老年吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治進(jìn)展

翟翠娟,李向陽

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科，上海200040）

--綜述--

老年吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治進(jìn)展

翟翠娟,李向陽

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科，上海200040）

吸入性肺炎可以發(fā)生于任何年齡段，但以老年人為多。因?yàn)槔夏耆舜嬖谥S多導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。在美國每年估計(jì)有200 000例吸入性肺炎患者，死亡人數(shù)可達(dá)15 000[1]。通過對吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及治療進(jìn)展的研究可以對臨床工作產(chǎn)生指導(dǎo)作用，從而盡量避免吸入性肺炎的發(fā)生。

老年人；吸入性肺炎；危險(xiǎn)因素；防治進(jìn)展

1 吸入性肺炎的定義

吸入性肺炎（AP）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸系統(tǒng)，到達(dá)肺泡及終末呼吸道所導(dǎo)致的肺部炎癥。誤吸分為顯性誤吸與隱性誤吸，后者更為常見，其與前者的差異是不伴咳嗽、聲嘶等癥狀[2]。大約一半的健康成年人在睡眠期間會吸入少量的口咽分泌物，由于細(xì)菌量少，加上有力的咳嗽，活躍的纖毛運(yùn)輸，和正常的體液免疫和細(xì)胞免疫機(jī)制等因素往往不會發(fā)生吸入性肺炎[3-4]，但是老年人常因吞咽困難、免疫機(jī)能低下或留置鼻飼管、氣管切開、氣管插管、存在基礎(chǔ)疾病等因素造成誤吸而罹患肺炎[5]。

2 吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素

2.1 吞咽困難吞咽困難被認(rèn)為是吸入性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素，常發(fā)生于腦血管疾病及神經(jīng)疾病之后，如癡呆癥、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、Huntington disease(HD)、腦卒中等[6]。半數(shù)以上的急性腦卒中患者會發(fā)生吞咽困難[7]，超過50%的吞咽困難患者會發(fā)生誤吸，另外有50%會發(fā)生隱性誤吸（即不發(fā)生常見的臨床癥狀和體征，如咳嗽），隱性誤吸在老年人中更為常見。隨著年齡的增加腦血管及退行性神經(jīng)疾病的發(fā)病率相應(yīng)增加[3]，使吞咽困難在老年人中更為常見，使吸入性肺炎的發(fā)病率升高。有研究表明吞咽機(jī)制也受到胸部解剖結(jié)構(gòu)的影響，吞咽功能障礙在慢性阻塞性肺病（COPD）中很常見。此外，食道及喉部腫瘤、牙齒減少及缺失等也會導(dǎo)致吞咽困難。

2.2 咳嗽反射減弱咳嗽反射是一種自然的反射，可以保護(hù)呼吸道，防止感染或黏液潴留?？人栽诒３謿獾狼鍧嵎矫嫫鹬辛黜浦淖饔肹8]?？人苑瓷淇梢苑乐箍谘什績?nèi)容物及病菌的吸入[9]。隨著年齡增長咳嗽反射減弱，在飲水或進(jìn)食過程中就會有含有定植菌的口咽部分泌物或胃內(nèi)容物通過聲門進(jìn)入氣道，進(jìn)而感染形成肺炎。有研究發(fā)現(xiàn)，支氣管C-纖維和酸敏感的神經(jīng)在調(diào)節(jié)咳嗽中發(fā)揮重要作用，這些迷走神經(jīng)的感覺神經(jīng)終止主要在喉、氣管、隆突和大的肺內(nèi)支氣管[10]。老年人神經(jīng)反射減弱，從而影響咳嗽反射的保護(hù)功能。

2.3 口腔衛(wèi)生不良的口腔衛(wèi)生也是導(dǎo)致老年人吸入性肺炎的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，健康成年人中大約有一半人會在睡眠中吸入口腔中的唾液[11]，但是健康成年人有正常的免疫功能、良好的咳嗽反射、正常的呼吸道纖毛運(yùn)動和良好的口腔衛(wèi)生，所以并沒有吸入性肺炎的發(fā)生。老年人由于自我口腔護(hù)理和清潔能力下降，口腔衛(wèi)生得不到保證，使口腔定植菌增加，吸入性肺炎的發(fā)生率也隨之增加。

