急性腦梗死病人血清肌鈣蛋白-T升高的臨床意義

張?zhí)m起，趙德英

急性腦梗死病人血清肌鈣蛋白-T升高的臨床意義

張?zhí)m起1，趙德英2

目的 探討血清肌鈣蛋白-T升高在急性腦梗死病人中的意義及其與預(yù)后的關(guān)系。方法 以血清肌鈣蛋白-T 0.05 μg/mL為界，把急性腦梗死病人170例分為兩組，觀察90 d。對照分析不同階段神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分、簡易智能量表(MMSE)評分。 結(jié)果 入院時試驗組NIHSS評分較對照組高，兩組認知障礙程度無明顯差異。90 d后試驗組NIHSS評分明顯改善者較對照組少，具有統(tǒng)計學(xué)意義，MoCA評分、MMSE評分較對照組明顯降低。 結(jié)論 急性腦梗死病人檢測血清肌鈣蛋白-T有重要意義，發(fā)病急性期可協(xié)助判斷腦梗死病情的輕重，可作為預(yù)測日常生活能力及認知功能減退與否的重要指標。

急性腦梗死； 血清肌鈣蛋白-T；認知功能障礙

在急性腦梗死病人中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)心電圖有異常，查血清肌鈣蛋白輕度升高，隨腦梗死的好轉(zhuǎn)肌鈣蛋白往往也有所下降。肌鈣蛋白的升高在急性腦梗死病人的意義有多大？對預(yù)后有何影響？本研究試分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2015年1月首次發(fā)病住院的急性腦梗死病人170例，均經(jīng)顱腦CT或MRI確診為急性腦梗死，符合1995年第四屆全國腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標準[1]，年齡小于80歲。排除標準：生命體征不穩(wěn)定及臨終病人；顱內(nèi)感染、腦外傷、腦出血、腦腫瘤及瘤卒中等情況；近期心肌梗死、心肌炎、心衰、心臟手術(shù)后、肥厚性心肌病、主動脈夾層、膿毒血癥、燒傷、肺栓塞、呼吸衰竭、慢性腎功能不全等導(dǎo)致肌鈣蛋白T(cTnT)假陽性的以上疾病。入院后常規(guī)行神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)。

1.2 臨床資料 對入選病人，于入院24 h～48 h抽取外周靜脈血，以cTnT值≤0.05 μg/L 為對照組，共選取病人102例。以cTnT值>0.05 μg/L為試驗組，共68例。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)病及危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥)等方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 方法 入院后常規(guī)行神經(jīng)功能缺損評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分、簡易智能量表(MMSE)評分。住院期間按照2010年缺血性卒中診治指南處理，90 d后觀察采用MRS評分。0級為無癥狀；1級為沒有明顯的殘疾 能夠從事任何日?；顒樱?級為有輕微殘疾，不能夠從事以前所有日?；顒樱軌蛟诓恍枰渌藥椭那闆r下照顧自己；3級為中等程度的殘疾，需要別人適當(dāng)?shù)膸椭拍艿軌颡毩⑿凶撸?級為較為嚴重的殘疾，不能夠獨立行走；5級為嚴重的殘疾，長期臥床，需要長期專門人員的護理；6級為死亡。符合以下情況時認為預(yù)后較好[2]：入院時NIHSS評分<8分，90 dMRS評價為0；或者入院時NIHSS評分8 分～14分，90 d評價為0～1；或者入院時NIHSS評分>14 分，90 d評價為0～2；不符合上述情況時認為預(yù)后較差。90 d后行神經(jīng)功能缺損評分、MMSE評分及MoCA評分。并對各項評分前后對比，判斷預(yù)后良好或較差。

2 結(jié) 果

兩組NIHSS評分，入院時試驗組NIHSS評分為(6.2±1.1)分，明顯高于對照組(3.4±0.8)分，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。入院時兩組MMSE評分[(22.9±2.3)分vs(22.7±1.5)分]、MoCA評分[(26.5±3.2)分vs(26.8±2.8)分]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。90 d后試驗組NIHSS評分明顯低于對照組(用MRS評分)，試驗組預(yù)后較好15例，預(yù)后較差53例，對照組預(yù)后較好67例，預(yù)后較差35例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；90 d后兩組MMSE評分(18.7±2.4)分vs(22.2±1.7)分、MoCA評分(22.1±3.7)分vs(26.6±3.5)分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 血清肌鈣蛋白-T升高與急性腦梗死病人預(yù)后的關(guān)系 血清肌鈣蛋白-T作為早期診斷急性心肌梗死的指標，由于其出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，敏感性高，在臨床工作中廣泛應(yīng)用；另外，它的升高往往還可以判定無明顯臨床表現(xiàn)的微小心肌損害，并可作為回顧診斷和動態(tài)診斷指標[3]。血清肌鈣蛋白-T升高除了見于急性心肌梗死，還見于①心臟相關(guān)疾病，如：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后，急性或慢性充血性心力衰竭，主動脈夾層，擴張型心肌病，快速性心律失常，心尖球形綜合征，心臟炎癥性疾病(心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、心包炎)。②肺栓塞。③急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血)。④終末期腎病。⑤感染性休克。⑥熱射病等[4]。

