腰硬聯(lián)合麻醉在無痛分娩中的研究進(jìn)展

劉海軍

[摘要] 分娩疼痛是女人一生最劇烈疼痛的一種，導(dǎo)致絕大部分孕婦十分懼怕自然分娩，同時(shí)，對(duì)分娩疼痛也十分恐懼，進(jìn)而要求無痛分娩或剖宮產(chǎn)，伴隨圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，以及人們生活水平的不斷提升，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員為了將剖宮產(chǎn)率有效降低，緩解或消除分娩疼痛進(jìn)行了多數(shù)研究，腰硬聯(lián)合麻醉法能夠使分娩疼痛有效減輕。該探究對(duì)要硬聯(lián)合麻醉在無痛分娩中的研究進(jìn)展情況進(jìn)行分析，以此為腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的具體應(yīng)用提供有利條件。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合麻醉；無痛分娩；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（b）-0193-03

[Abstract] The delivery pain is one of the most severe pains for women， causing most delivery women to be fear of the natural delivery， at the same time， they are very afraid of delivery pains， thus they require the painless delivery or cesarean delivery， and with the ever-increasing development of perinatal medicine and ever-increasing living standards of people， the medical staff in the department of obstetrics conduct most researches in order to effectively reduce the cesarean section rate， relieve or eliminate the delivery pains， and the combined spinal epidural anesthesia can effectively relieve the delivery pains， and the paper analyzes the research progress of combined spinal and epidural analgesia in the painless delivery thus providing the adverse conditions for the specific application of combined spinal and epidural analgesia in the painless delivery.

[Key words] Combined spinal and epidural analgesia； Painless delivery； Progress research

分娩安全與無痛成為醫(yī)患共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題。分娩過程中的產(chǎn)痛一定情況下會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程延長與胎兒宮內(nèi)窘迫情況的出現(xiàn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率越來越高[1-2]。臨床上一般采用分娩鎮(zhèn)痛的方法主要有腰硬膜外麻醉以及吸入麻醉藥等方式，其中，腰硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果最佳[3-4]?，F(xiàn)對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉在臨床無痛分娩的研究進(jìn)展情況進(jìn)行如下綜述。

1 現(xiàn)狀

我國分娩鎮(zhèn)痛率<1%，剖宮產(chǎn)率卻越來越高，超過50%。目前我國可以享受到分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的患者極少，持續(xù)增長的剖宮產(chǎn)率，已經(jīng)成為我國新的公共衛(wèi)生問題[4]。腰硬聯(lián)合麻醉最早由日內(nèi)瓦在第17屆歐洲區(qū)與麻醉協(xié)會(huì)（1998年）提出，其可使單位時(shí)間內(nèi)最少藥量與最低藥物濃度的目標(biāo)充分實(shí)現(xiàn)。現(xiàn)階段，腰硬聯(lián)合麻醉法在無痛分娩中廣泛應(yīng)用。在知網(wǎng)檢索庫中搜索“腰硬聯(lián)合麻醉”或者“無痛分娩”兩個(gè)關(guān)鍵詞，顯示采用此方法在分娩鎮(zhèn)痛的研究較少[5]。

2 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于無痛分娩

2.1 適宜的應(yīng)用時(shí)間

有研究[6]對(duì)宮口擴(kuò)張至20 mm的98例臨產(chǎn)初產(chǎn)婦進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組沒有采用任何鎮(zhèn)痛方法，結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛有效率達(dá)到100%，第一產(chǎn)程顯著縮短，剖宮產(chǎn)率明顯比對(duì)照組低，新生兒Apgar評(píng)分的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究[7]認(rèn)為在宮口擴(kuò)張至30 mm也就是活躍期時(shí)，對(duì)258例臨產(chǎn)初產(chǎn)婦進(jìn)行要硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組沒有進(jìn)行鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛有效率為91%，和對(duì)照組相比，其活躍期顯著縮短，產(chǎn)后出血與新生兒窒息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)母嬰沒有不良的影響。還有研究[8]在宮口開至30～40 mm對(duì)148例臨產(chǎn)初產(chǎn)婦進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛有效率97%，第一產(chǎn)程顯著縮短，第二產(chǎn)程、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等方面的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)率與難產(chǎn)率明顯降低。研究顯示無痛分娩開始的適宜時(shí)間為進(jìn)到活躍期（也就是宮口開至20～40 mm）時(shí)最佳，由于分娩早期實(shí)施脊髓麻醉或者硬膜外麻醉，能夠使宮縮頻率有效降低，使宮縮強(qiáng)度有效降低，如果產(chǎn)程活躍，椎管內(nèi)麻醉對(duì)子宮就沒有了效果。倘若過早應(yīng)用，對(duì)宮縮有抑制作用的不足，應(yīng)用過晚，對(duì)無痛分娩就沒有了意義。

2.2 停藥時(shí)間

有研究[9]認(rèn)為在宮口開至80mm時(shí)將鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉，停止注藥，能夠防止鎮(zhèn)痛藥對(duì)腹肌與提肌的抑制作用，使第二產(chǎn)程明顯縮短，使自然分娩率顯著提高，此結(jié)論與其他研究結(jié)果一致。

