單針激光消融在肝臟高危結節(jié)中的應用體會

陳穎，易照雄，劉正敏，徐潔（陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院超聲科，陜西 漢中 723000）

單針激光消融在肝臟高危結節(jié)中的應用體會

陳穎，易照雄，劉正敏，徐潔
（陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院超聲科，陜西 漢中 723000）

目的 探討超聲引導下應用單針激光消融肝臟高危結節(jié)的臨床價值。方法 對本院病理診斷明確的12例（14個病灶）肝臟結節(jié)距離大血管或者重要結構＜5 mm的惡性腫瘤，在超聲引導下進行單針激光消融治療。術前通過常規(guī)超聲和超聲造影檢查，明確病灶范圍和血供情況，進行影像學評估并制訂消融治療方案；消融以超聲實時引導和監(jiān)視，通過21 G穿刺套管針將直徑300微米的光纖引導至消融目標物，以單針精準布控系統(tǒng)，達到消融范圍的精確控制。消融結束后，超聲造影觀察消融灶，并注意有無并發(fā)癥發(fā)生。術后1月通過再次行超聲造影明確來評估激光消融治療效果。結果 本組病例經激光消融治療后,病灶均未見明顯造影劑灌注或造影劑灌注顯著減少，均未發(fā)生嚴重的不良反應和并發(fā)癥。結論 肝臟靠近重要結構的腫瘤，超聲引導下應用單針激光消融，實時、可控、療效確切、安全可靠，操作簡便，可以作為傳統(tǒng)腫瘤微創(chuàng)治療手段的一種補充，應該在臨床上得到重視和推廣應用。

超聲引導；激光消融；高危結節(jié)

超聲引導介入治療腫瘤是目前較常用的方法。激光消融最早在1983年由Bown[1]提出，是指將激光輻射生物組織，對其加熱并通過熱損傷、氣化、熔融、高溫分解等作用，凝固或切割目標組織，實現消融。目前最常用的為波長1 064 nm的連續(xù)Nd：YAG激光，使用低能量光源(3～15 W)，作用時間6～60 min，作為一種新的臨床微創(chuàng)治療技術，有效地利用和融合了激光的特點和優(yōu)勢，以其精準、快速、安全的特點，突破了傳統(tǒng)消融禁區(qū)的限制（靠近重要臟器區(qū)域的腫瘤等）[2]。臨床已開始將激光應用于肝臟、甲狀腺等器官病變的消融治療[3]。以下就本院一年多所完成的肝臟腫瘤激光消融治療病例總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月～2015年11月本院完成肝臟激光消融病例共12例14個病灶，年齡23～68歲，男7例，女5例；病理類型：原發(fā)性肝癌4例，轉移性肝癌8例；肝臟占位分布情況為：膽管前方2例，膽囊旁4例，肝靜脈前方3例，膈肌旁2例，肝包膜下3例。

1.2 儀器設備 超聲儀器采用意大利百勝 Mylab Twice彩色超聲診斷儀，探頭頻率為6～18 MH2，配端進式穿刺導向器和百勝ECHO LASER集成激光治療儀。

1.3 術前準備 所有患者均簽署超聲造影及激光消融治療知情同意書，檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝功等。

1.4 具體操作 治療前先常規(guī)對擬消融的病灶進行超聲造影檢查，再用超聲定位病灶。選定穿刺點后常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因逐層麻醉，在超聲引導下經皮將21 G穿刺套管針沿著腫瘤最長軸置入腫瘤邊緣內側，并盡可能讓針尖周圍預留約1.5 cm的安全邊界，退出針芯，將激光光纖導入針鞘，使其前端位于針鞘之外，完全暴露在腫瘤中，最長可超出針端近1 cm。光纖的另一端連接激光發(fā)射器，然后啟動激光治療儀對病灶進行消融。根據病灶部位、大小選擇相應的能量。功率和時限：肝臟5 W-6分鐘。本組病例實際一次消融所用能量為1 300～3 800 J不等。病灶消融結束后退針同時進行針道消融，以免腫瘤種植播散及預防針道出血。治療中及治療后密切觀察有無并發(fā)癥出現。術后先讓患者平靜休息約15 min，再次對所消融的病灶進行超聲造影檢查，留取相關的影像資料并和術前相應的資料對比。

2 結果

14個激光消融病灶中，只進行一次激光消融治療9個，其余5個病灶先后兩次進行消融治療。一次消融后超聲造影病灶未見明顯造影劑灌注者為9個，而有5個病灶仍有部分造影劑灌注者于術后1周再次進行激光消融治療，術后造影檢查未見明顯造影劑灌注。本組12例患者中，治療后均出現AFP下降。全部病例均未發(fā)生明顯不良反應和并發(fā)癥。

