心腦缺血再灌注損傷的機(jī)制與防范

顏姝

一、心腦缺血再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制

在患者心肌缺血時(shí)，體內(nèi)的H+、Ca2+與Na+會(huì)大量積聚，再灌注致使患者體內(nèi)細(xì)胞離子流量發(fā)生改變，產(chǎn)生了細(xì)胞毒性，在缺血缺氧的過程中，人體內(nèi)H+會(huì)大量增加，Na+濃度會(huì)大幅上升，出現(xiàn)Ca+內(nèi)流的問題，繼而引發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，激活鈣依賴性磷脂酶， 從而引發(fā)線粒體超微結(jié)構(gòu)損害、ATP耗竭與心肌頓抑，產(chǎn)生心肌細(xì)胞毒性。人體的心肌細(xì)胞中有大量的線粒體，可以滿足收縮能量需求，其中相關(guān)學(xué)者研究的重點(diǎn)就是mPTP，由于缺血再灌注引起的細(xì)胞內(nèi)PH恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致mPTP開放，繼而促使蛋白分子與離子進(jìn)入線粒體，引起電位的崩解。此外，這一過程還涉及K+通道以及ATP的敏感性，需要進(jìn)行缺血預(yù)處理，這是下一階段研究的重點(diǎn)。

人體的內(nèi)皮細(xì)胞很容易受到ROS的攻擊，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮會(huì)釋放出縮血活性物質(zhì)，加重患者的心肌損傷，同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞還會(huì)利用黏附分子、細(xì)胞因子以及趨化引起來激活人體的免疫系統(tǒng)，再次加重?fù)p傷。一般情況下，心肌缺血患者是心肌缺血再灌注損傷的高發(fā)人群，冠狀動(dòng)脈患者常常會(huì)伴隨血栓堵塞，可能是由于血小板碎片或者白細(xì)胞堵塞引起。而動(dòng)脈閉塞慢性缺血、糖尿病、左心室肥大也會(huì)引起缺血再灌注損傷，利用藥物治療可以有效改善患者的內(nèi)皮功能。

二、心腦缺血再灌注損傷的防范措施

近年來，關(guān)于心腦缺血再灌注損傷的防范，臨床中已經(jīng)展開了系統(tǒng)的研究，但單一的治療方式難以有效改善患者的臨床癥狀。目前，對(duì)于心腦缺血再灌注損傷的防范措施是多種多樣的，其防范機(jī)制包括NO代謝、Na+-H+交換體、代謝添加劑、氧化應(yīng)激等，雖然單一的防范措施在臨床中的療效并不理想，但是學(xué)界一直在進(jìn)行相關(guān)的研究。

針對(duì)缺血再灌注損傷中心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載的問題，研究人員發(fā)現(xiàn)，采用Na+-H+交換體抑制劑可以有效降低心外科患者術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率，但是會(huì)影響患者的精神狀態(tài)，因此沒有在臨床中得到推廣。近年來的研究顯示，EPO（促紅細(xì)胞生成素）在正性心肌重構(gòu)、抗凋亡、內(nèi)皮祖細(xì)胞招募上有著積極的作用，早在2006年，美國NIH就針對(duì)這一藥物的治療機(jī)制展開了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。在藥物技術(shù)的發(fā)展下，心腦缺血再灌注損傷的給藥方式也呈現(xiàn)出靶向化的發(fā)展方向，介入療法的誕生可以將藥物傳輸至心肌組織與冠脈內(nèi)皮組織，目前應(yīng)用最多的藥物就是阿卡地辛與腺苷。阿卡地辛可以提升組織腺苷水平，起到理想的心肌保護(hù)作用，降低心肌梗死、中風(fēng)、心臟病等引起的缺血性再灌注損傷患者的死亡率。

此外，可以采用缺血預(yù)處理措施。臨床研究顯示，缺血預(yù)處理措施可以對(duì)缺血再灌注心臟起到保護(hù)效果，這可能與RPS的降低、PH速度的改變、Ca2+引起的mPTP相關(guān)，因此，心肌mPTP也是上游細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的一個(gè)治療靶點(diǎn)。研究人員提出，靜脈注射cyclosporine A對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者有著理想的療效。目前，臨床中已經(jīng)開始對(duì)心臟外科手術(shù)患者在術(shù)后應(yīng)用谷氨酸、丙酮酸、天門冬氨酸，減輕氧化性的應(yīng)激損傷。但是目前的研究僅僅局限在小規(guī)模臨床應(yīng)用，尚未在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)推廣，且其副作用尚未得到證實(shí)，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

近幾年，我國心腦血管疾病發(fā)生率逐漸上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，對(duì)于此類患者，治療的關(guān)鍵就是恢復(fù)供血，但是又會(huì)給患者腦組織造成損傷。心腦缺血再灌注損傷的機(jī)理十分復(fù)雜，有EAA毒性作用、自由基形成、鈣離子超載、炎性反應(yīng)的共同參與，雖然人們針對(duì)心腦缺血再灌注損傷展開了深入的研究，但是大多局限在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，在臨床中的應(yīng)用還存在局限性。在下一階段下，還需要利用已知的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究，探討出防范心腦缺血再灌注損傷的新方法。

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