綜合消腫療法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫療效觀察

李 佳， 韓 濤， 葛亞楠， 楊曉丹， 鄭振東

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·淋巴水腫·

綜合消腫療法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫療效觀察

李 佳， 韓 濤， 葛亞楠， 楊曉丹， 鄭振東

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

目的 觀察淋巴水腫綜合消腫治療(CDT)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床療效。方法 選取沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2016年1—12月收治的32例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，隨機(jī)分為功能鍛煉組和CDT組，每組各16例。兩組均于確診淋巴水腫入院后第2天開始治療，功能鍛煉組進(jìn)行局部功能鍛煉；CDT組接受CDT治療并配合功能鍛煉。3個(gè)月后比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 兩組患者肢體腫脹改善率、疼痛改善率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后手虎口處、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm及腋窩周徑差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CDT組各部位周徑差值治療前、后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；功能鍛煉組腕橫紋上5 cm治療前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 CDT治療慢性淋巴水腫安全、有效。

淋巴水腫； 乳腺癌； 綜合消腫治療

乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫是常見的并發(fā)癥，6%～14%乳腺癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫，使患者上肢功能受限，生活質(zhì)量降低[1]。淋巴水腫病程中存在自行加重的惡性循環(huán)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致淋巴管炎、蜂窩組織炎、肢體或器官畸形，頻發(fā)的炎癥，慢性潰瘍(合并靜脈疾病)，甚至轉(zhuǎn)為惡性病變，如淋巴管、血管內(nèi)皮肉瘤，臨床尚無有效解決辦法[2-4]。淋巴水腫綜合消腫治療(complex decongestion therapy，CDT)是目前早期淋巴水腫療效較好，應(yīng)用較廣泛的保守治療方法，包括皮膚護(hù)理、專業(yè)手法按摩淋巴引流、彈性繃帶加壓包扎，功能鍛煉[5-7]。本研究對(duì)乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫應(yīng)用CDT治療進(jìn)行臨床療效評(píng)估?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2016年1—12月收治的32例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為功能鍛煉組和CDT組，每組各16例。兩組患者均為術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌女性患者。兩組患者的年齡、病程及上肢腫脹程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較/例(百分率/%)

1.2 治療方法 CDT組針對(duì)患肢每日進(jìn)行手法按摩，徒手施加一定壓力，根據(jù)淋巴回流的途徑進(jìn)行淋巴管按摩，對(duì)患肢進(jìn)行向心性按摩或離心性按摩，以刺激正常的淋巴管道，促進(jìn)患肢水腫的消退吸收，并預(yù)防因淋巴水腫所致的淋巴管炎、蜂窩織炎。按摩后應(yīng)用多層壓力包扎繃帶加壓包扎(Mollelast固位繃帶：用于腳趾和手指，因淋巴水腫發(fā)病均起源于肢體的遠(yuǎn)端，即腳趾和手指；Tg管狀繃帶：即第一層，緊貼皮膚，起到保護(hù)皮膚的作用；Cellona襯墊繃帶：即第二層，用于保護(hù)皮膚，均勻壓力；Komprex泡沫襯墊繃帶：經(jīng)過適當(dāng)剪裁，用于局部，增強(qiáng)局部壓力，均勻壓力；Rosidal K短拉伸繃帶：提供低靜息壓，高工作壓，保持一定硬度，提供穩(wěn)定壓力)并使用泡沫橡膠填充材料配合壓力繃帶聯(lián)合使用，每天進(jìn)行功能鍛煉，抬舉患肢進(jìn)行爬墻，每次30 min，每日2次，14 d為1個(gè)療程。鍛煉應(yīng)遵守循序漸進(jìn)的原則，避免過度疲勞。功能鍛煉組進(jìn)行患肢功能鍛煉抬舉患肢進(jìn)行爬墻每次30 min，每日2次，14 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 周徑變化 治療前后取5個(gè)不同位置用卷尺測(cè)量患側(cè)肢體周徑。上肢水腫患者取手虎口處、腕橫紋上5 cm、肘橫紋向下10 cm、肘橫紋向上10 cm及腋窩。