2.4 胃食管返流?。℅ERD）胃食管反流病是發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增高的一種疾病，老年人是GERD的高發(fā)人群[11]，主要是老年人抗反流機(jī)制減弱（即食管下括約肌張力下降）而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。多種因素可導(dǎo)致抗返流屏障結(jié)構(gòu)與功能障礙，如賁門失遲緩癥術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高（肥胖、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動）可使食管下括約肌結(jié)構(gòu)受損；某些激素（如縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮）等可引起食管下括約肌功能障礙或一過性松弛延長。老年人若同時(shí)存在兩種及以上危險(xiǎn)因素，則可導(dǎo)致GERD發(fā)病率顯著提高，有證據(jù)表明持續(xù)仰臥位（半臥位）也會增加胃食管返流的發(fā)生[12]，從而發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加。2.5鼻飼鼻飼療法可以減少急性誤吸的發(fā)生率，一直以來都被認(rèn)為是防止吸入性肺炎的有效手段，但是一些研究發(fā)現(xiàn)相對于自己進(jìn)食的患者來說鼻飼患者（那些不用嘴進(jìn)食任何事物及飲水的人）吸入性肺炎的發(fā)生率更高[13]。鼻飼飲食也會帶來一些并發(fā)癥：細(xì)菌污染、鼻中隔壞死、食管壞死穿孔、胃食管返流、吸入性肺炎等[14]。其中吸入性肺炎是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于長時(shí)間的留置胃管引起環(huán)狀括約肌損傷，對于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦卒中的患者，胃腸活動減弱，胃排空減慢而發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。也有研究表明胃內(nèi)細(xì)菌可以沿著鼻飼管向上遷移然后在咽部大量繁殖，引發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生[15]。

2.6 氣管插管、氣管切開氣管插管后誤吸所導(dǎo)致的吸入性肺炎也稱為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。對于施行氣管插管的普通患者中30%～40%入院48小時(shí)后即有非發(fā)酵革蘭陰性桿菌定植，而危重患者達(dá)70%～75%，誤吸口咽部病原微生物至終末支氣管侵犯肺實(shí)質(zhì)是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要原因[16]。但是也有學(xué)者認(rèn)為氣管插管、氣管切開可以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，因?yàn)闅夤懿骞芸梢詼p少因嘔吐引起的誤吸[17]。

2.7 精神及意識狀態(tài)改變意識水平的降低與誤吸之間的聯(lián)系是毋庸置疑的。無論是精神狀態(tài)的改變（如不能回應(yīng)簡單的指令）還是較低的格拉斯哥昏迷量表評分（＜9），意識水平（level ofconsciousness，LOC）下降都被認(rèn)為是誤吸的重要危險(xiǎn)因素[12]。主要是意識障礙使患者清除口咽分泌物、胃反流物的能力下降甚至喪失。

2.8 藥物的影響多種藥物都可以增加老年人發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，一些藥，如利尿劑、抗膽堿能藥、抗焦慮藥、抗精神病藥、左旋多巴等可以減少口腔唾液量，增加口腔細(xì)菌的濃度，導(dǎo)致吸入性肺炎。另外一些藥，如抗精神病藥和抗焦慮藥由于對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響而導(dǎo)致了吞咽困難，最終也會導(dǎo)致吸入性肺炎[18]。胃內(nèi)的低pH環(huán)境可以殺死在胃腸道內(nèi)的細(xì)菌，但是H2受體阻滯劑及PPI等藥物的應(yīng)用使胃內(nèi)pH值升高，有利于細(xì)菌的生長，增加了吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2.9合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病有研究認(rèn)為糖尿病影響宿主抵御某些不利感染而是其吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。老年人往往由于合并基礎(chǔ)疾病使自身免疫防御力下降，抵抗外界感染的能力降低，增加了其患吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3 老年吸入性肺炎的防治進(jìn)展

3.1 加強(qiáng)老年人口腔護(hù)理及保持口腔衛(wèi)生加強(qiáng)對老年人口腔衛(wèi)生的護(hù)理可以控制口腔菌膜的形成，從而減少口腔分泌物中潛在呼吸道病原體的數(shù)量，最終降低了吸入性肺炎的發(fā)病率[20]。良好的口腔衛(wèi)生是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施，老年人往往有更多的齲齒及牙齦和牙周疾病，所以按時(shí)刷牙、清潔假牙、口腔保健是減少吸入性肺炎發(fā)生的良好措施。

