營養(yǎng)不良-炎癥綜合征對(duì)維持性血液透析患者心血管鈣化的影響

常美香，劉利萍，翁 敏

營養(yǎng)不良-炎癥綜合征對(duì)維持性血液透析患者心血管鈣化的影響

常美香1，劉利萍2，翁 敏3

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科，2.心臟彩超室，3.臨床營養(yǎng)科，云南 昆明650000）

目的 探討維持性血液透析（MHD）患者營養(yǎng)不良-炎癥綜合征與心血管鈣化之間的關(guān)系。方法 選取MHD≥3個(gè)月的非住院患者60例，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部側(cè)位平片檢測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化（AAC）情況，心臟超聲檢測(cè)心臟瓣膜鈣化情況，通過營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS評(píng)分）對(duì)患者的營養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，把其分為輕度（MIS≤4）、中度（5≤MIS≤8）及重度組（MIS≥9）。結(jié)果 營養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)發(fā)生率為100%，其中輕度19例（31.7%）、中度27例（45%）、重度14例（23.3%）。心血管鈣化發(fā)生率為68.3%，AAC發(fā)生率為48.3%，瓣膜鈣化發(fā)生率為51.7%。年齡、血Ca及MIS評(píng)分在有、無心血管鈣化兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著MIS評(píng)分的增高，心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率也增加。Logistic回歸分析顯示，MIS評(píng)分是心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 維持性血液透析患者普遍存在營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS），MICS越嚴(yán)重其心臟瓣膜越容易發(fā)生鈣化，而且MICS是心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素。

維持性血液透析；營養(yǎng)不良-炎癥綜合征；腹主動(dòng)脈鈣化；瓣膜鈣化

營養(yǎng)不良是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常見、最難被糾正的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)歐美MHD患者中大約有39%～41%存在不同程度的營養(yǎng)不良。持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)也是MHD患者隱匿性存在的一種病理狀態(tài)，是引起和加劇營養(yǎng)不良的重要原因，營養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)可互為因果，形成惡性循環(huán)而加重MHD患者心腦血管等重要臟器損害，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存率。因此，KALANTAR-ZADEH[1]將營養(yǎng)不良和持續(xù)性微炎癥狀態(tài)并存者稱之為營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（malnutrition inflammation complex syndrome，MICS），之后又提出量化評(píng)估MICS的評(píng)分系統(tǒng)-營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分系統(tǒng)（malnutrition inflammation scre，MIS），該法被普遍用于MHD患者[2]。

心血管疾?。╟ardio vascular disease，CVD）占終末期腎病患者所有死亡原因的50%[3]，心血管鈣化是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者CVD的主要原因之一，可預(yù)測(cè)MHD患者CVD、全因死亡率及長期預(yù)后[4-5]，目前常規(guī)引起心血管鈣化的危險(xiǎn)因素還不能完全解釋MHD患者的心血管鈣化，該類患者所特有的MICS等非傳統(tǒng)因素可能參與心血管鈣化的形成。心血管鈣化主要分為2大類，心臟鈣化及血管鈣化。2009年KDIGO指出：對(duì)于CKDⅢ～Ⅴ期患者，建議使用腹部側(cè)位X線片檢測(cè)是否存在腹主動(dòng)脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC），使用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)是否存在心臟瓣膜鈣化[6]，對(duì)終末期腎病患者血管鈣化情況進(jìn)行篩查并及時(shí)干預(yù)治療可能有助于患者預(yù)后的改善。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 研究對(duì)象的納入 選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及云南省腎臟病醫(yī)院維持血液透析≥3個(gè)月的60例患者為研究對(duì)象。年齡≥18歲，排除甲狀旁腺切除術(shù)后、嚴(yán)重心力衰竭、惡性腫瘤、上消化道出血以及合并嚴(yán)重感染者。

1.1.2 研究對(duì)象的血液透析治療方法 所有患者均采用一次性透析器，聚砜膜材料，膜面積1.2～1.5 m2，透析用水為反滲水，透析液鈣濃度為1.5mmol/L，血流量150～200 ml/min，透析液流量為500 ml/min。采用普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路采用中心靜脈置管或自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 完善所有入組患者的一般情況如年齡、性別、透析齡、原發(fā)病。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 透析日空腹抽血檢查血常規(guī)、血生化、全段甲狀旁腺激素（i-PTH）、1,25（OH）2D3、超敏C反應(yīng)蛋白（HsCRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）。透析次日至下次透析前行腹部側(cè)位平片及心臟彩超檢查。

1.2.3 MIS評(píng)分 MIS評(píng)分由患者的病史、體格檢查、體重指數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)4大項(xiàng)10個(gè)指標(biāo)組成（具體指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1），10個(gè)指標(biāo)中又分為0分（正常）到3分（嚴(yán)重異常）4個(gè)等級(jí)，積分共30分，按KALANTAR-ZADEH推薦的方法分為輕度（1≤MIS≤4）、中度（5≤MIS≤8）、重度（MIS≥9），MIS評(píng)分越高表示MICS越嚴(yán)重。在透析結(jié)束后著單衣，去鞋，稱體重，測(cè)身高，計(jì)算BMI，同時(shí)進(jìn)行皮下脂肪及肌肉的檢測(cè)。