1.3.2 水腫分級(jí) 水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：與健側(cè)對(duì)比，上臂周徑增加<3 cm為輕度水腫，上臂周徑增加3～5 cm為中度水腫，上臂周徑增加>5 cm為重度水腫。上臂周徑測(cè)量：肩峰下15 cm平面處測(cè)量周徑長(zhǎng)度。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為水腫完全消失，停止治療后維持>3個(gè)月；有效為水腫比原來最低減輕1級(jí)，并在停止治療后最低維持>3個(gè)月；無效為水腫無變化或加重。

1.3.3 疼痛評(píng)分 采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，疼痛會(huì)影響患者享受生活；4～6分為中度疼痛，會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，同時(shí)影響工作能力；7～10分為重度疼痛，工作能力和他人交往能力嚴(yán)重受損。據(jù)患者確認(rèn)的疼痛強(qiáng)度記錄疼痛改善情況。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)，疼痛完全消失，睡眠不受干擾；部分緩解(PR)，中度疼痛減輕為輕度疼痛，睡眠基本不受干擾；輕微緩解(MR)，NRS分值下降但仍為中度疼痛，睡眠仍受干擾；無效(NR)，疼痛無緩解。

總疼痛緩解率=(CR+PR )例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

兩組患者均獲得3個(gè)月的隨訪，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者治療前后肢體腫脹改善的總有效率分別為93.75%和37.50%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前后疼痛總緩解率分別為93.75%和43.75%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。兩組患者治療后手虎口處、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm及腋窩周徑差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CDT組各部位周徑差值治療前、后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；功能鍛煉組腕橫紋上5 cm治療前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

表3 兩組患者治療前后疼痛情況比較/例(百分率/%)

表4 兩組患者治療前后上臂各部位周徑差值比較±s，距離/cm)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

乳腺癌是我國(guó)高發(fā)的女性惡性腫瘤，乳腺癌改良根治手術(shù)可以切除病灶，最大限度的根治腫瘤，但術(shù)中進(jìn)行的淋巴清掃不可避免的造成淋巴管路堵塞，同時(shí)，因?yàn)轭^靜脈受到結(jié)扎的影響，血液出現(xiàn)回流障礙，淋巴及血液障礙性回流，組織間隙中組織液滲出并積聚導(dǎo)致術(shù)后患肢淋巴水腫[8]。此外，腋窩積液、手術(shù)方式、術(shù)后感染、乳腺腫瘤的位置、體質(zhì)量、年齡、放療等因素也可能會(huì)引發(fā)淋巴水腫[9]。淋巴系統(tǒng)是除了動(dòng)脈和靜脈血液循環(huán)系統(tǒng)之外，人體的第2套循環(huán)系統(tǒng)。動(dòng)脈將血液從心臟運(yùn)到人體不同的組織；靜脈和淋巴管將血液和淋巴液運(yùn)回心臟。淋巴液是一種清澈的、無色透明液體，它起源于組織間隙，貫穿整個(gè)人體，機(jī)體每日生成2～3 L淋巴液。淋巴水腫是淋巴液在組織間隙的積聚，其發(fā)生原因是淋巴引流系統(tǒng)(淋巴管和淋巴結(jié))不能將淋巴液回吸收至血液循環(huán)，并由此引發(fā)皮膚褐色變，肢體硬化活動(dòng)受限甚至畸形等一系列改變[10]。淋巴水腫分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性淋巴水腫是由于淋巴系統(tǒng)發(fā)育不良無法承擔(dān)淋巴回流所致；繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病原因有創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等[11]。水腫初期表現(xiàn)為水腫處組織柔軟，按壓有凹陷，隨著水腫逐漸的加重，可出現(xiàn)組織纖維化，局部疼痛，皮膚色素沉著，功能障礙，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心理疾病[12-13]。

