脊柱手術(shù)圍手術(shù)期止血技術(shù)的研究進(jìn)展

楊全中，張雪松，楊曉清，胡凡琦，張少甫，張昊，李茁

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）骨科三病區(qū),北京 100853)

脊柱手術(shù)圍手術(shù)期止血技術(shù)的研究進(jìn)展

楊全中，張雪松，楊曉清，胡凡琦，張少甫，張昊，李茁

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）骨科三病區(qū),北京 100853)

隨著外科手術(shù)術(shù)中止血技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，目前已有多種止血技術(shù)用于脊柱圍術(shù)期輔助止血。本文就目前脊柱外科用于減少圍術(shù)期出血量的止血技術(shù)進(jìn)行綜述如下。

脊柱融合術(shù)；脊柱畸形；截骨術(shù)；止血技術(shù)

隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及脊柱內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)的發(fā)展，脊柱后路融合技術(shù)和截骨技術(shù)目前在臨床上得以廣泛應(yīng)用。但由于脊柱后路解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性使得脊柱后路手術(shù)術(shù)中大量出血且術(shù)后的持續(xù)滲血，易導(dǎo)致患者術(shù)后貧血及增加感染風(fēng)險(xiǎn)。目前脊柱外科對(duì)此類患者主要采用異體血輸血治療，而輸異體血存在較多的潛在性危害及風(fēng)險(xiǎn)，其中包括疾病傳播、輸血反應(yīng)、輸血性肺損傷、免疫抑制等[1-3]，嚴(yán)重者可誘發(fā)DIC和血栓形成，威脅患者的生命安全。目前用于減少圍術(shù)期出血的方法主要包括：術(shù)前充分評(píng)估患者一般狀態(tài)、術(shù)前存儲(chǔ)自體血、術(shù)中控制性低血壓、術(shù)中自體血回輸、止血藥物等。

1 患者術(shù)前一般狀態(tài)評(píng)估及準(zhǔn)備

術(shù)前患者一般狀態(tài)良好的評(píng)估和準(zhǔn)備對(duì)于減少圍術(shù)期出血、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輸血需求至關(guān)重要，排除患者尤其是中老年合并心血管疾病的患者平時(shí)服用影響正常凝血功能的藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體類止疼藥物等，如有術(shù)前需停用一定時(shí)間，且術(shù)前化驗(yàn)患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)是否在正常范圍內(nèi)。部分女性患者應(yīng)避開(kāi)月經(jīng)期，其次要評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及是否有患有凝血障礙性疾病。

除術(shù)前充分評(píng)估患者一般狀態(tài)外手術(shù)開(kāi)始前的術(shù)前準(zhǔn)備工作同樣可以影響到術(shù)中的出血量。脊柱手術(shù)大都采取全麻方式，術(shù)中合理選擇使用麻醉藥品及血壓控制藥品對(duì)減少術(shù)中出血及輸血需求也很重要[4]。術(shù)中體溫的控制同樣可以輔助減少出血，且已有相關(guān)研究證明術(shù)中體溫的保持對(duì)于減少術(shù)中出血的作用[5-6]。而術(shù)前及術(shù)中給予患者靜脈輸注的液體包括晶體、膠體和血液制品，應(yīng)通過(guò)保溫處理后給予輸注。術(shù)中患者取俯臥位時(shí)并使患者腹部懸空，減少術(shù)中腹部壓力，從而減少術(shù)中因腹腔靜脈壓力增加導(dǎo)致術(shù)中過(guò)量失血。

2 術(shù)中自體血液回輸技術(shù)、術(shù)前存儲(chǔ)自體血和麻醉技術(shù)