有研究表明[5]：在急性腦梗死病人中，有10.5%的病人出現(xiàn)不同程度的血清肌鈣蛋白T升高，提示急性腦梗死后易合并各種原因引起的心肌損害。腦卒中可繼發(fā)腦心綜合征，出現(xiàn)血清肌鈣蛋白的升高[6]。國外研究報道，10%～20%的急性腦梗死病人血清cTnT水平升高[7-8]。本研究中，血清肌鈣蛋白T明顯升高的病人預(yù)后差，這與Jensen等[9]的報道相近，提示血清肌鈣蛋白T的升高可能說明了潛在的心肌損傷，并影響著病人的預(yù)后。

急性腦梗死病人血清肌鈣蛋白T升高的可能機制有：①腦心綜合征學(xué)說，大腦島葉聯(lián)系下丘腦控制交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)節(jié)心臟活動，當(dāng)島葉因缺血受損時，血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)引發(fā)腦心綜合征[10]。 島葉是控制交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)介導(dǎo)的心血管調(diào)節(jié)最重要的皮層區(qū)域，島葉病變會導(dǎo)致心血管功能紊亂[11]。②投射纖維與聯(lián)合纖維分泌兒茶酚胺增加，在心肌聚集，使心肌受損缺血。③Christensen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清cTnI水平與皮質(zhì)醇濃度相關(guān)，皮質(zhì)醇濃度升高使得心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺反應(yīng)性增加，去甲腎上腺素收縮動脈增強，導(dǎo)致冠脈痙攣；急性腦梗死病人TNF-α等炎癥因子水平與血清cTnI正相關(guān)，腦卒中介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與了肌鈣蛋白水平的升高。

急性腦梗死病人中，大面積腦梗死或病變累及腦干、下丘腦等重要核團和島葉時易出現(xiàn)心肌損傷、血清肌鈣蛋白-T升高。腦干是生命中樞維持心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能；下丘腦是大腦皮質(zhì)下調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動的高級中樞，為內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的中心，調(diào)節(jié)著體溫、攝食、水平衡、血糖和內(nèi)分泌腺活動等重要的生理功能；島葉是控制交感和副交感神經(jīng)介導(dǎo)的心血管調(diào)節(jié)最重要的皮質(zhì)區(qū)域。腦干、下丘腦和島葉損傷易累及呼吸、心跳、體溫等生命中樞，病情較重。故血清肌鈣蛋白-T水平升高的急性腦梗死病人病情更嚴重，預(yù)后較差[13]。

大多數(shù)該領(lǐng)域的研究均證實，在中風(fēng)病人，肌鈣蛋白T升高是死亡的獨立預(yù)測因子，也是中風(fēng)嚴重性的一個替代指標。報道肌鈣蛋白I水平升高的腦梗死病人住院死亡率均明顯高于肌鈣蛋白I水平正常的病人。

3.2 血清肌鈣蛋白T升高與急性腦梗死病人認知功能障礙的關(guān)系 急性腦梗死病人，除了面癱、上下肢運動、共濟失調(diào)、感覺、語言、等神經(jīng)功能缺損外，在發(fā)病后的一段時間(3個月或更長時間)內(nèi)，經(jīng)過隨訪，發(fā)現(xiàn)有一部分病人逐漸出現(xiàn)認知功能障礙。

血清肌鈣蛋白T不僅能及早的反映腦心綜合征，可預(yù)測認知功能減退和癡呆風(fēng)險：有研究對9 472例老年人人均隨訪13年，比較分析表明，高敏肌鈣蛋白T升高幅度越高，遠期新發(fā)癡呆住院風(fēng)險相應(yīng)逐漸明顯升高，尤以總體癡呆和血管性癡呆住院風(fēng)險升高明顯，但阿爾茨海默病新發(fā)風(fēng)險并未明顯升高。提示即使是亞臨床心肌損害亦與認知功能減退和癡呆風(fēng)險增加有關(guān)。

血清肌鈣蛋白T升高與急性腦梗死病人認知功能障礙的關(guān)系可能原因：①心腦血管有共同的血管病變基礎(chǔ)-動脈粥樣硬化；肌鈣蛋白升高提示心肌損傷而病變，冠狀動脈病變可能大，往往提示全身血管動脈硬化，及腦血管閉塞，即可發(fā)為腦梗死。多種形式的腦卒中可以引起認知功能的障礙。常見的卒中形式有：多發(fā)性的皮層梗死，無癥狀腦梗死，重要功能區(qū)腦梗死，多發(fā)性皮層下梗死，小血管病相關(guān)的白質(zhì)病變和腔隙性腦梗死。最多見原因是多發(fā)皮層梗死，重要部位梗死，以及小血管病引起彌散病變?？蓪?dǎo)致認知功能障礙及血管性癡呆。②在解剖結(jié)構(gòu)上，島葉梗死病人常有血清肌鈣蛋白升高，而島葉屬于邊緣系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)參與記憶過程，島葉梗死，也可能影響到 記憶過程。

在腦梗死急性期，檢測血清肌鈣蛋白T，有助于更準確判斷病情，在急性期區(qū)分腦心綜合征和急性心肌梗死，并能對發(fā)生認知功能減退提前預(yù)見，及早干預(yù)，具有重要的臨床價值。

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(本文編輯王雅潔)

1.山東省濰坊市中醫(yī)院(山東濰坊 261041)，E-mail：doctor_zhanglq@126.com； 2.山東省沂水縣姚店子醫(yī)院

引用信息：張?zhí)m起，趙德英.急性腦梗死病人血清肌鈣蛋白-T升高的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(6)：740-742.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.06.033

1672-1349(2017)06-0740-03

2016-05-11)