淋巴水腫的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療兩類。手術(shù)治療包括病變組織剝離游離皮片回植手術(shù)(Charles手術(shù))、顯微重建(淋巴管-靜脈吻合，淋巴結(jié)-靜脈吻合)、脂肪抽吸等[14]。目前,保守療法治療淋巴水腫的應(yīng)用較廣。保守治療包括CDT治療、藥物治療、空氣泵、彈力袖或彈力襪、微波、遠(yuǎn)紅外線烘烤等[15]。CDT治療是以專業(yè)手法按摩淋巴引流加彈性繃帶加壓包扎為主，配合皮膚護(hù)理及功能鍛煉的綜合性淋巴水腫物理治療。CDT治療可以通過手法按壓促進(jìn)淋巴回流有效減輕水腫，減輕局部組織充血、組織纖維化，促進(jìn)淋巴回流，縮小患部體積而且不受患病部位的限制，可以治療頭面部和外生殖器的水腫以及特別腫大的肢體，配合以繃帶壓力襯墊形成最佳形狀，保持梯度壓力均勻持久，能夠彌補(bǔ)組織和皮膚壓力的減少，阻止?jié)B出的停滯的淋巴液再聚積，鞏固手法按壓的療效，降低淋巴水腫反復(fù)發(fā)作的概率[16-19]。

本研究顯示,CDT組患者經(jīng)CDT治療后，在上肢周徑、水腫分級(jí)、疼痛改善方面均顯著優(yōu)于功能鍛煉組，使患肢體積顯著縮小，外觀明顯改善，療效確切，顯效快，治療過程安全，無創(chuàng)、無痛、無不良反應(yīng)，療效可以長(zhǎng)期保持。治療后的隨訪顯示，堅(jiān)持使用彈力繃帶包扎鞏固療效，患肢水腫減輕和體積縮小的效果可長(zhǎng)期保持[20]。功能鍛煉組腕橫紋上5 cm處在功能鍛煉后水腫明顯減輕，考慮可能與患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的淋巴水腫，以近端水腫為主，遠(yuǎn)端水腫程度輕微有關(guān)。此類患者早期通過功能鍛煉，抬高上肢，遠(yuǎn)端水腫可減輕。手虎口處治療前、后周徑差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能輕度水腫患者虎口處水腫尚不明顯。肘橫紋向下10 cm、肘橫紋向上10 cm及腋窩處治療前、后周徑差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與功能鍛煉效果緩慢或者療程尚不足有關(guān)。

綜上所述，CDT目前仍無法根治淋巴水腫，但盡早采取治療可以控制病情的發(fā)展，CDT能夠顯著改善淋巴水腫，方法安全、有效，效果持久，適用于乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Complex decongestion therapy of lymphedema after breast cancer operation

LI Jia,HAN Tao,GE Ya-nan,YANG Xiao-dan,ZHENG Zhen-dong

(Department of Oncology,Army Center of Diagnosis and Treatment of Tumor,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Objective To investigate the clinical effect of complex decongestion therapy(CDT) in treating upper extremity lymphedema after breast cancer operation.Methods A retrospective study was performed on 32 patients with lymphedema after breast cancer operation who were admitted from January 2016 to December 2016.Patients were randomly divided into the control group and the CDT group,with 16 cases in each group.From the second day after diagnosis of lymphedema,the patients in both groups began to receive the treatment,respectively.Patients in the control group received the partial functional exercises;the others in the CDT group received the CDT treatment combined with functional exercises.The curative effects were compared between the two groups after 3 months.Results There was statistically significant difference between the two groups in the grade of local pain,arm circumference and the grade of edema improved rate(P<0.05).After the treatment,on jaws of death,5 cm above wrist horizontal grain,10 cm under elbow horizontal grain,10 cm above elbow horizontal grain and axillary different diameters,there was statistically significant difference(P<0.05);the difference of diameters of different parts in the CDT group before and after the treatment had statistically significance(P<0.05);5 com above wrist horizontal grain in the control group before and after the treatment had statistically significant difference(P<0.05).No serious adverse reaction occurred in both groups.Conclusion CDT is effective and safe in treatment of upper extremity lymphedema after breast cancer operation.

Lymphedema; Breast cancer; CDT

李 佳(1982-)，女，遼寧沈陽(yáng)人，主治醫(yī)師

鄭振東，E-mail:doctor_zzd@163.com

2095-5561(2017)02-0068-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.02

2017-01-25