前入路腹膜前、經(jīng)腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外三種方式在腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

蒙象沛，鄧國(guó)軍，王石楓，黎明泳，吳桂健

（南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西贛州341400）

前入路腹膜前、經(jīng)腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外三種方式在腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

蒙象沛，鄧國(guó)軍，王石楓，黎明泳，吳桂健

（南康區(qū)第一人民醫(yī)院，江西贛州341400）

目的探討前入路腹膜前、經(jīng)腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外三種方式在腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法抽取93例腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)患者作研究對(duì)象，并按照手術(shù)路徑不同予以分組，各31例。甲組應(yīng)用前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，乙組應(yīng)用經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療，丙組應(yīng)用腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)比手術(shù)效果。結(jié)果（1）乙組患者手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，其次是丙組，最后是甲組（P＜0.01）；（2）甲組隱匿疝發(fā)現(xiàn)率是3.2%，乙組隱匿疝發(fā)現(xiàn)率是16.1%，丙組隱匿疝發(fā)現(xiàn)率是0%（P＜0.05）。結(jié)論3種術(shù)式用于腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)治療中各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況選用恰當(dāng)術(shù)式。

前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)；腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)；隱匿疝

本研究為確定前入路腹膜前、經(jīng)腹腹腔鏡下、腹腔鏡下全腹膜外3種方式在腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，對(duì)93例腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)患者按手術(shù)路徑不同分組，分別采取以上3種不同術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道3組手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)效果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)患者共93例，均在2015年2月～2017年2月期間就診，已經(jīng)超聲檢查等明確診斷為腹股溝疝，并具備手術(shù)指征。按手術(shù)路徑不同分成甲組、乙組、丙組，各31例。其中，甲組中男21例，女10例；平均年齡（51.4±4.3）歲；乙組中男22例，女9例；平均年齡（51.5±4.1）歲；丙組中男23例，女8例；平均年齡（51.5± 4.0）歲；3組患者平均年齡、性別等基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 甲組甲組應(yīng)用前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)：腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，以腹股溝韌帶中間點(diǎn)上方約2 cm部位作為切口起點(diǎn)，與腹股溝韌帶平行，直到恥骨結(jié)節(jié)部位，取5～6 cm長(zhǎng)切口，切開(kāi)患者皮膚以及皮下組織，提起腹外斜肌腱膜，沿深處實(shí)施鈍性分離處理，向上直到腹內(nèi)斜肌，向下直到腹股溝韌帶結(jié)束，松懈并回納疝囊，與腹橫筋膜連接對(duì)應(yīng)。對(duì)于部分小斜疝患者，需在內(nèi)環(huán)處尋找疝囊，分離后，回納小疝囊。對(duì)于大疝囊則在內(nèi)環(huán)口橫斷，關(guān)閉其近端疝囊，游離精索，切開(kāi)腹橫筋膜，將精索壁化，于腹膜前置入內(nèi)層補(bǔ)片并展平，間斷縫合腹橫筋膜，網(wǎng)葉片與周圍組織縫合固定。于精索后置入外層補(bǔ)片，確保補(bǔ)片覆蓋腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶，固定補(bǔ)片，以4-0可吸收線縫合。

1.2.2 乙組乙組應(yīng)用經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)：麻醉成功后，平臥位，頭低足高，患側(cè)抬高，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍作一約1.2 cm縱形切口，刺入氣腹針，注入CO2，維持腹腔壓力12 mmHg，置入10 mm 30度腹腔鏡，探查腹腔：直視下于左、右中腹各置一個(gè)5 mm Trocar，分別為主輔操作孔。超聲刀于距離疝環(huán)邊緣以外約5 cm處切開(kāi)壁層腹膜，游離全部疝囊，向上下及內(nèi)外側(cè)剝離腹膜，擴(kuò)大腹膜外間隙，分離顯露出恥骨梳韌帶、髂恥束及輸精管，將精索壁化。將補(bǔ)片（善釋預(yù)裁平片13 cm×9 cm）送入腹腔，展開(kāi)置入腹膜外間隙，緊貼恥骨梳韌帶、內(nèi)環(huán)、精索等平鋪。長(zhǎng)桿醫(yī)用膠安全區(qū)域噴射固定補(bǔ)片。3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜切口，完成修補(bǔ)。

