負(fù)壓吸引技術(shù)在中心靜脈置管口持續(xù)滲液患者導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用

魯海飛，徐玨華，封秀琴，毛 越

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

負(fù)壓吸引技術(shù)在中心靜脈置管口持續(xù)滲液患者導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用

魯海飛，徐玨華，封秀琴，毛 越

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

目的 觀察負(fù)壓吸引技術(shù)在中心靜脈置管口持續(xù)滲液患者導(dǎo)管維護(hù)中的效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將48例中心靜脈置管口持續(xù)滲液患者分為觀察組（24例）和對(duì)照組（24例），觀察組采用負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，對(duì)照組采用常規(guī)透明薄膜進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，比較兩組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導(dǎo)管局部感染發(fā)生率、導(dǎo)管意外脫出率及日均導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)、時(shí)間及成本。結(jié)果 觀察組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導(dǎo)管局部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組導(dǎo)管意外脫出率為0、對(duì)照組為16.7%；觀察組日均導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)、維護(hù)時(shí)間、成本少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用負(fù)壓吸引技術(shù)對(duì)中心靜脈置管口持續(xù)滲液患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)較普通導(dǎo)管維護(hù)效果好。

中心靜脈置管；滲液；負(fù)壓吸引技術(shù)；導(dǎo)管維護(hù)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈留置導(dǎo)管在臨床中廣泛應(yīng)用，已成為重病患者必不可少的診療手段，但同時(shí)也使患者增加了血流感染和并發(fā)其他系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，由此引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。中心靜脈導(dǎo)管置管操作、導(dǎo)管維護(hù)及使用的各個(gè)環(huán)節(jié)，若操作不當(dāng)，均會(huì)增加CRBSI的發(fā)生率[2]。在ICU深靜脈置管患者中，部分患者由于低蛋白或其他因素，周?chē)M織浮腫，組織液從置管口持續(xù)滲出，給導(dǎo)管的維護(hù)帶來(lái)了困難。封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新型引流技術(shù)，目前利用負(fù)壓技術(shù)治療復(fù)雜傷口的療效已經(jīng)得到肯定。VSD能促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，抑制細(xì)菌繁殖[3]。持續(xù)的負(fù)壓能將創(chuàng)面滲出物立即被吸走，從而有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[4]。2013年1月至2015年9月，本院外科重癥科對(duì)中心靜脈置管口持續(xù)滲液患者應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：使用ARROW雙腔抗感染導(dǎo)管行中心靜脈導(dǎo)管留置、發(fā)生置管口處持續(xù)有滲出，滲出量≥4 ml/d的患者；一次穿刺成功；留置前外周血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無(wú)發(fā)熱癥狀。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者48例，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組和對(duì)照組。觀察組24例，男14例，女10例；年齡33～72歲，平均51.54歲；膽管癌9例，肝癌5例，重癥胰腺炎5例，腸漏腹腔感染4例，多發(fā)傷1例；置管部位：鎖骨下靜脈10例，頸內(nèi)靜脈11例，股靜脈3例；導(dǎo)管留置時(shí)間4～13 d，平均6.5 d；滲液量4.3～7.5 ml/d，平均5.4 ml/d。對(duì)照組24例，男16例，女8例，年齡35～69歲，平均52.37歲；膽管癌6例，肝癌7例，重癥胰腺炎4例，腸漏腹腔感染5例，MODS 2例；置管部位：鎖骨下靜脈10例，頸內(nèi)靜脈12例，股靜脈2例；導(dǎo)管留置時(shí)間3～11 d，平均5.9 d；滲液量4.1～7.3 ml/d，平均5.1 ml/d。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 導(dǎo)管維護(hù)方法 兩組均采用同樣的方法進(jìn)行穿刺處皮膚的消毒：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套，遵循無(wú)菌操作技術(shù)；用2%氯己定按順-逆-順時(shí)針?lè)较蛳?次，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外做圓周狀消毒，范圍＞10 cm，特別是導(dǎo)管固定翼下方皮膚，消毒時(shí)稍提起導(dǎo)管，以便清除存積血漬、汗?jié)n、滲液，操作時(shí)防止導(dǎo)管的脫出[5]。皮膚消毒完畢，對(duì)照組置管口蓋一2.5 cm×2.5 cm大小4層無(wú)菌紗布，再用10 cm×12 cm的3M薄膜覆蓋固定導(dǎo)管，導(dǎo)管尾端用長(zhǎng)約4 cm的3M粘著性棉布伸縮包帶固定，避免導(dǎo)管脫出；觀察組置管口處，導(dǎo)管的下方置一2.5 cm×2.5 cm的4層無(wú)菌紗布?jí)K，用配備集痰收集器的一次性使用吸痰管作為引流管，吸痰管頭端用四層紗布包裹后放置在置管口，再用10 cm×12 cm的3M薄膜覆蓋封閉固定導(dǎo)管，吸痰管尾端管連接中心負(fù)壓吸引裝置，維持負(fù)壓在0.02～0.04 kPa[6]，滲液收集在透明的集痰收集器內(nèi)，以便觀察量和性狀，距薄膜約5 cm處再用長(zhǎng)約4 cm的3M粘著性棉布伸縮包帶固定引流管，防止?fàn)坷摮?。兩組均根據(jù)輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[7]中敷料的更換標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)特殊情況48 h更換1次。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 CRBSI發(fā)生率 按CRBSI判定標(biāo)準(zhǔn)[8]確定患者是否發(fā)生CRBSI，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

