鋼板與記憶合金內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折療效分析

劉欣偉， 周大鵬， 許碩貴， 張春才， 項(xiàng)良碧， 王攀峰， 韓天宇，馬 鑫， 解 冰， 紀(jì)振鋼

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 骨科，上海 400038

·骨科專題·

鋼板與記憶合金內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折療效分析

劉欣偉1， 周大鵬1， 許碩貴2， 張春才2， 項(xiàng)良碧1， 王攀峰2， 韓天宇1，馬 鑫1， 解 冰1， 紀(jì)振鋼1

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 骨科，上海 400038

目的 探討鋼板與記憶合金內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2006年1月至2014年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的145例復(fù)雜髖臼骨折合并骨缺損患者，其中，應(yīng)用鋼板內(nèi)固定81例(鋼板組)，記憶合金內(nèi)固定64例(記憶合金組)。采用改良Matta評分對兩組患者療效進(jìn)行評估及比較。結(jié)果 全部患者均獲骨性愈合。鋼板組，優(yōu)良率88.9%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率12.3%；記憶合金組，優(yōu)良率89.1%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率12.5%。兩組改良Matta評分和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 復(fù)雜髖臼骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)依然是骨科領(lǐng)域較為棘手的問題，應(yīng)用鋼板螺釘系統(tǒng)和記憶合金系統(tǒng)治療復(fù)雜髖臼骨折均能夠獲得良好的臨床療效。

復(fù)雜髖臼骨折； 鋼板； 記憶合金； 切開復(fù)位內(nèi)固定

隨著工業(yè)與交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，我國髖臼骨折的發(fā)生率逐年上升[1]。髖臼骨折多由高能量損傷造成，骨折解剖位置深在，治療難度相對較大。復(fù)雜髖臼骨折往往合并骨缺損，重建頭臼對應(yīng)的解剖關(guān)系是此類手術(shù)的關(guān)鍵，但是預(yù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率仍然較高，治療難度較大，對骨科醫(yī)師而言是一大挑戰(zhàn)[2-3]。復(fù)雜髖臼骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，在內(nèi)固定器械方面有多種選擇，如鋼板、記憶合金、螺釘?shù)萚4-6]。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院自2006年1月至2014年1月應(yīng)用鋼板和記憶合金治療145例復(fù)雜髖臼骨折合并骨缺損患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2006年1月至2014年1月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的145例復(fù)雜髖臼骨折合并骨缺損患者的臨床資料，常規(guī)拍攝骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線影像，三維CT重建后確診。依照髖臼ABC分型法均為復(fù)雜型髖臼骨折[7-8]。其中，81例患者應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，為鋼板組；64例患者應(yīng)用記憶合金內(nèi)固定，為記憶合金組。鋼板組：男性61例，女性20例；年齡20～65歲，平均(36.2±11.5)歲；車禍傷68例，高處墜落傷8例，重物砸傷5例；患髖左側(cè)43例，右側(cè)38例；63例合并髖關(guān)節(jié)后脫位；受傷至手術(shù)時(shí)間7～34 d，平均(13.5±8.3) d。記憶合金組：男性40例，女性24例；年齡23～60歲，平均(33.9±15.1)歲；車禍傷55例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例；患髖左側(cè)34例，右側(cè)30例；45例合并髖關(guān)節(jié)后脫位；受傷至手術(shù)時(shí)間7～28 d，平均(15.7±8.3) d。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查后，予股骨髁上牽引，若合并髖關(guān)節(jié)后脫位，先予手法復(fù)位后再行牽引。生命體征穩(wěn)定后，行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。采用全身麻醉，后外側(cè)入路或前后聯(lián)合入路顯露骨折端，涉及臼頂骨折難以顯露時(shí)，可輔以大粗隆截骨。對髖臼骨折端進(jìn)行清理，取出碎小骨渣，保留>5 mm3的骨塊，特別是帶有關(guān)節(jié)面的小骨塊。骨剝撬出嵌插在臼頂或后柱內(nèi)的骨塊，對于壓縮、變扁的骨塊取出后以骨剝撬撥盡量恢復(fù)原解剖形態(tài)，再以股骨頭弧形關(guān)節(jié)面為“模板”，將骨塊解剖復(fù)位。剩余骨缺損部分以自體髂骨植骨填充并夯實(shí)。復(fù)位后，鋼板組以合適長度的重建鋼板預(yù)彎后跨越骨折端后，于鋼板兩端以螺釘固定，大骨塊以螺釘固定于髖臼后柱，必要時(shí)以橈骨遠(yuǎn)端鋼板折彎后進(jìn)行阻擋固定。同時(shí)，對合并的髂骨骨折、后柱骨折、恥骨聯(lián)合分離等復(fù)位后以鋼板螺釘固定。記憶合金組復(fù)位方法同鋼板組，以記憶合金接骨器進(jìn)行固定。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定滿意后，留置負(fù)壓引流球，逐層關(guān)閉縫合切口。記憶合金內(nèi)固定見圖1。