3 討論

激光消融治療良惡性腫瘤是近幾年之內發(fā)展較快的一種物理消融微創(chuàng)治療技術，尤其在肝臟靠近重要結構的惡性腫瘤的微創(chuàng)治療方面取得了較滿意的效果。我們目前所使用的百勝集成激光消融治療儀，單針消融最大范圍約10 mm×18 mm，成橢球形，最多可采取4根光纖同時聯合應用，這時消融范圍直徑可達4 cm，但由于我們所在地區(qū)經濟欠發(fā)達，收入普遍偏低，所以本組病例全部采用單針進行消融，由于單針消融范圍相對較小，所以較大的病灶在實施消融時就顯得費時費力。另外，消融范圍還明顯受到消融組織的灌注情況影響，若鄰近大血管大量的血流可能吸收并轉移激光產生的熱量，從而形成熱沉效應而降低消融效果[4]。相對于其他傳統(tǒng)的物理消融技術而言，激光消融具有以下特點：（1）精準的熱場控制。單針消融范圍較小，可以說是激光消融一個很顯著的缺點和不足，但由于激光能量集中，可以迅速滅活腫瘤，因此對于體積較小的腫瘤，尤其是對于鄰近重要結構的病灶可以實施精準的消融，這樣就能減少對周圍正常組織的損傷，特別是減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。（2）導入激光光纖的穿刺針為21G細針，穿刺操作時較粗針更安全，而且簡便易行。（3）對激光消融治療多有較好的耐受性。我們本組病例全部使用局部侵潤麻醉，所有患者均能較好耐受。

1985年Hashimoto[5]報道了超聲引導下激光治療原發(fā)性和轉移性肝腫瘤，使瘤體壞死，AFP、CEA水平顯著下降，且未產生明顯并發(fā)癥，認為激光對腫瘤細胞有明顯的破壞作用。而肝臟占位性疾病方面，有統(tǒng)計表明約有25%的占位屬于傳統(tǒng)介入消融的高危結節(jié)，如位于肝包膜下，向肝外生長的，肝門附近的以及鄰近肝腎間隙的，這類部位的病變應用射頻或微波的消融治療時容易引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，所以激光的精準消融也可以在上述高危部位的占位微創(chuàng)治療上發(fā)揮重要作用。目前，對組織內激光治療肝癌的適應證還缺乏統(tǒng)一的標準，但大多認為癌體較小、數目較少治療效果好[6]。

通過本組病例，我們對于應用單針激光消融治療肝臟高危結節(jié)也有如下的初步體會：（1）首先是嚴格掌握適應癥，由于單針消融范圍小，單根光纖能量有限，所以選擇消融的病灶不宜過大，本組病例中病灶最大者為2.1 cm×1.7 cm，最小者為0.8 cm×0.6 cm；（2）單針激光消融治療先將穿刺針進針到腫瘤遠方治療區(qū)，先進行該區(qū)域的消融，后逐漸退針和光纖再對病灶其余部分進行消融，依此方法就可以在一次穿刺的情況下進行數次治療，從而達到減少穿刺損傷增加治療次數的效果。（3）在實施消融治療的實際操作中，要正確理解和靈活掌握好消融所用的功率與時限。在消融時也常常需要暫停消融，試一試光纖是否可以順利拔出，看看光纖前端有無焦痂粘附；（4）盡量應用超聲實時引導，以保證光纖前端的良好顯示，一定不能讓光纖前端退至穿刺鞘管針內，否則將會影響穿刺針的順利拔出。

綜上所述，超聲引導下單針激光消融治療肝臟高危結節(jié)，作為局部非血管介入性治療的一項新技術，本組病例也表明了在肝臟高危結節(jié)的治療中這項腫瘤微創(chuàng)新技術療效確切、并發(fā)癥少、安全可靠、操作簡便，可以成為眾多傳統(tǒng)的腫瘤微創(chuàng)治療技術和手段的一種補充與完善，應該在今后的臨床工作中得到相應的重視和應用。

[1] Fontana RJ，Hamidullah H，Nghiem H.Percutaneous radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma：a safe and effective bridge to liver transplantation[J].Liver Transpl Surg，2002，8(12)：1165-1174.

[2] Goldberg SN，Grassi CJ，Cardella JF，et al.Image-guided tumor ablation：standardization of terminology and reporting criteria[J].Radiology，2005，235(3)：728-739.

[3] Bown SGPhototherapy of tumors[J].World J Surg，1983，7 (6)：700-709．

[4] Vogl TJ，Straub R，Zangos S，et al.MR-guided laser-induced thermotherapy(LITT)of liver tumours：experimental and clinical data[J].Int J Hyperthermia，2004，20(7)：713-724．

[5] Whelan WM，Wyman DR，Wilson BCInvestigations of large vessel cooling during interstitial laser heating[J].MedPhys,1995，22(1)：105-115．

[6] 范新華，沈天真，陸瑋，等.肝惡性腫瘤的激光消融[J].中國醫(yī)學計算機成像雜志，2000，6（6）：404-407.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.018