1.3.2 中心靜脈導(dǎo)管局部感染率 以出口部位感染[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)確定有無(wú)局部感染。局部感染發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/本組例數(shù)×100%。

1.3.3 導(dǎo)管脫出發(fā)生率 導(dǎo)管脫出以導(dǎo)管意外拉脫喪失功能為準(zhǔn)[10]。導(dǎo)管脫出發(fā)生率=觀察對(duì)象導(dǎo)管脫出例數(shù)/觀察對(duì)象導(dǎo)管總例數(shù)×100%。

1.3.4 導(dǎo)管維護(hù)頻次和耗時(shí)及成本 置管期間每日記錄每例患者24 h內(nèi)需導(dǎo)管維護(hù)的次數(shù)、每次導(dǎo)管維護(hù)的時(shí)間及每次耗材成本，兩組分別計(jì)算24 h平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CRBSI和導(dǎo)管局部感染及導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CRBSI和導(dǎo)管局部感染及導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組患者日均導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)和時(shí)間及成本比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者日均導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)和時(shí)間及成本比較

3 討 論

3.1 應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)降低CRBSI及導(dǎo)管局部感染發(fā)生率 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)上我國(guó)專(zhuān)家們首次提出并倡導(dǎo)“CRBSI零容忍”的理念[11]。中心靜脈置管（CVC）患者置管口持續(xù)滲液，頻繁導(dǎo)管維護(hù)，增加了感染的機(jī)會(huì)，使得CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管局部感染率上升。對(duì)置管口持續(xù)滲液的患者在導(dǎo)管維護(hù)中應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)，持續(xù)封閉負(fù)壓吸引使被引流區(qū)形成零聚積，及時(shí)排出滲液[12]，減少了滲液對(duì)置管口造成的感染。另外，持續(xù)負(fù)壓吸引導(dǎo)管維護(hù)敷料干燥，無(wú)特殊情況不需要頻繁進(jìn)行更換，減少了因頻繁導(dǎo)管維護(hù)造成感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組CRBSI發(fā)生率及導(dǎo)管局部感染發(fā)生率均比對(duì)照組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 降低導(dǎo)管意外脫出的風(fēng)險(xiǎn) 導(dǎo)管口持續(xù)滲液患者，因敷料潮濕，易造成導(dǎo)管固定不良，在翻身、扣背等護(hù)理操作時(shí)，增加了導(dǎo)管意外脫出的風(fēng)險(xiǎn)，頻繁更換薄膜也容易造成導(dǎo)管意外脫出。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管意外脫出4例（16.7%），觀察組無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管意外脫出，說(shuō)明運(yùn)用負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管口持續(xù)滲液患者的導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)管薄膜粘貼完好，減少了導(dǎo)管意外脫出的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 減少護(hù)士深靜脈導(dǎo)管維護(hù)的耗時(shí) ICU患者病情危重，護(hù)士既是患者治療執(zhí)行者，又是日常醫(yī)療活動(dòng)管理者，還是患者生活的照顧者和患者家屬的關(guān)心者。額外頻繁的導(dǎo)管維護(hù)，增加了護(hù)士的工作量，采用負(fù)壓吸引技術(shù)后，置管口持續(xù)滲液能及時(shí)排出，導(dǎo)管口敷料干燥，避免了因敷料潮濕而增加的導(dǎo)管維護(hù)，降低了護(hù)士的工作量。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間（28.13±3.28）min/d，觀察組維護(hù)時(shí)間（5.09± 1.46）min/d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 降低患者醫(yī)療費(fèi)用 有研究[13]顯示，在控制其他因素的條件下，住院費(fèi)用隨患者發(fā)生醫(yī)院感染而增加，且血流感染患者費(fèi)用中位數(shù)增加最多。置管口持續(xù)滲液患者因滲液刺激，增加了導(dǎo)管的易感因素，使感染發(fā)生率較一般患者高，通過(guò)導(dǎo)管維護(hù)方法的改進(jìn)，減少其易感因素，降低感染發(fā)生率，從而降低患者治療費(fèi)用。對(duì)照組導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用（125.10±28.80）元/d，觀察組（22.50±8.20）元/d，兩組導(dǎo)管維護(hù)成本比較，觀察組費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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R472

A

1671-9875（2017）03-0269-03

魯海飛（1982-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-11-20

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.022