3.2 飲食干預(yù)一個針對繼發(fā)于神經(jīng)退行性疾病的吞咽困難患者（假性球麻痹吞咽困難）的小研究表明采用一般飲食的患者吸入性肺炎的發(fā)病率要高于軟食及糊狀飲食的患者[21]。

3.3 調(diào)整用藥減少藥物使用的總量，避免使用減少唾液流量的藥物可以有效減少吸入性肺炎的發(fā)生。如無必要盡量不使用鎮(zhèn)靜藥物。最近的一項(xiàng)研究表明作為胃黏膜保護(hù)劑，硫糖鋁并不升高胃內(nèi)的pH值，所以使用硫糖鋁代替H2受體阻滯劑及PPI可以降低吸入性肺炎發(fā)生率[18]。

3.4 藥物干預(yù)措施

3.4.1 胃復(fù)安Warusevitane A等人[22]曾做過一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，把60例需經(jīng)鼻胃管飲食的腦卒中患者隨機(jī)平均分成兩組，一組給予安慰劑作為對照組，一組給予胃復(fù)安。結(jié)果安慰劑組的肺炎發(fā)生率明顯高于胃復(fù)安組（比例為5.24），胃復(fù)安可以通過止吐減少誤吸從而達(dá)到降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.4.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用于降血壓的一個明顯副作用是干咳。這主要是因?yàn)锳CEI的分解產(chǎn)物是P物質(zhì)和緩激肽，這兩種物質(zhì)是咳嗽反射的興奮劑[21]。已有報(bào)道表明ACEI可以減少高血壓腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率并且ACEI類藥物還可以通過改善吞咽功能來減少腦卒中后肺炎的發(fā)生率[23]。但是在老年人不存在高血壓時(shí)并不建議使用ACEI來常規(guī)預(yù)防吸入性肺炎。

3.4.3 辣椒素辣椒素作為一個瞬時(shí)受體電位V1的激動劑（TRPV1），已被證明可以激活外周感覺C-纖維。據(jù)報(bào)道，辣椒素刺激喉氣管黏膜的迷走神經(jīng)感覺纖維分支引起咳嗽反射。同時(shí)，它表明，刺激咽喉部黏膜中的辣椒素敏感的感覺神經(jīng)C-纖維可以誘發(fā)吞咽反射[23]。也就是說辣椒素可以通過咳嗽反射可吞咽反射兩方面的因素來減少吸入性肺炎的發(fā)生率。

3.4.4 β內(nèi)酰胺類抗生素一些研究表明對于氣管插管的患者短期（≤24 h）“預(yù)防性”的應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素可以減少后期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[21]。

3.5 TRP通道老年人的吞咽反射是溫度敏感的。當(dāng)食物的溫度接近體溫時(shí)，吞咽反射會被推遲。當(dāng)溫度差增大時(shí)，吞咽時(shí)間縮短。改善與溫度有關(guān)的吞咽反射可以通過溫度敏感的TRP通道介導(dǎo)，TRPV1激動劑可以降低吞咽反射的延遲。因此有專家建議通過增加TRPV1來改善吞咽反射。比如含有薄荷的食品，是一種低溫TRPM8受體激動劑，可以降低吞咽反射延遲[24]。

3.6 感覺刺激機(jī)械敏感受體普遍存在于上消化道，并且提供與進(jìn)食有關(guān)的肌肉和結(jié)締組織的時(shí)空信息。在人類的實(shí)驗(yàn)研究表明，吞咽時(shí)在上呼吸道感知和喉閉合后，上呼吸道的感官信號提供了重要的緊張和運(yùn)動感覺反饋到中樞神經(jīng)回路。這些電路包括有利于吞咽功能的腦干和皮質(zhì)的前饋回路。有研究表明在吞咽時(shí)可以利用感官系統(tǒng)提高喉閉合，從而使治療性感覺刺激成為預(yù)防吸入性肺炎的有效方法[25]。

綜上所述，老年人存在吞咽困難、咳嗽發(fā)射減弱、胃食管反流病、氣管插管與氣管切開、鼻飼飲食、意識障礙等危險(xiǎn)因素并伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病均會增加其吸入性肺炎的患病率，但是在臨床工作、院內(nèi)及家庭護(hù)理等過程中我們積極注意防范，采取有效的治療措施可以盡量減少老年人吸入性肺炎的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量，降低因吸入性肺炎導(dǎo)致的死亡。

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李向陽,E-mai l:l ixiangyang820@hotmai l.com