基于“2-4”模型的建筑施工高處墜落事故原因分類(lèi)與統(tǒng)計(jì)分析*

張　洪，宮運(yùn)華，傅　貴

(1.中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京)，北京 100083；2. 中國(guó)石油大學(xué)(北京)，北京 102249)

0　引言

高處墜落在建筑施工行業(yè)“5大傷害”(高處墜落、物體打擊、機(jī)械傷害、觸電、坍塌)居于首位，是建筑施工中發(fā)生率較高的事故類(lèi)型。2016年，我國(guó)共發(fā)生房屋市政工程生產(chǎn)安全事故634起；其中，高處墜落事故333起，占事故總數(shù)的52.52%[1]。國(guó)際上，高處墜落事故也是建筑業(yè)中發(fā)生頻率較高的事故類(lèi)型。美國(guó)勞動(dòng)部1990—2001年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，高處墜落事故占建筑業(yè)事故總數(shù)的37%。加拿大安大略省1997—2005年間建筑工地死亡人數(shù)中41%是因?yàn)楦咛帀嬄涫鹿识劳鯷2]。預(yù)防高處墜落事故是減少建筑施工事故損失的重要途徑。而分析高處墜落事故原因是制定高處墜落事故預(yù)防措施的基礎(chǔ)。

對(duì)高處墜落事故原因的研究目前集中在定性分析方面。定量分析主要分析了高處墜落事故的發(fā)生規(guī)律。[3-4]任傳軍通過(guò)分析浦東新區(qū)5年的高處墜落提出了高處墜落事故原因包含沒(méi)有防護(hù)或防護(hù)設(shè)施有缺陷、施工設(shè)備的安全度不滿(mǎn)足要求、安全管理制度不健全、培訓(xùn)教育不到位、作業(yè)前安全交底和作業(yè)中監(jiān)控缺失或不到位，各項(xiàng)安全管理制度未得到落實(shí)、一線(xiàn)工人違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律和缺乏安全技術(shù)知識(shí)等原因[5；朱仁平、陳守東通過(guò)案例分析得出了導(dǎo)致高處墜落事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)及管理方面的原因[6]；吳紹朋通過(guò)文獻(xiàn)綜述的方式總結(jié)了導(dǎo)致建筑業(yè)高處墜落事故發(fā)生的人的原因，并采用事故樹(shù)分析方法對(duì)典型的高處墜落事故進(jìn)行了分析[7]；劉濤也采用了事故樹(shù)分析的方法對(duì)石油鉆井高處墜落事故原因進(jìn)行了定性分析[8]；鄭霞忠等參考人為因素分析與分類(lèi)系統(tǒng)框架(HFACS)分析了導(dǎo)致高處墜落事故的人因失誤[9]；也有國(guó)外學(xué)者通過(guò)故障樹(shù)或決策樹(shù)描述了高處墜落事故原因[10-11]。

這些研究均未能明確指出建筑施工高處墜落事故原因的重點(diǎn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置的指導(dǎo)價(jià)值有待提高。而且，現(xiàn)有的對(duì)高處墜落事故原因的分析均沒(méi)有采用統(tǒng)一的、特定的事故分析模型，這也導(dǎo)致了對(duì)事故原因難以進(jìn)行定量的統(tǒng)計(jì)分析。本文旨在選用科學(xué)的事故分析模型進(jìn)行規(guī)范的事故原因分析，對(duì)得出的事故原因進(jìn)行分類(lèi)和頻次統(tǒng)計(jì)分析，為建筑施工高處墜落事故預(yù)防措施制定和安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置提供理論依據(jù)，提高事故預(yù)防效率和效果。

1　研究方法

基于真實(shí)事故案例得出的事故原因是真實(shí)可靠的。本文在高處墜落事故原因研究中選用了2000—2016年的56起建筑施工高處墜落事故作為分析對(duì)象。這些事故案例來(lái)源于公開(kāi)出版的事故案例集、論文以及政府安監(jiān)網(wǎng)站上發(fā)布的事故調(diào)查報(bào)告。事故案例涵蓋洞口臨邊作業(yè)的墜落、腳手架上墜落、卸料平臺(tái)的墜落、懸空高處作業(yè)墜落等多種高處墜落類(lèi)型。