自體血液回輸技術(shù)（intraoperative blood salvage，IBS）是指將患者術(shù)中的出血經(jīng)過(guò)血液回收設(shè)備的回收、過(guò)濾、離心、洗滌等處理完后再回輸給患者的輸血技術(shù)[7]。目前該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科[8-9]、心血管外科[10]、婦產(chǎn)科[11]、創(chuàng)傷急救[12]等出血較多的外科手術(shù)中。該技術(shù)的使用將術(shù)中出血經(jīng)過(guò)回收設(shè)備收集起來(lái)可以降低患者異體血的需求量，而且該技術(shù)可以避免輸異體血所帶來(lái)的潛在的輸血危害。其原理主要是通過(guò)負(fù)壓吸收裝置將患者術(shù)中出血收集到儲(chǔ)血器中，且在回收的過(guò)程中與適量的抗凝劑混合，經(jīng)多層過(guò)濾后再利用高速離心的血液回收罐把細(xì)胞分離出來(lái)而廢液、破碎細(xì)胞及有害成分分流到廢液袋中，用生理鹽水對(duì)細(xì)胞進(jìn)行清洗、凈化和濃縮之后保存在血液袋中回輸給患者[13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)術(shù)中采用自體血回收技術(shù)收集失血，經(jīng)自動(dòng)處理后去除血漿和有害物質(zhì)，可得到HCT達(dá)45%～65%的濃縮紅細(xì)胞[14]。但該技術(shù)的應(yīng)用需要高度自動(dòng)化的回收機(jī)及經(jīng)驗(yàn)豐富的操縱者，因?yàn)樵摷夹g(shù)的使用存在引起菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以當(dāng)術(shù)中遇到血液被嚴(yán)重污染時(shí)應(yīng)停止吸血，且腫瘤性患者在腫瘤切破時(shí)也要停止吸血[13]，以免給患者回輸后造成菌血癥引起持續(xù)發(fā)熱現(xiàn)象。除此之外自體血回收對(duì)機(jī)體的其他影響主要包括對(duì)紅細(xì)胞的變形能力及壽命的影響[15-16]、機(jī)體免疫功能的影響[17]、機(jī)體凝血功能的影響[18]、回收血綜合征[7]。

術(shù)前自體血存儲(chǔ)技術(shù)，是讓評(píng)估手術(shù)術(shù)中或術(shù)后需要輸血的患者提前在血庫(kù)存儲(chǔ)一部分自體全血，術(shù)中或術(shù)后給患者回輸。此技術(shù)目前在臨床中應(yīng)用比較普遍，該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可以減少患者異體血輸入量，對(duì)于一些罕見(jiàn)血型的患者非常適合，有助于緩解血液資源緊缺的現(xiàn)狀，可以避免輸異體血的潛在輸血風(fēng)險(xiǎn)，同樣可以用于一些不愿意接受異體血輸入的患者。而且自體血存儲(chǔ)的獻(xiàn)血條件相對(duì)較低[19]，雖然早期的獻(xiàn)血條件里有年齡限制，但目前有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道小于2歲營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的兒童和年齡超過(guò)80歲的老齡患者可以允許患者術(shù)前存儲(chǔ)一部分自體血[18]，對(duì)于患者的體重也沒(méi)有限制，體質(zhì)量超過(guò)50kg的患者可以獻(xiàn)（450±50）mL，而低于50kg可以按一定比例降低存儲(chǔ)量。但所有進(jìn)行術(shù)前自體血存儲(chǔ)的患者要求紅細(xì)胞壓積不低于33%，并且患者存儲(chǔ)后需補(bǔ)充鐵至正常水平。自體血存儲(chǔ)時(shí)間應(yīng)在手術(shù)前5～7天進(jìn)行，以使血漿蛋白和血容量在手術(shù)前回復(fù)正常水平。自體血存儲(chǔ)的禁忌證不多，但對(duì)于明顯有菌血癥的患者不適用，因?yàn)榭梢詫?dǎo)致二次感染，除此之外孕婦、心絞痛患者、嚴(yán)重冠脈狹窄的患者、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者及有心衰的患者也不能進(jìn)行自體血存儲(chǔ)。但Mann等[20]曾對(duì)342例具有上述疾病的高?；颊哌M(jìn)行自體血存儲(chǔ)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示僅有4%的實(shí)驗(yàn)對(duì)象在存儲(chǔ)過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)的發(fā)生率與低危人群中得到的相近。而且不良反應(yīng)的原因與一過(guò)性低血壓有關(guān)，主要表現(xiàn)為輕微的頭痛和短暫的意識(shí)不清。相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道了曾在291例行擇期心臟手術(shù)的患者術(shù)前存儲(chǔ)1～6 U自體血，不良反應(yīng)的發(fā)生率低于1%[21]。

