CT運(yùn)動(dòng)偽影在肋骨骨折中的辨別及對(duì)策

王超+曹俊濤+胡銘+屠建春

摘要：目的 探討CT運(yùn)動(dòng)偽影（尤以呼吸性運(yùn)動(dòng)偽影為主）對(duì)肋骨骨折診斷的影響及對(duì)策。方法 主要采用骨算法后處理，包括多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、橫斷面成像；采用軟組織算法后處理：容積再現(xiàn)（VR）。比較上述幾種后處理方法在CT運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)于肋骨骨折診斷的影響，并加以辨別。結(jié)果 對(duì)于存在運(yùn)動(dòng)偽影肋骨骨折病例，CPR對(duì)診斷貢獻(xiàn)最大，MPR次之，VR對(duì)臨床醫(yī)師了解骨折空間關(guān)系有較大幫助。結(jié)論 對(duì)有外傷史且存在CT運(yùn)動(dòng)偽影可優(yōu)先采用MPR，可疑骨折處行CPR，VR在錯(cuò)位骨折空間解剖關(guān)系中對(duì)臨床更具指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：肋骨呼吸運(yùn)動(dòng)；多平面重組（MPR）；曲面重組（CPR）；容積再現(xiàn)（VR）；骨算法橫斷面成像

臨床上胸部外傷導(dǎo)致的肋骨骨折非常多見(jiàn)，而一般在平片中由于肋骨生理性特點(diǎn)及周圍組織的影響易造成漏診。而在實(shí)踐中多數(shù)輕中度外傷患者在檢查時(shí)，由于傷痛或是精神緊張因素，即使有清醒的意識(shí)但在檢查時(shí)并不能很好的配合，出現(xiàn)各種因素所致運(yùn)動(dòng)偽影；昏迷外傷患者檢查時(shí)上述情況更為突出，對(duì)診斷結(jié)果造成影響。

實(shí)踐中胸部外傷極易導(dǎo)致肋骨骨折，因肋骨的生理性特點(diǎn)、膈肌、腹部臟器、縱膈及心影的干擾，在DR上不易發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，易造成漏診，還需其他檢查來(lái)輔助，如透視等[1]。而CT具有無(wú)創(chuàng)、快速、圖像分辨率高特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床檢查。VR能直觀表達(dá)肋骨數(shù)量、形態(tài)及骨折數(shù)量，但細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)的平滑處理導(dǎo)致其漏診率相對(duì)較高。VR是表面重建方法的一種，對(duì)肋骨內(nèi)部一側(cè)肋骨骨折的顯示存在弊端。CPR重建對(duì)于隱匿性骨折的肋骨則有骨皮質(zhì)不連續(xù)現(xiàn)象出現(xiàn)[2]，故而單獨(dú)從VR圖上去診斷肋骨骨折存在弊端。通過(guò)的MPR可顯示胸部的肋骨及肋軟骨[3]，而通過(guò)CPR、MPR及骨算法不僅可以減少VR圖旋轉(zhuǎn)掩蓋微小骨折導(dǎo)致容積數(shù)據(jù)量的丟失，還可以更好診斷肋骨骨折數(shù)量而且可以鑒別骨折及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，提高臨床的診斷準(zhǔn)確率，減少患者痛苦和重復(fù)檢查次數(shù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收錄我院2016年3月～7月胸部外傷及或存在運(yùn)動(dòng)偽影患者48例，男35例，女13例，年齡20～70歲，平均年齡52.3歲，均行胸部平掃+重建得VR圖，對(duì)疑似肋骨呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的肋骨或隱匿性骨折的肋骨進(jìn)行CPR、MPR及骨算法重建的橫斷面進(jìn)行比較鑒別。

1.2方法 采用西門子公司64排CT機(jī)，胸部掃描范圍第7頸椎下緣至肋膈角下緣，對(duì)疑似存在呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的肋骨進(jìn)行VR、CPR、MPR及利用骨算法進(jìn)行橫斷面成像，所得數(shù)據(jù)與其他肋骨骨折數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，另胸部肋骨重建掃描范圍包括第1～12對(duì)肋骨，管電壓120 kV，管電流為自動(dòng)毫安，層厚及層間距為0.6 mm，進(jìn)行VR圖重建。對(duì)存在偽影及隱匿性骨折肋骨進(jìn)行CPR、MPR及骨算法成像進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