事故分析模型的選擇影響到事故原因分析結(jié)果的全面性和表達(dá)方式。恰當(dāng)?shù)氖鹿史治瞿Ｐ陀欣跍?zhǔn)確表達(dá)事故的原因并理清事故原因之間的邏輯關(guān)系。國(guó)際上已有的事故致因模型如瑞士奶酪模型(SCM)、系統(tǒng)思維模型(STAMP)等都為事故原因分析起了很大的作用，也都有一定的適用范圍。事故致因“2-4”模型主要在瑞士奶酪模型基礎(chǔ)上改進(jìn)得到，使事故的各種原因都在模型上可見(jiàn)，并被明確定義，在事故原因分析與預(yù)防實(shí)踐中較易操作[12]。 “2-4”模型已經(jīng)在煤礦爆破事故、井下炸藥自燃事故、煤礦瓦斯爆炸事故分析中運(yùn)用并得出了事故預(yù)防措施建議[13-16]。但是，這些事故分析都只是分析了事故的不安全動(dòng)作原因，本文嘗試對(duì)建筑施工高處墜落事故中的安全管理體系缺欠、習(xí)慣性行為、不安全動(dòng)作和不安全狀態(tài)原因進(jìn)行較全面的分析。由于本文分析的事故案例信息中幾乎都沒(méi)有提及安全文化因素，在本文分析過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行根源原因分析?！?-4”模型內(nèi)容結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1　事故致因“2-4”模型Fig.1　“2-4”accident causation model

2　安全管理體系缺欠(根本原因)分析

“2-4”模型認(rèn)為事故根本原因是安全管理體系的缺欠。安全管理體系影響員工的習(xí)慣性行為(間接原因)，進(jìn)而產(chǎn)生不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)(直接原因)。分析安全管理體系的缺欠時(shí)應(yīng)從安全方針、組織結(jié)構(gòu)、管理程序、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)等幾方面考慮[12]。鑒于事故案例信息的內(nèi)容和預(yù)防高處墜落事故的安全管理體系文件要求，本研究集中對(duì)安全技術(shù)交底、安全組織結(jié)構(gòu)和施工組織設(shè)計(jì)方案、安全規(guī)章制度等方面進(jìn)行了分析。

通過(guò)對(duì)56起高處墜落事故案例分析得出安全管理體系缺欠62項(xiàng)，分為7類(lèi)，如表1。與安全技術(shù)交底有關(guān)的安全管理體系缺欠在21起事故中出現(xiàn)，是發(fā)生頻率最高的安全管理體系缺欠因素?！督ㄔO(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》規(guī)定建設(shè)工程施工前，施工單位負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說(shuō)明，并由雙方簽字確認(rèn)。安全技術(shù)交底主要包括2個(gè)方面的內(nèi)容：一是在施工方案的基礎(chǔ)上按照施工的要求，對(duì)施工方案進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充；二是要將操作者的安全注意事項(xiàng)講清楚，保證作業(yè)人員的人身安全。在對(duì)高處墜落事故原因統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)無(wú)安全技術(shù)交底的情況16起，安全技術(shù)交底文件不合格5起。因此，規(guī)范安全技術(shù)交底對(duì)高處墜落事故的預(yù)防至關(guān)重要。安全組織機(jī)構(gòu)不合格的情況在20%的高處墜落事故中出現(xiàn)。安全組織機(jī)構(gòu)不合格主要體現(xiàn)在沒(méi)有配備安全管理人員和安全管理人員不具備從業(yè)資格。施工組織方案或組織方案不合格的現(xiàn)象在18%的事故中出現(xiàn)。本文所指的安全規(guī)章制度缺乏現(xiàn)象是指安全管理、安全培訓(xùn)、安全檢查等方面的基礎(chǔ)規(guī)章制度。因?yàn)榘踩?zé)任制文件是企業(yè)最基本的規(guī)章制度，因此本文研究中單獨(dú)將其列出。另外，安全操作規(guī)程屬于基層工作人員安全工作的主要依據(jù)，因此，也將其單獨(dú)列出進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表1　 建筑施工高處墜落事故中安全管理體系缺欠原因分析

3　安全知識(shí)不足和安全意識(shí)不高(間接原因)分析

在“2-4”模型中間接原因是指組織成員的習(xí)慣性行為，包括安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳、安全心理狀態(tài)不佳、安全生理狀態(tài)不佳。對(duì)安全習(xí)慣的分析需要了解以往長(zhǎng)時(shí)間的情況，通過(guò)事故案例信息很難獲取。員工安全心理狀態(tài)和生理狀態(tài)在作業(yè)過(guò)程中也很少被注意。目前的事故調(diào)查報(bào)告幾乎沒(méi)有提供安全心理和安全生理方面的信息。因此，本文只分析了安全知識(shí)和安全意識(shí)方面的原因。