1.2.4 心臟彩超 在主動(dòng)脈瓣、二尖瓣尖部或二尖瓣環(huán)發(fā)現(xiàn)＞1 mm的強(qiáng)回聲，定義為心臟瓣膜鈣化。

1.2.5 腹部側(cè)位X平片 由放射科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行腹部側(cè)位X平片拍攝，包括第11和第12胸椎、第1～5腰椎、第1和第2骶椎。由本院固定的放射科醫(yī)師盲法閱片，在患者第1～4節(jié)腰椎對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈壁上發(fā)現(xiàn)鈣化即定義為腹主動(dòng)脈鈣化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間數(shù)值的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)；兩獨(dú)立樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)；二分類結(jié)果與某些影響因素之間的關(guān)系用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共入組患者60例，平均年齡為（46.57±14.61）歲。其中，男性25例（41.7%），女性35例（58.3%）。原發(fā)病為慢性腎炎43例（71.7%），糖尿病腎病、高血壓腎病各5例（8.3%），狼瘡性腎炎2例（3.3%），紫癜性腎炎1例（1.6%），不明原因4例（6.6%）。

2.2 MICS分布情況及有無心血管鈣化兩組間臨床資料的比較

存在營養(yǎng)不良炎癥綜合征患者為100%，輕度組19例（31.7%），中度組27例（45%），重度組14例（23.3%）。根據(jù)腹主動(dòng)脈和/或瓣膜有無鈣化將患者分為有、無心血管鈣化兩組，兩組的臨床資料見表2，結(jié)果顯示，兩組患者年齡、血鈣、MIS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002，0.008和0.037），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 綜合營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分系統(tǒng)

表2 MHD患者有無心血管鈣化的一般資料比較

2.3 心血管鈣化總的分布情況

影像學(xué)可見心血管鈣化發(fā)生率為68.3%，29例（48.3%）存在AAC，31例（51.7%）存在心臟瓣膜鈣化，既存在AAC又存在心臟瓣膜鈣化的患者19例（31.67%）。發(fā)生瓣膜鈣化的患者中主動(dòng)脈瓣鈣化27例（45%），二尖瓣鈣化11例（18.3%），主動(dòng)脈瓣及二尖瓣均鈣化7例（11.7%）。

2.4 不同MIS組間心血管鈣化情況

輕度、中度及重度MICS 3組間鈣化發(fā)生率的比較，結(jié)果顯示，隨著MICS程度的增加心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.702，P=0.021）；隨著MICS程度的增加，心血管鈣化及AAC的發(fā)生率也有增加趨勢(shì)，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.254，P=0.197；χ2=0.731，P=0.694）。見附圖和表3。

附圖 MIS 3組中各組存在心血管鈣化、AAC、瓣膜鈣化患者所占比例情況

2.5 心血管鈣化的危險(xiǎn)因素分析

以有無心血管鈣化、AAC、心臟瓣膜鈣化分別作為因變量，將有意義的因素MIS評(píng)分、年齡和血鈣作為自變量，Logistic回歸分析顯示，MIS評(píng)分是心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素（OR∧=1.298，95%CI：1.002，1.682），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。見表4。

表3 不同MIS組間鈣化發(fā)生率的比較

表4 發(fā)生鈣化的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

MICS與MHD患者的住院率、死亡率等許多不良預(yù)后密切相關(guān)[7]，本研究采用目前國內(nèi)外公認(rèn)的MIS評(píng)分來評(píng)估MHD患者的MICS。本研究結(jié)果顯示，所有MHD患者均存在MICS，其中輕度組19例，中度組27例，重度組14例，這與KALANTARZADEH的研究結(jié)果類似。

文獻(xiàn)中維持性血液透析患者不同部位鈣化的發(fā)生率各不同，腹主動(dòng)脈鈣化為58.0%～79.8%[8-9]，心臟瓣膜鈣化為34.2%～59.0%[10-11]。本研究表明，腹主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生率為48.3%，心臟瓣膜鈣化發(fā)生率為51.7%，然而MICS與心血管鈣化之間的關(guān)系目前國內(nèi)并未見相關(guān)報(bào)道，為此本文做了相關(guān)研究。