控制性低壓麻醉（Controlled hypotension anesthesia）是指將收縮壓降低至80～90mmHg，平均動(dòng)脈壓控制在50～65mmHg或者是平均動(dòng)脈壓的基線降低30%。該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于幫助減少外科手術(shù)的術(shù)中出血量[22]。作為術(shù)中減少出血量的方法之一控制性低壓麻醉在骨科手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性在早期的臨床研究中已被證實(shí)[23]。因?yàn)樾g(shù)中出血量的多少主要由平均動(dòng)脈壓決定而不是由心輸出量決定[23-24]，所以通過(guò)控制性降低手術(shù)過(guò)程中患者的血壓狀態(tài)使其保持在一個(gè)合理穩(wěn)定的范圍可以有效的幫助減少術(shù)中出血。

3 止血類藥物及止血材料

氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid）是類似于賴氨酸的人工合成衍生物，作用機(jī)制主要是和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，可使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)飽和，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白和纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達(dá)到止血的作用[25]。氨甲環(huán)酸的半衰期是80 min，靜脈給藥1小時(shí)后血漿濃度達(dá)到高峰，主要經(jīng)腎臟代謝后以原型隨尿排出體外，1 h的清除率為30%，3 h約為45%，24 h后約為90%[26-27]。其用藥方式分為局部用藥和靜脈注射，但給藥劑量并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但靜脈給藥時(shí)，根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)證據(jù)推薦首次劑量為10～15mg，隨后予以1mg/（kg·h）或重復(fù)靜脈推注的用法[28]。相關(guān)文獻(xiàn)已報(bào)道了其在脊柱側(cè)彎和脊柱融合手術(shù)中的應(yīng)用的安全性和有效性[29-32]。其不良反應(yīng)主要包括頭暈、頭痛、惡心嘔吐及麻木或疲乏、視物模糊和過(guò)敏反應(yīng)，禁忌證主要為有動(dòng)靜脈血栓病史，溶解性纖維蛋白持續(xù)性消耗的疾病如凝血功能紊亂、急性腎衰竭、癲癇病史、某些高血壓患者且使用氨甲環(huán)酸的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)血栓疾病的危險(xiǎn)因素。

蛇毒血凝酶是從巴西蝮蛇蛇毒中分離提純的一種蛇毒制劑，具有“類凝血酶”和“類凝血凝酶”兩種活性成分，其具有只在出血部位產(chǎn)生止血作用對(duì)完整血管內(nèi)的血凝狀態(tài)不產(chǎn)生影響的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于術(shù)中止血[33]。國(guó)產(chǎn)蛇毒血凝酶巴曲亭屬于其中一種，自進(jìn)入臨床以后已被作為一種有效的止血藥廣泛應(yīng)用于各種易出血手術(shù)術(shù)中止血[34-38]。巴曲亭中主要含有巴曲酶和磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物（FAⅩ），主要通過(guò)使纖維蛋白原釋放出纖維蛋白肽A，并生成可溶性的纖維蛋白Ⅰ單體，在血管破口處纖維蛋白Ⅰ單體聚合成纖維蛋白Ⅰ多聚體，后者能促進(jìn)血管破口處的血小板聚集加速血小板止血栓形成，從而促進(jìn)血管破口處的初期止血效應(yīng)，F(xiàn)AⅩ與血管破口處暴露血小板磷脂反應(yīng)表面結(jié)合，把凝血因子Ⅹ激活成Ⅹa，Ⅹa與鈣離子、凝血因子Ⅴa及PF3形成復(fù)合物共同作用于凝血酶原，促進(jìn)血管破口處的凝血酶形成，從而達(dá)到止血的作用[35,37]。其在靜脈注射后5～10 min起效，20～30 min作用達(dá)到最強(qiáng)，半衰期為3～10 h，24 h后作用消失[34]。給藥方式主要為術(shù)前10 min靜脈注射2 Ku，肌肉注射1 Ku。且巴曲亭對(duì)正常血管內(nèi)無(wú)血管內(nèi)凝血作用，相關(guān)研究證明其在脊柱手術(shù)術(shù)中可以明顯減少出血量，縮短術(shù)后傷口引流管留置時(shí)間，減少感染率的發(fā)生，并沒(méi)有增加術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[39-40]。其使用的主要禁忌為有血栓或栓塞史的患者、血栓高危人群、血管病介入治療者、心臟病手術(shù)中和孕婦慎用[34]。巴曲亭注入人體屬于異種蛋白注入，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