對(duì)56起事故分析得出安全知識(shí)不足62項(xiàng)。其中，管理者安全知識(shí)不足7項(xiàng)，一線(xiàn)操作者知識(shí)不足55項(xiàng)。在安全意識(shí)方面共得出安全意識(shí)不高的原因58項(xiàng)，其中，管理者安全意識(shí)不高17項(xiàng)，一線(xiàn)操作者安全意識(shí)不高41項(xiàng)。因此，對(duì)一線(xiàn)操作者的安全知識(shí)培訓(xùn)和安全意識(shí)提高至關(guān)重要。而管理者的安全意識(shí)決定了對(duì)于安全檢查、監(jiān)督等工作的落實(shí)，對(duì)管理者的安全培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重于安全意識(shí)的培養(yǎng)。

4　不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)(直接原因)分析

4.1　不安全動(dòng)作分析

“2-4”模型認(rèn)為不安全動(dòng)作種類(lèi)繁多，事故直接引發(fā)者存在不安全動(dòng)作，組織內(nèi)其他人員的不安全動(dòng)作也會(huì)對(duì)事故產(chǎn)生影響。分析不安全動(dòng)作時(shí)應(yīng)全面考慮組織內(nèi)各類(lèi)、各層級(jí)人員的不安全動(dòng)作，不僅有一線(xiàn)操作人員，還應(yīng)包括管理層人員的不安全動(dòng)作[12]。本文依據(jù)此原則進(jìn)了不安全動(dòng)作分析，對(duì)分析得出的不安全動(dòng)作進(jìn)行了分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，并對(duì)不安全動(dòng)作的發(fā)出者進(jìn)行了辨識(shí)，便于對(duì)相關(guān)人員提出針對(duì)性不安全動(dòng)作預(yù)防措施。

通過(guò)對(duì)56起高處墜落事故分析得出了296個(gè)不安全動(dòng)作。其中，213個(gè)不安全動(dòng)作由管理者實(shí)施；83個(gè)不安全動(dòng)作由一線(xiàn)操作者實(shí)施。這296個(gè)不安全動(dòng)作可歸為19類(lèi)，如表2。每一類(lèi)不安全動(dòng)作的出現(xiàn)頻次作為不安全動(dòng)作的重要性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，為企業(yè)進(jìn)行安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置提供了依據(jù)。

表2　建筑施工高處墜落事故中不安全動(dòng)作分析

續(xù)表2

安全培訓(xùn)的缺陷和勞動(dòng)防護(hù)用品使用中的問(wèn)題出現(xiàn)頻次最高，在77%的事故中出現(xiàn)。對(duì)安全培訓(xùn)的缺陷、勞動(dòng)防護(hù)用品使用中的問(wèn)題、安全技術(shù)交底的落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管等5類(lèi)不安全動(dòng)作進(jìn)行了進(jìn)一步分析，統(tǒng)計(jì)分析了出現(xiàn)的具體情況，如表3～7。

表3　建筑施工高處墜落事故中安全培訓(xùn)不充分情況分析

由表3可知，安全培訓(xùn)不充分的情況，主要存在于對(duì)員工的安全培訓(xùn)工作中。其中包含未提供安全培訓(xùn)和安全培訓(xùn)不到位2種情況。對(duì)于未提供安全培訓(xùn)的情況，應(yīng)當(dāng)從管理者對(duì)安全培訓(xùn)的重視程度入手進(jìn)行該不安全動(dòng)作的糾正。對(duì)員工安全培訓(xùn)不到位方面，應(yīng)積極探索適用于建筑施工一線(xiàn)操作者的安全培訓(xùn)方式，提高安全培訓(xùn)效果。

安全技術(shù)交底是預(yù)防高處墜落事故發(fā)生的重要措施。因此對(duì)安全技術(shù)交底的具體情況進(jìn)行了分析，如表5。其中，未進(jìn)行安全技術(shù)交底的情況在27%的高處墜落事故中出現(xiàn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)管理者對(duì)進(jìn)行安全技術(shù)交底重要性的認(rèn)識(shí)。此外，安全技術(shù)交底的具體流程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，有超過(guò)10%的事故中存在安全技術(shù)交底不充分的現(xiàn)象，沒(méi)有發(fā)揮安全技術(shù)交底應(yīng)有的作用。

表4　建筑施工高處墜落事故中勞動(dòng)防護(hù)用品使用或配備不當(dāng)因素分析

表5　建筑施工高處墜落事故中安全技術(shù)交底情況分析

表6　建筑施工高處墜落事故中現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺陷分析

從對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺陷的具體分析來(lái)看，大多數(shù)的高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)配備有安全監(jiān)管人員。但現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管未能充分發(fā)揮作用的情況較為普遍，因此，應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管人員的責(zé)任心和監(jiān)管能力。