在對(duì)懷疑有運(yùn)動(dòng)偽影的肋骨，發(fā)現(xiàn)在VR圖像上有平行于橫斷面的“骨折線”（見(jiàn)圖7），雙側(cè)呈對(duì)稱出現(xiàn)，且一次呼吸造成相鄰多根對(duì)稱肋骨呼吸偽影可在同一平面內(nèi)出現(xiàn)，由于受病人耐受限制，圖像可模糊不銳利，而肋骨骨折則表現(xiàn)為骨折線垂直或斜行于肋骨表面，骨折線明顯，銳利，有貫穿和分離現(xiàn)象，可成角、嵌插（見(jiàn)圖8）。骨折在MPR圖上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，可有錯(cuò)位但不明顯，無(wú)明顯的“嵌插征”[4]。而肋骨呼吸偽影在MPR上表現(xiàn)為上下肋骨相互“錯(cuò)嵌”，且皮膚組織褶皺（見(jiàn)圖6），不連續(xù)，因患者呼吸深度深而快可有跳層現(xiàn)象（見(jiàn)圖9）。偽影在CPR圖像上則表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)“斷端”，骨皮質(zhì)“欠光整”現(xiàn)象，在同一層面，同一肋骨上可連續(xù)出現(xiàn)多個(gè)斷端，相互“嵌插”，肋骨內(nèi)側(cè)一面出現(xiàn)骨組織，且斷端骨皮質(zhì)逐漸變薄，無(wú)法辨別是否為肋骨骨折（見(jiàn)圖2、圖5）。而利用骨算法重建出的肋骨橫斷面圖像則表現(xiàn)橫斷面上表現(xiàn)為肋骨上下運(yùn)動(dòng)幅度大，圖像模糊，有雙緣現(xiàn)象，肋骨之間重疊插嵌，若肋骨骨折則在兩者上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨折線明顯，有貫穿成角現(xiàn)象，圖像清晰，對(duì)于懷疑的微細(xì)骨折也可通過(guò)上述方法進(jìn)行診斷。

呼吸運(yùn)動(dòng)偽影在MPR、CPR及骨算法的橫斷面上課共同表現(xiàn)為骨皮質(zhì)有雙緣現(xiàn)象，圖像模糊，不銳利，組織嵌插現(xiàn)象，斷端骨皮質(zhì)逐漸變薄等（見(jiàn)圖1～4）。VR圖上呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的“骨折線”細(xì)小。在肋骨骨折的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影中3～10肋發(fā)生運(yùn)動(dòng)偽影比較多見(jiàn)，由于人體呼吸運(yùn)動(dòng)，胸廓下半部運(yùn)動(dòng)幅度大，其呼吸運(yùn)動(dòng)偽影發(fā)生的概率更大。48例運(yùn)動(dòng)偽影病例中，三種重建方式陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)例數(shù)分別為：VR 29例（60.4%），MPR 43例（89.6%），CPR 48例（100%），估算法橫斷位影像陽(yáng)性39例（81.3%），可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)偽影病例中CPR敏感性明顯高于其他幾種方式，但由于肋骨特殊生理特點(diǎn)，現(xiàn)實(shí)中不可能在每根肋骨實(shí)現(xiàn)。

3 討論

通過(guò)本組病例我們注意到，雖然每根肋骨個(gè)性化的CPR難以實(shí)現(xiàn)，但運(yùn)動(dòng)偽影病例中常規(guī)MPR+興趣區(qū)CPR的應(yīng)用不失為一種較為可行的方法。在實(shí)踐中患者因無(wú)意識(shí)或精神高度緊張導(dǎo)致呼吸不受控制或因呼吸加速而形成的肋骨呼吸偽影在臨床上比較多見(jiàn)，雖在CT中可以運(yùn)用多種后處理手段進(jìn)行辨析，可還是有存在遺漏的可能。DR雙能量對(duì)肋骨骨折進(jìn)行能量減影而獲得肋骨影像[5]，可以提高肋骨骨折診斷的正確率，有徐光明等對(duì)58例患者153處肋骨骨折統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，DR平片對(duì)骨組織成像對(duì)各段肋骨骨折的顯示率為100%，常規(guī)X線胸片對(duì)肋骨后段、腋段和前端的骨折顯示率分別為97.6%、86.7%和93.1%，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院楊凱等對(duì)126例病人觀察發(fā)現(xiàn)普通胸片對(duì)肋骨骨折的首診檢出率為94%，單根、多根及多根多發(fā)肋骨骨折檢出率分別為91.7%、92.4%和80.8%。DR雙能量減影對(duì)肋骨骨折的首診檢出率為98%，單根、多根及多根多發(fā)肋骨骨折檢出率分別為100%、98.9%和96.1%，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，但還是受肋骨的生理特點(diǎn)存在弊端及呼吸運(yùn)動(dòng)，造成漏診。而若將DR雙能量成像的想法用于雙源CT的肋骨骨折時(shí)，可否利用雙源的高時(shí)間分辨率、空間分辨率和密度分辨率的優(yōu)點(diǎn)及現(xiàn)在CT強(qiáng)大的后處理技術(shù)[7，8]，進(jìn)行一次掃描即可獲得完整的肋骨影像，而減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影或者說(shuō)是不存在呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。還有實(shí)踐中對(duì)于精神高度緊張配合不佳的患者囑咐屏氣的重要性，必要時(shí)可以用腹帶對(duì)呼吸進(jìn)行制動(dòng)，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的發(fā)生，提高肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確性。

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編輯/楊倩