除止血類藥物意外，電刀、雙極、骨蠟和明膠海綿也是骨科手術(shù)術(shù)中常用的局部止血材料。電刀和雙極屬于電凝止血，兩者均是通過(guò)產(chǎn)熱對(duì)局部明確的出血點(diǎn)進(jìn)行燒灼止血，尤其是椎旁和肌肉層的小動(dòng)靜脈，止血效果肯定，在臨床外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。但電凝止血存在術(shù)后切口脂肪液化和皮緣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用過(guò)程中應(yīng)避免對(duì)脂肪層和皮緣過(guò)度燒灼[41]。

骨蠟是由蜂蠟和凡士林為主要材料混合而成的蠟質(zhì)混合物，具有良好的軟化性能，術(shù)中可根據(jù)需要將其捏成相應(yīng)的形狀和大小均勻的涂抹于出血點(diǎn)，封堵骨面的毛細(xì)血管形成一種機(jī)械性的屏障[42]。骨蠟的使用以能封堵住出血部位即可，因?yàn)楣窍灢豢梢员晃眨瑲埩暨^(guò)多的骨蠟可能會(huì)導(dǎo)致局部壓迫、慢性炎癥、增加感染等嚴(yán)重后果，曾有報(bào)道關(guān)于腰椎間盤突出癥因殘余骨蠟導(dǎo)致術(shù)后下肢疼痛癥狀無(wú)緩解的報(bào)道[43-45]。

明膠海綿也是脊柱外科手術(shù)中常用的一種局部止血材料，是由動(dòng)物皮膚膠原顆粒純化而來(lái)的，被制作成海綿狀，具有柔軟性、親水性及可吸收性[46]。其對(duì)局部的緩慢滲血及不易使用骨蠟和電凝技術(shù)止血的部位具有良好的止血效果，作用機(jī)制主要是在局部壓迫止血，而且對(duì)凝血功能無(wú)影響。而且明膠海綿可以與其他的止血藥聯(lián)合使用，增強(qiáng)局部的止血效果，Cho[47]等曾使用人凝血酶浸泡過(guò)的明膠海綿用于頸椎后路手術(shù)，得到兩者結(jié)合起來(lái)可以明顯減少術(shù)中失血及術(shù)后引流量，縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)。

綜上所述，目前應(yīng)用于脊柱后路減少圍術(shù)期出血的方法主要包括手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)前患者一般狀態(tài)的充分評(píng)估、術(shù)中麻醉醫(yī)生的良好配合、止血藥及止血材料的應(yīng)用、術(shù)中自體血液回收、術(shù)前存儲(chǔ)自體血，這些技術(shù)應(yīng)該在手術(shù)時(shí)綜合考慮聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到最佳效果。而且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和科技的不斷進(jìn)步越來(lái)越多的新技術(shù)會(huì)進(jìn)入臨床，比如椎間孔鏡技術(shù)、脊柱外科機(jī)器人技術(shù)以及新的止血材料如流體明膠、各種蛇毒類凝血酶都有助于減少術(shù)中及術(shù)后出血，降低患者圍術(shù)期的輸血需求。

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張雪松，E-mail：zhangxuesong666@126.com