表7　建筑施工高處墜落事故中在不安全區(qū)域行走或危險(xiǎn)的行走方式分析

在不安全區(qū)域行走或危險(xiǎn)的行走方式這一不安全動(dòng)作基本取決于人自身。在施工現(xiàn)場(chǎng)不存在不安全物態(tài)的情況下，依然會(huì)發(fā)生高處墜落事故。例如，在有防護(hù)欄的情況下，人員為了省事翻越護(hù)欄行走；坐在護(hù)欄上休息等。所以，針對(duì)這一不安全動(dòng)作的預(yù)防更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)人的安全培訓(xùn)教育，提高其安全意識(shí)。

4.2　不安全物態(tài)分析

不安全物態(tài)的存在往往導(dǎo)致超過(guò)1人以上死亡的高處墜落事故發(fā)生。比如作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)不規(guī)范導(dǎo)致的從作業(yè)平臺(tái)高處墜落往往導(dǎo)致多人傷亡。因此，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所不安全物態(tài)的辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要。但是也應(yīng)考慮到單獨(dú)由人員不安全動(dòng)作導(dǎo)致的建筑施工高處墜落事故的發(fā)生。在56起高處墜落事故中，有14起事故中沒(méi)有不安全物態(tài)的存在，由人員的不安全動(dòng)作單獨(dú)構(gòu)成了事故的直接原因。因此，即使工作場(chǎng)所沒(méi)有不安全物態(tài)，仍然不能認(rèn)為不可能發(fā)生高處墜落事故。

對(duì)分析得出的54項(xiàng)不安全物態(tài)進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)發(fā)現(xiàn)不安全物態(tài)主要集中在安全防護(hù)欄桿缺失或存在缺陷、腳手架或作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)不規(guī)范、安全網(wǎng)缺失或存在缺陷三個(gè)方面，如表8。這3類(lèi)不安全物態(tài)導(dǎo)致了81%的高處墜落事故發(fā)生。據(jù)此可以明確建筑施工現(xiàn)場(chǎng)不安全物態(tài)控制的重點(diǎn)。

表8　建筑施工高處墜落事故中不安全物態(tài)分析

5　結(jié)論

1)在事故的直接原因方面得出了19類(lèi)共296個(gè)不安全動(dòng)作和6類(lèi)共54項(xiàng)不安全物態(tài)。不安全動(dòng)作中發(fā)生頻率較高的是安全培訓(xùn)缺失或不到位、勞動(dòng)防護(hù)用品缺乏和不安全使用、違反施工組織設(shè)計(jì)施工。不安全物態(tài)中發(fā)生頻次較高的是防護(hù)欄桿缺失或存在缺陷、腳手架或作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)不規(guī)范、安全網(wǎng)缺失或存在缺陷。

2)在事故的間接原因方面，得出安全知識(shí)不足62項(xiàng)，安全意識(shí)不高58項(xiàng)。較管理者而言，一線(xiàn)操作者的安全知識(shí)不足(89%)和安全意識(shí)不高(71%)問(wèn)題均明顯較高。

3)在事故的根本原因方面，分析得出安全管理體系缺欠7類(lèi)共62項(xiàng)。其中，無(wú)安全技術(shù)交底或技術(shù)交底不合格、安全組織機(jī)構(gòu)不合格、無(wú)施工組織設(shè)計(jì)方案或方案不合格3類(lèi)出現(xiàn)頻次位于前三位。

本文研究成果為制定建筑施工高處墜落事故預(yù)防措施和安全培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置提供了依據(jù)。由于對(duì)事故案例信息有限，本研究對(duì)建筑施工高處墜落事故的分析未能涉及其根源原因(安全文化缺欠)、安全習(xí)慣、安全心理和安全生理方面原因。如果能在事故調(diào)查階段采取就參照“2-4”模型進(jìn)行相關(guān)信息的調(diào)查，對(duì)事故原因的分析就能夠更加科學(xué)和全面。建筑施工高處墜落事故不僅和施工單位本身安全管理有關(guān)，也與建設(shè)單位、監(jiān)理單位、勞務(wù)分包單位有關(guān)。本研究?jī)H分析了施工單位內(nèi)的原因，而完整的高處墜落事故原因分析還應(yīng)延伸到其他組織，如建設(shè)單位、監(jiān)理單位、勞務(wù)分包單位，在以后研究中可進(jìn)行更深入研究。

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