圖1 髖臼記憶合金內(nèi)固定裝置示意圖(a.不同部位骨折線的固定；b～d.分別為前柱臼系列、后柱臼系列及弓尺釘系列固定裝置，可應(yīng)用于不同的骨折端固定)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，定期術(shù)區(qū)換藥。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮、踝泵練習(xí)；術(shù)后第2天行床上患髖屈伸練習(xí)；術(shù)后3周拄雙拐患肢非負(fù)重下地行走練習(xí)；術(shù)后6周逐漸負(fù)重至12周完全負(fù)重?？诜胚崦佬令A(yù)防異位骨化。

1.4 療效評價(jià) 采用改良Matta評分[9]進(jìn)行療效評估，評分<12分為差，12～14分為可，15～17分為良，18分為優(yōu)。

2 結(jié)果

鋼板組隨訪13～77個(gè)月，平均(28.5±18.7)個(gè)月，全部患者均獲骨愈合，按改良Matta評分優(yōu)27例，良45例，可8例，差1例，優(yōu)良率88.9%(72/81)。無感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生。6例出現(xiàn)異位骨化(Ⅱ級4例，Ⅲ級2例)，髖關(guān)節(jié)功能良好，未再行手術(shù)；3例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；1例合并坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率12.3%。記憶合金組隨訪15～108個(gè)月，平均(31.3±20.2)個(gè)月，全部患者均獲骨愈合，按改良Matta評分優(yōu)22例，良35例，可6例，差1例，優(yōu)良率89.1%(57/64)。無感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生。4例出現(xiàn)異位骨化(Ⅱ級3例，Ⅲ級1例)，患者均自覺髖關(guān)節(jié)功能尚可，未再行手術(shù)；2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，再行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；1例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，未再行手術(shù)治療。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率12.5%。兩組術(shù)后改良Matta評分和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。典型病例如圖2、3所示。

表1 兩組患者術(shù)后療效評估/例(百分率/%)

圖2 患者男性，65歲，車禍傷致右側(cè)髖臼三柱壁骨折(C3型),髖臼骨折累計(jì)三柱壁且呈粉碎性(a.術(shù)前X線影像；b.術(shù)前三維CT重建圖像；c.骨折行解剖復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定后位置良好)

圖3 患者男性，40歲，車禍傷致左側(cè)髖臼中、后柱壁骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位(Bmp3γ型)，折呈粉碎性伴后壁骨缺損(a.術(shù)前X線影像；b.術(shù)前CT影像；c.髖臼中柱壁和后柱壁解剖復(fù)位記憶合金內(nèi)固定，股骨頭臼對應(yīng)關(guān)系良好)

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，其解剖位置較深，骨性結(jié)構(gòu)不規(guī)則，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。髖臼骨折由高能量損傷所致，骨折復(fù)雜且常合并副損傷，處理起來較為棘手[10]。近年來，Letournel分型被廣泛應(yīng)用,而隨著三維CT技術(shù)的發(fā)展和骨科醫(yī)師對髖臼骨折理解的加深，學(xué)者們逐漸認(rèn)識到Letournel分型對一些復(fù)雜骨折特別是涉及髖臼頂區(qū)負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折而言，尚存缺陷，這是指導(dǎo)治療上的不利因素。張春才等[11]基于對1 140例髖臼骨折的多中心研究，提出了髖臼骨折的浮動(dòng)分型，即ABC分型，將髖臼分為三柱，更加細(xì)化了骨折的復(fù)雜情況。本研究中，筆者應(yīng)用該分型對髖臼骨折進(jìn)行了傷情評估，該分型雖然較Letournel分型略為繁瑣，但在對髖臼骨折解剖定位、難度預(yù)判、手術(shù)入路選擇和療效預(yù)后等方面起到了良好的臨床指導(dǎo)作用。