1.2.3 丙組丙組應(yīng)用腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)：平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍下緣、臍下4 cm、臍下8 cm的前正中線3個(gè)戳孔。先在臍下緣作一長(zhǎng)約1.5 cm縱切口，直至腹直肌后鞘，沿著后鞘置入去掉內(nèi)芯的10 mm戳卡，充氣維持在14 mmHg，用30度鏡直視鏡推，直到顯示正確的腹膜前間隙層面。繼續(xù)向前分離至恥骨結(jié)節(jié)和顯示出Cooper韌帶。然后置入第二、三個(gè)5 mm的戳卡。再取頭低腳高仰臥位，逐步分離患側(cè)下腹腹膜及疝囊，提出疝囊。見(jiàn)疝囊突入患側(cè)內(nèi)環(huán)口處。疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6 cm。腹膜分離范圍為：內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至髂腰肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下1 cm，外下方至精索盆壁化6 cm。檢查無(wú)明顯出血，將“善釋”疝補(bǔ)片（15 cm× 15 cm）根據(jù)疝實(shí)際大小適當(dāng)修剪，平鋪于腹膜外間隙、精索上，展平。放氣，退出3戳卡，縫合戳孔。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄3組手術(shù)時(shí)間；（2）統(tǒng)計(jì)3組隱匿疝發(fā)現(xiàn)率，評(píng)估手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13 組患者手術(shù)時(shí)間乙組患者手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，為（88.4±5.9）min。其次是丙組，為（72.2±6.9）min。最后是甲組，為（60.2±8.2）min。其對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.23 組患者隱匿疝發(fā)現(xiàn)率甲組共31例患者，發(fā)現(xiàn)隱匿疝者1例，隱匿疝發(fā)現(xiàn)率是3.2%；乙組共31例患者，發(fā)現(xiàn)隱匿疝者5例，隱匿疝發(fā)現(xiàn)率是16.1%；丙組共31例患者，未發(fā)現(xiàn)隱匿疝者，隱匿疝發(fā)現(xiàn)率是0；3組對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹股溝疝作為臨床上多發(fā)病與常見(jiàn)病，應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)存在一定復(fù)發(fā)率，且患者術(shù)后疼痛感明顯[1]。而腹腔鏡手術(shù)作為當(dāng)代外科醫(yī)療領(lǐng)域手術(shù)上新型微創(chuàng)術(shù)式，用于腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)中效果肯定，具有恢復(fù)快、疼痛輕微等優(yōu)勢(shì)[2]?，F(xiàn)階段，經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在腹膜前疝修補(bǔ)治療中應(yīng)用頻率最高[3]，兩種手術(shù)原理相同，而路徑不同，并各具特征。

經(jīng)本組研究發(fā)現(xiàn)，前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)操作時(shí)間最短，術(shù)中無(wú)需應(yīng)用腹腔鏡，操作簡(jiǎn)單，適用于基層醫(yī)院，但對(duì)患者造成的機(jī)體損傷較嚴(yán)重，因而在臨床上應(yīng)用受限。經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，可克服前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)切口大、創(chuàng)傷嚴(yán)重、康復(fù)遲緩等缺陷。據(jù)報(bào)道[4]，兩種術(shù)式用于腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)治療中各有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)更有利于發(fā)現(xiàn)隱匿疝，這是因?yàn)榻飧购螅t(yī)師可同時(shí)觀察患者雙側(cè)腹股溝區(qū)域，明確其是否存在隱匿疝，從而一起修補(bǔ)[5]；腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間較短，是在經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新術(shù)式，利用腹膜前間隙展開(kāi)手術(shù)，可保證腹膜完整，但操作難度較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師技能水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等要求較高[6]。

本研究結(jié)果提示，前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)患者隱匿疝，而腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)不影響腹膜完整性，應(yīng)結(jié)合病人具體情況選用相應(yīng)術(shù)式。

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[2]汪磊,李宏.全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效比較[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2016, 28(2)：183-184.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.065