2.3 局麻藥的最佳濃度

現(xiàn)階段，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉一般采用的主要有羅哌卡因與芬太尼。羅哌卡因?qū)儆陂L效的酰胺類局麻藥的一種，藥理學(xué)特點(diǎn)為心臟毒性相對(duì)較低，感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離越來越顯著，對(duì)子宮收縮與主動(dòng)性腹肌運(yùn)動(dòng)沒有影響，對(duì)子宮胎盤的血流沒有顯著影響[10]。和阿片類藥物芬太尼聯(lián)合使用，二者協(xié)同，可使麻醉藥用量明顯減少，鎮(zhèn)痛效果更顯著。有研究[11]對(duì)不同濃度的羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用，分別對(duì)比了采用0.125%羅哌卡因聯(lián)合20 ug芬太尼，采用0.125%羅哌卡因聯(lián)合1 mg嗎啡，采用0.125%羅哌卡因，以及不實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯之間的鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果顯示：采用0.125%羅哌卡因與20 ug芬太尼聯(lián)合使用較合理，對(duì)呼吸中樞與平滑肌的抑制作用較小，對(duì)心肌收縮力沒有抑制作用，不會(huì)導(dǎo)致組織胺的釋放，可以對(duì)產(chǎn)程中可能出現(xiàn)的寒顫進(jìn)行有效抑制，還可以使局麻藥的用量明顯減少，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的組織作用明顯減輕，實(shí)現(xiàn)可行走的鎮(zhèn)痛效果，芬太尼對(duì)胎兒沒有不利影響，還能夠使舒適度顯著提高，對(duì)宮縮與產(chǎn)力明顯影響，可使難產(chǎn)率有效降低。

3 腰硬聯(lián)合麻醉在無痛分娩中應(yīng)用對(duì)母嬰的影響

3.1 對(duì)母體的影響

3.1.1 鎮(zhèn)痛效果 根據(jù)賴思鴻等對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉在國內(nèi)無痛分娩的研究進(jìn)展可知，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩的鎮(zhèn)痛有效率達(dá)到90%～100%，能夠使分娩疼痛有效減輕，使初產(chǎn)婦的心理狀態(tài)更穩(wěn)定，緊張、焦慮等心理因素，可使產(chǎn)婦腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇以及內(nèi)啡肽等顯著增高，引發(fā)害怕與緊張等疼痛綜合征的出現(xiàn)，進(jìn)而引發(fā)心率過快、血壓明顯提高、氧耗量提高等癥狀出現(xiàn)[12-13]。

3.1.2 產(chǎn)程進(jìn)展 現(xiàn)階段實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉能夠使產(chǎn)程明顯縮短，主要觀點(diǎn)包括如下兩個(gè)方面：①進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉能夠使第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，對(duì)第三產(chǎn)程沒有顯著影響；②進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉可使第一產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，對(duì)第二產(chǎn)程沒有影響。出現(xiàn)以上兩種觀點(diǎn)的因素，可能和實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的時(shí)間、局麻藥的種類以及濃度等具有相關(guān)性[14-15]。

3.1.3 分娩方式 伴隨產(chǎn)婦要求進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩數(shù)量的增加，腰硬聯(lián)合麻醉是不是會(huì)使陰道助產(chǎn)與剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)增加，長期以來均是研究的核心。有研究認(rèn)為實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩的自然分娩率顯著提高，剖宮產(chǎn)率明顯下降，陰道助產(chǎn)率、分娩結(jié)局與護(hù)理干預(yù)的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。還有研究認(rèn)為進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩可降低剖宮產(chǎn)率與陰道助產(chǎn)率，此觀點(diǎn)與其他研究結(jié)果一致[16-17]。

3.1.4 產(chǎn)后出血 現(xiàn)階段，全部研究報(bào)道的結(jié)果均類似，也就是實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩和沒有實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩產(chǎn)后出血率的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。

3.1.5 尿潴留 因?yàn)閷?shí)施腰硬聯(lián)合麻醉無痛分娩，對(duì)子宮下段、盆底陰道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與宮頸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，使輸尿管平滑肌的張力顯著提高，使膀胱括約肌處在收縮的狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)尿潴留。所以，產(chǎn)后應(yīng)該對(duì)尿潴留問題充分關(guān)注[19-20]。

3.2 對(duì)胎兒與新生兒的影響

羅哌卡因的濃度較高，能夠具有外科麻醉作用，較低較低有感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性較低，不會(huì)影響子宮胎盤的血流情況，新生兒對(duì)羅哌卡因的耐受性較好，對(duì)新生兒不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，安全性良好。同時(shí)，現(xiàn)階段的研究結(jié)果都沒有對(duì)胎兒與新生兒存在不良影響的相關(guān)報(bào)道[21-22]。

4 總結(jié)

綜上所述，在宮口開至20～40 mm時(shí)，產(chǎn)婦對(duì)疼痛的忍耐性達(dá)到極限，此時(shí)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉可實(shí)現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間較短，安全性較高，可使分娩疼痛明顯減輕，使剖宮產(chǎn)率有效降低，使產(chǎn)程進(jìn)一步縮短，鎮(zhèn)痛效果顯著。同時(shí)，現(xiàn)階段還沒有對(duì)母嬰存在嚴(yán)重不良影響的相關(guān)報(bào)道，是一種鎮(zhèn)痛效果顯著的分娩鎮(zhèn)痛手段，但有關(guān)實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)分娩、產(chǎn)后母嬰的影響問題還需要進(jìn)一步探究，還需要對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留問題充分注意與有效處理，分娩屬于高度個(gè)體化的行為，需要對(duì)相關(guān)特殊情況加以進(jìn)一步研究，以此促使無痛分娩質(zhì)量的顯著提高。

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（收稿日期：2016-11-15）