髖臼骨折發(fā)生于人體的中軸線附近，不同于長骨、四肢關(guān)節(jié)等其他部位的骨折，髖臼解剖位置深，周圍神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)較多，復(fù)雜髖臼骨折需要切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)出血多、風(fēng)險(xiǎn)高。因骨盆是人體大骨骼中最不規(guī)則的，加之患者骨骼大小存在個(gè)體差異，目前臨床上常用的內(nèi)固定裝置沒有一種能夠完全符合髖臼周圍的解剖形態(tài)，做到“拿來即用”，尋找更適合髖臼骨折內(nèi)固定的器械一直是骨科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。鋼板螺釘系統(tǒng)是骨科醫(yī)師最常用的內(nèi)固定手段，被廣泛應(yīng)用于人體各個(gè)部位骨骼的修復(fù)重建中，但在應(yīng)用于髖臼骨折的過程中，鋼板為了適應(yīng)不規(guī)則的髖臼周圍骨性解剖形態(tài)，需要被折彎出極大的角度，既降低了鋼板的強(qiáng)度，又無法完全伏貼于骨折端表面。針對此類難題，一些醫(yī)者將橈骨遠(yuǎn)端鋼板、微型鋼板應(yīng)用于髖臼骨折[12-13]，另有學(xué)者發(fā)明了其他形態(tài)的鋼板或其他金屬材料的內(nèi)固定器械，以更好地滿足骨折固定的需求[14-16]。張春才根據(jù)記憶合金的金屬特性、髖臼的解剖和力學(xué)特點(diǎn)，發(fā)明了髖臼骨折記憶合金三維內(nèi)固定系統(tǒng)，通過隨訪觀察，在臨床應(yīng)用中取得了良好的臨床療效[17]。

本研究中的145例髖臼骨折患者中，筆者應(yīng)用鋼板螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定81例，記憶合金系統(tǒng)內(nèi)固定64例，通過2年以上隨訪發(fā)現(xiàn)臨床療效均較滿意。通過本研究結(jié)果，筆者體會(huì)：(1)鋼板螺釘系統(tǒng)是傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式，雖然存在解剖適應(yīng)性尚待改進(jìn)的問題，但該方式已廣泛被骨科醫(yī)師們所接受，臨床應(yīng)用最為廣泛；(2)術(shù)者是手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后最重要的影響因素，隨著骨科醫(yī)師對髖臼骨折的理解加深，經(jīng)過培訓(xùn)和一定的學(xué)習(xí)曲線后，應(yīng)用任何一種內(nèi)固定系統(tǒng)均能獲得良好的臨床療效；(3)記憶合金內(nèi)固定方式在固定復(fù)雜髖臼骨折，特別是涉及后壁粉碎性骨折伴骨缺損、方區(qū)粉碎骨折及解剖“拐點(diǎn)”較大的骨折類型時(shí)，優(yōu)勢明顯，其體積較鋼板小，應(yīng)用靈活，有前柱臼、后柱臼及弓尺釘?shù)炔煌盗袘?yīng)對不同的骨折類型，且生物力學(xué)強(qiáng)度足夠滿足預(yù)后需求；(4)雖然國內(nèi)應(yīng)用記憶合金作為內(nèi)固定方式也有開展，但尚未普及，骨科醫(yī)師已意識到該內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用并不廣泛[18-20]。

綜上所述，復(fù)雜髖臼骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)依然是骨科領(lǐng)域較為棘手的問題，通過詳盡的術(shù)前評估、手術(shù)計(jì)劃及圍術(shù)期處理，應(yīng)用鋼板螺釘系統(tǒng)和記憶合金系統(tǒng)均能夠獲得較滿意的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Complex acetabular fracture treatment between plate and memory alloy internal fixation

LIU Xin-wei,ZHOU Da-peng,XU Shuo-gui,ZHANG Chun-cai,XIANG Liang-bi,WANG Pan-feng,HAN Tian-yu,MA Xin,XIE Bing,JI Zhen-gang

(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the curative effects of complex acetabular fracture between plate and memory alloy internal fixation.Methods A retrospective study was performed on 145 cases of complex acetabular fracture who were admitted from January 2006 to January 2014.All patients were performed open reduction and internal fixation,81 cases were in the plate group and 64 cases were in the memory alloy group.Modified Matta score was used for curative effect evaluation.Results All cases were got bony cure.In the plate group,the percent of excellent and good was 88.9%,and the percent of long-term complications was 12.3%.In the memory alloy group,the percent of excellent and good was 89.1%,and the percent of long-term complications was 12.5%.There was no statistically significant difference of modified Matta score and complications between the two groups(P>0.05).Conclusion Open reduction and internal fixation of complex acetabulum fracture surgery is still intractable problems in orthopaedic field.Plate and memory alloy internal fixation can achieve good results for complex acetabular fractures.

Complex acetabulum fracture; Plate; Memory alloy; Open reduction and internal fixation

劉欣偉(1979-)，男，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師，博士

周大鵬，E-mail：me3210@163.com

2095-5561(2017)02-0098-05 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.09

2016-11-20