本研究顯示，有、無心血管鈣化兩組患者的年齡、血鈣、MIS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)MHD患者心血管鈣化與年齡密切相關(guān)，這是因?yàn)殡S著年齡的增加，血管在不斷的收縮活動(dòng)和不斷血流沖擊的刺激下，血管壁內(nèi)膜出現(xiàn)鈣化，本研究的結(jié)果支持該結(jié)論。研究表明，有心血管鈣化組的患者其血鈣水平高于無鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于心血管長期暴露于高濃度的鈣離子環(huán)境中，可以增加堿性磷酸酶的表達(dá)，下調(diào)基質(zhì)G1a蛋白（MGP），降低對(duì)鈣化的抑制作用，從而促進(jìn)血管鈣化的發(fā)生[12]。所以K/DOK1指南建議MHD患者血鈣＞2.55 mmol/L時(shí)應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D。而備受關(guān)注的血磷在有、無心血管鈣化兩組患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是研究對(duì)象的血磷值均已達(dá)標(biāo)（血磷＜1.78 mmol/L），導(dǎo)致血磷對(duì)鈣化的影響作用可能被削弱。

本研究中隨著MICS程度的增加心血管鈣化及AAC的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量及研究中患者血磷水平正常有關(guān)，但是隨著MICS程度的增加心臟瓣膜鈣化的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，而且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以本文進(jìn)一步以是否發(fā)生心血管鈣化、AAC、心臟瓣膜鈣化分別作為因變量，將有意義的因素MIS評(píng)分、年齡和血鈣作為自變量，Logistic回歸分析顯示MIS評(píng)分是心臟瓣膜鈣化的危險(xiǎn)因素，目前已經(jīng)有研究就營養(yǎng)不良和炎癥2個(gè)方面來說明二者均能促進(jìn)心臟瓣膜鈣化[13-14]，分析其原因可能是炎性細(xì)胞因子可以增加堿性磷酸酶的表達(dá)來促進(jìn)鈣化，也可能是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化可以促進(jìn)瓣膜鈣化，而炎癥本身就是動(dòng)脈粥樣硬化的前體。正因?yàn)镸IS評(píng)分是MHD患者心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以糾正MHD患者的營養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)就可以有助于心血管鈣化的防治，從而減少心血管事件的發(fā)生。

本研究中MICS在有、無心血管鈣化兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且是心臟瓣膜鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳孜瑾[13]及劉子罡[14]的研究也分別表明營養(yǎng)不良和炎癥可以促進(jìn)心臟瓣膜鈣化，本研究同時(shí)證明評(píng)價(jià)營養(yǎng)不良及炎癥狀態(tài)的綜合指標(biāo)即MIS評(píng)分與心臟瓣膜鈣化的發(fā)生密切相關(guān)，分析其原因可能是MICS與氧化應(yīng)激水平及鈣磷代謝紊亂有關(guān)，從而造成轉(zhuǎn)移性鈣化，瓣膜也發(fā)生鈣化。為此，建議對(duì)MHD患者進(jìn)行MICS的篩查，對(duì)存在該綜合征者追查其病因，及時(shí)予以對(duì)癥治療并進(jìn)行營養(yǎng)教育。

當(dāng)然本研究也存在一些局限性，研究樣本量小，而且不能觀察不同部位、不同程度的鈣化對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，有待進(jìn)一步研究。

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（張西倩 編輯）

Effects of malnutrition inflammation complex syndrome on cardiovascular calcification in maintenance hemodialysis patients

Mei-xiang Chang1,Li-ping Liu2,Min Weng3
(1.Kidney Disease Research Group,2.Cardiac Color Doppler Examination Room,3.Clinical Nutrition Research Group,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming,Yunnan 650000,China)

Objective To explore the relationship between malnutrition inflammation complex syndrome(MICS) and cardiovascular calcification in maintenance hemodialysis(MHD)patients.Methods Sixty patients with MHD≥3 months were enrolled into this respective study.The relevant laboratory examinations were completed.Abdominal aortic calcification score (AACS)was determined by abdominal lateral radiographs,and the valve calcification was detected by cardiac ultrasonography.The malnutrition inflammation score(MIS score)was used to test MICS of the MHD patients.The patients with MICS were divided into mild(MIS≤ 4),moderate(5≤ MIS≤ 8)and severe groups(MIS≥ 9).Results The MICS occurrence was 100.0%,including 19 cases(31.7%)in the mild group,27 cases(45.0%)in the moderate group,and 14 cases(23.3%)in the severe group.The cardiovascular calcification occurrence was 68.3%,the AAC occurrence was 48.3%,the valve calcification occurrence was 51.7%.The two groups of patients with or without cardiovascular calcification showed significant differences in age,blood calcium, and MIS score.Logistic regression analysis showed that MIS score was the risk factor for cardiovascular calcification. Conclusions MHD patients have widespread malnutrition inflammation complex syndrome(MICS).The more seriousthe MICS is,the more easily the cardiovascular calcification occurs.Moreover,MICS is the risk factor for cardiac valve calcification.

maintenance hemodialysis;malnutrition inflammation complex syndrome;abdominal aortic calcification;valve calcification

R692

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.04.023

1005-8982（2017）04-0110-06

2016-03-28