對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度的政策演變研究

高睿雯 何雅平

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 山西 太原 030006)

對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度的政策演變研究

高睿雯 何雅平

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 山西 太原 030006)

我國(guó)分級(jí)診療制度的歷史可以追溯到上世紀(jì)50年代初期，迄今經(jīng)歷四個(gè)階段，發(fā)展歷程深受我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制及醫(yī)保支付制度的影響，本文就各階段政策演變做一個(gè)梳理。

政策演變

一、分級(jí)診療格局初現(xiàn)雛形時(shí)期(1949年—1978年)

新中國(guó)成立后百?gòu)U待興，政府大力建立健全醫(yī)療服務(wù)體系。在城市，形成市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道衛(wèi)生所組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系，農(nóng)村形成以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療防疫保健網(wǎng)絡(luò)，這些完整的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)提供了可行性。此外，城市和農(nóng)村均建立了嚴(yán)格的就診與轉(zhuǎn)診制度，將分級(jí)診療與醫(yī)保支付結(jié)合。

1978年，《財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于整頓和加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理工作的通知》規(guī)定：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、財(cái)政部的有關(guān)規(guī)定，凡未經(jīng)批準(zhǔn)而轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，一切費(fèi)用個(gè)人自理，不得報(bào)銷。1979年，《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》規(guī)定農(nóng)民如果就診?？漆t(yī)生需遵循嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診程序，否則無(wú)法得到合作醫(yī)療的報(bào)銷。

二、分級(jí)診療制度松動(dòng)時(shí)期(1979年—1997年)

改革開(kāi)放后，市場(chǎng)機(jī)制深入社會(huì)方方面面，醫(yī)療資源配置不公平趨勢(shì)更加明顯，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期行之有效的分級(jí)醫(yī)療的服務(wù)格局被打破。

此背景下，衛(wèi)生部門政策文件中開(kāi)始提出重視基層醫(yī)療建設(shè)，建立基層首診制。1984年《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》提出堅(jiān)持分級(jí)分工醫(yī)療的原則，實(shí)行劃區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療制度。1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并提出要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

三、分級(jí)診療制度瓦解與重建探索時(shí)期(1998年—2008年)

1998年我國(guó)相繼建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人可自行選擇定點(diǎn)醫(yī)院，這就使分級(jí)診療瓦解。

2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，其中首次強(qiáng)調(diào)“分級(jí)醫(yī)療”，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)，首次在國(guó)家文件中提出“要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開(kāi)展社區(qū)首診制試點(diǎn)?！?/p>

2007年原衛(wèi)生部向全國(guó)推廣雙向轉(zhuǎn)診制度。建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域大中型綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院簽訂協(xié)議，讓一般常見(jiàn)、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級(jí)以上的大醫(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

四、新醫(yī)改以來(lái)分級(jí)診療制度的重建

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)療保障制度實(shí)行差別共付、推行公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等為強(qiáng)基層、分級(jí)診療保駕護(hù)航。

2010年《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》提出，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，在明確二級(jí)以上公立醫(yī)院的功能定位、著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平的同時(shí)，發(fā)揮價(jià)格、基本醫(yī)療保障支付政策等的引導(dǎo)和調(diào)控作用，引導(dǎo)一般診療下沉到基層有條件的地區(qū)，醫(yī)院可以通過(guò)合作、托管、重組等方式，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置發(fā)展老年護(hù)理、康復(fù)等延續(xù)服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)急、慢性病分治。

2011年《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，積極探索建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制逐步建立基層首診和分級(jí)醫(yī)療管理制度，明確各級(jí)醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制在有條件的地區(qū)先行開(kāi)展全科醫(yī)生首診試點(diǎn)并逐步推行。建立全科醫(yī)生制度是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措，建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人。

2012年《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》提出，在發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用中提出醫(yī)保支付政策進(jìn)一步向基層傾斜，鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療制度形成。在加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)中強(qiáng)調(diào)通過(guò)開(kāi)展縱向技術(shù)合作、人才流動(dòng)、管理支持等多種形式，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動(dòng)的長(zhǎng)效機(jī)制，使一般常見(jiàn)病、慢性病、康復(fù)等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。

2014年《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》提出，完善合理分級(jí)診療模式，提出制訂分級(jí)診療的標(biāo)準(zhǔn)和辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段，逐步建立基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度。建立縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，縣級(jí)公立醫(yī)院要為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，支付政策進(jìn)一步向基層傾斜，拉開(kāi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報(bào)銷比例差別。完善縣外轉(zhuǎn)診和備案制度。

2015年《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式提出，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。

通過(guò)六方面強(qiáng)基層完善分級(jí)診療服務(wù)體系，分別是：明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力、整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。

結(jié)合六大保障機(jī)制建立健全分級(jí)診療服務(wù)體系，分別是：完善醫(yī)療資源合理配置機(jī)制、建立基層簽約服務(wù)制度、推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、建立完善利益分配機(jī)制、構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。

2016年《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》進(jìn)一步細(xì)化，提出：

1.健全完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在基層中醫(yī)藥服務(wù)體系不健全、能力較弱的地區(qū)，將中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)門診診療服務(wù)納入首診范圍。將軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面納入分級(jí)診療體系。建立健全突發(fā)急性傳染病醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)構(gòu)建陸海空立體化的緊急醫(yī)學(xué)救援網(wǎng)絡(luò)。

2.提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

3.引導(dǎo)公立醫(yī)院參與分級(jí)診療。探索通過(guò)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物配備、對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等方式，引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

4.推進(jìn)形成診療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式。暢通醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院等慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診渠道，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局。探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。加強(qiáng)殘疾人專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與殘疾人專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)密切配合、相互銜接的工作機(jī)制。

5.科學(xué)合理引導(dǎo)群眾就醫(yī)需求。建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民與基層醫(yī)生或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。

高睿雯(1994-)，女，漢族，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障專業(yè)在讀研究生，研究方向：住房制度；何雅平(1992-)，女，漢族，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障專業(yè)在讀研究生，研究方向：住房制度。