兩種不同固定方法治療股骨粗隆下骨折的效果分析

吳豐財，胡應(yīng)志，董光友，何暢

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院骨科，江西 瑞昌 332200）

兩種不同固定方法治療股骨粗隆下骨折的效果分析

吳豐財，胡應(yīng)志，董光友，何暢

（江西省瑞昌市人民醫(yī)院骨科，江西 瑞昌 332200）

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和股骨近端鎖定板(LPFP)內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折的臨床效果。方法 對2010年7月～2015年12月本院的38例應(yīng)用加長PFNA或LPFP治療的股骨粗隆下骨折病例進行回顧性分析。其中加長PFNA固定組26例，LPFP固定組12例，分析兩種不同固定方法的手術(shù)情況及術(shù)后恢復情況。結(jié)果 PFNA組的切口長度、手術(shù)時間、失血量均較LPFP組少(P＜0.05)；PFNA組的術(shù)后骨折愈合時間、下地負重時間比LPFP組短(P＜0.05)；PFNA組隨訪期間內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比LPFP組低(P＜0.05)；術(shù)后末次隨訪患肢Harris評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆下骨折安全可行，療效肯定，術(shù)后康復快，值得臨床推廣。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端鎖定板；內(nèi)固定；股骨粗隆下骨折

股骨粗隆下骨折多數(shù)學者認為是發(fā)生在小粗隆至峽部的骨折，多建議手術(shù)內(nèi)固定治療[1]。較傳統(tǒng)治療方法，手術(shù)內(nèi)固定有固定可靠、骨折愈合率高、功能康復好等優(yōu)勢[2]。股骨粗隆下骨折有多種固定方法，為此我們對2010年7月～2015年12月本院的38例應(yīng)用加長PFNA或LPFP治療的股骨粗隆下骨折病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)骨折診斷標準及建立的病例納入標準，選取自2010年7月～2015年12月本院收治的股骨粗隆下骨折病例中的38例作為研究對象。其中26例應(yīng)用加長PFNA固定(稱為PFNA組)，12例應(yīng)用LPFP固定(稱為LPFP組)。PFNA組中，男19例，女7例；均為新鮮性骨折，車禍傷18例，摔傷8例；年齡35～78歲，平均年齡(67.2±6.4)歲；Russell-Taylor分型：1A型10例，1B型8例，2A型5例，2B型3例；合并呼吸系統(tǒng)疾病8例，合并糖尿病5例，合并心腦血管疾病10例。LPFP組中，男9例，女3例；均為新鮮性骨折，車禍傷7例，摔傷5例；年齡28～81歲，平均年齡(70.6±4.2)歲；Russell-Taylor分型：1A型5例，1B型3例，2A型3例，2B型1例；合并呼吸系統(tǒng)疾病5例，合并糖尿病2例，合并心腦血管疾病6例。兩組患者在性別例數(shù)、年齡、骨折分型、合并內(nèi)科病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 兩組病例均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，給予消腫、預防深靜脈血栓形成等治療，完善檢查，針對合并疾病給予會診治療，無明顯手術(shù)禁忌證后給予手術(shù)固定。手術(shù)均在患者入院8 d內(nèi)完成。

1.2.2 手術(shù)方式 PFNA組 采用硬腰聯(lián)合麻醉，患者仰臥手術(shù)臺及牽引床上，消毒鋪單，折端取小切口，透視下通過骨鉤、頂棒、克氏針、點狀復位鉗等輔助復位，于大粗隆近端取一長約6 cm的切口，置入導針，透視明確進針點及導針在髓腔內(nèi)的位置良好，擴髓，置入加長PFNA主釘，利用瞄準器置入近端導針，正位透視位于股骨頭頸中下1/3，側(cè)位位于正中，打入螺旋刀片達股骨頭下10 mm。透視下利用滿圓技術(shù)打入遠端2枚靜力鎖釘。透視確認骨折及內(nèi)固定位置良好，放置引流管，逐層縫合切口[3-4]。LPFP組：采用硬膜外麻醉，仰臥位，消毒鋪單。以折端為中心，取股骨外側(cè)切口，長約16～28 cm，逐層切開，顯露折端，注意保護骨膜，清理折端，復位并維持，用LPFP固定，遠近端3～4枚螺釘固定，透視確認骨折及內(nèi)固定位置良好，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予抗感染、抗凝等治療。麻醉消退后活動患側(cè)踝關(guān)節(jié)及足趾，2 d切口換藥拔管、拍片復查。術(shù)后2周內(nèi)逐步活動髖膝關(guān)節(jié)及直腿抬高訓練，2周后扶雙拐患肢免負重下地活動，術(shù)后第1、2、3、6、12個月復診復查，根據(jù)骨折愈合情況指導負重活動。

1.3 隨訪內(nèi)容 觀察切口愈合情況、骨折愈合時間、下地負重時間、內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊吣┐坞S訪時根據(jù)Harris評分標準[5]評估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能康復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用χ2檢驗進行分析，計數(shù)資料用配對t檢驗進行分析。以P＜0.05表明數(shù)據(jù)的差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組38例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16個月。切口均愈合良好，無感染，骨折均愈合。PFNA組有2例近端鎖釘輕度切割，LPFP組有2例斷釘，有2例感髖部不適伴異響。PFNA組的切口長度比LPFP組明顯短（P＜0.01）；PFNA組的失血量較LPFP組少（P＜0.05）；相較于LPFP組，PFNA組的手術(shù)時間短、骨折愈合時間快、下地負重時間早、內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。兩組患者末次隨訪Harris評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

股骨粗隆下區(qū)肌肉附著多，有豐富的股動脈的穿支，股骨粗隆下骨折行LPFP固定，手術(shù)切口長，需劈開股外側(cè)肌，軟組織剝離廣泛。應(yīng)用加長型PFNA，利用牽引床，可以閉合復位，對于難以復位的，可以在小切口下通過間接技術(shù)復位，無需解剖復位，相較于LPFP術(shù)式切口小，創(chuàng)傷小，失血少，手術(shù)時間短。進而縮短骨折愈合的時間。黃進福[6]、賴曉敏[7]通過研究也證實了這一觀點。

PFNA屬髓內(nèi)系統(tǒng)采用中心固定方式，其獨特的螺旋刀片設(shè)計，具有抗旋轉(zhuǎn)能力，在骨質(zhì)內(nèi)把持力度大[8]。LPFP屬髓外系統(tǒng)采用偏心固定方式，力臂較長，抗剪切力差，從理論上來講它比PFNA更易出現(xiàn)問題[9]。股骨粗隆下區(qū)在生物力學上是應(yīng)力相對集中區(qū)，對于不穩(wěn)定的股骨粗隆下骨折，若內(nèi)側(cè)骨質(zhì)復位不佳，支撐不夠，在患者術(shù)后活動時會使外側(cè)的LPFP過度受力而斷裂[10]。這是因為在偏心固定下，LPFP經(jīng)受著長時間的應(yīng)力集中[11]。因此不能在骨折愈合前過早下地負重[12]。LPFP在骨干外側(cè)，若不夠服貼，活動時容易與周圍的組織發(fā)生摩擦引起不適。

雖然在Harris評分方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，綜合來講，加長PFNA術(shù)式具有創(chuàng)傷小、失血少、骨折愈合時間快、下地負重時間早、內(nèi)固定物并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用于股骨粗隆下骨折的治療。

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d oi:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.048