淺談基層公立醫(yī)院薪酬制度改革

（杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州 311200）

按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和收入分配制度改革的總體部署，與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革相銜接，我區(qū)積極探索開展以績(jī)效工資為核心的基層公立醫(yī)院薪酬制度改革，健全完善激勵(lì)約束機(jī)制，不斷規(guī)范收入分配秩序，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院收入分配的科學(xué)化和規(guī)范化，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

1　改革原則

（1）績(jī)效為主，完善薪酬體系。突破績(jī)效工資調(diào)控水平，打破績(jī)效工資結(jié)構(gòu)比例，健全完善以績(jī)效工資為中心，基本工資、月考核獎(jiǎng)、年度考核獎(jiǎng)、國家規(guī)定的特殊崗位津貼、改革性補(bǔ)貼及其他可以保留的津補(bǔ)貼項(xiàng)目并存的公立醫(yī)院薪酬體系。（2）規(guī)范統(tǒng)籌，核定績(jī)效總量。區(qū)人力社保、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生局加強(qiáng)協(xié)調(diào)，在科學(xué)核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)籌績(jī)效工資政策，科學(xué)制定績(jī)效工資總量管理辦法，核定績(jī)效工資總量。（3）自主分配，體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。在核定的績(jī)效總量?jī)?nèi)，各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院根據(jù)考核結(jié)果，結(jié)合單位特點(diǎn)，充分享有分配自主權(quán)。薪酬分配要按照優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則，切實(shí)向事業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)好、公益服務(wù)能力強(qiáng)的單位傾斜，向一線業(yè)務(wù)骨干和有突出成績(jī)的個(gè)人傾斜，避免平均主義。

2　第一次改革情況

（1）我區(qū)公立醫(yī)院第一次績(jī)效工資改革時(shí)期為2010年1月至2017年9月，區(qū)級(jí)公立醫(yī)院作為以經(jīng)營性收入為主的財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助事業(yè)單位，其主要工資收入由基本工資和績(jī)效工資兩部分組成，公立醫(yī)院基礎(chǔ)性績(jī)效工資執(zhí)行50%的標(biāo)準(zhǔn)，并允許其在基準(zhǔn)線的基礎(chǔ)上上下浮動(dòng)，最高上浮比例不得超過100%。通過第一次績(jī)效工資改革的實(shí)施，不管是主管部門還是公立醫(yī)院自身內(nèi)部都形成了較為成熟的績(jī)效考核機(jī)制。但同時(shí)也暴露出一些問題。一是單位自主分配部分減少。實(shí)施前與實(shí)施后的可自主分配的獎(jiǎng)勵(lì)性部分占工資總量的比例發(fā)生了改變，由實(shí)施前的固定部分與績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)部分之間的2：8比例到實(shí)施后的基礎(chǔ)性績(jī)效與獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資之間的5：5比例，造成單位自主分配部分額度變小。

（2）績(jī)效上浮達(dá)到封頂線。隨著公立醫(yī)院薪酬水平的逐年提升、工資調(diào)標(biāo)等，績(jī)效工資基準(zhǔn)線下調(diào)，致使部分醫(yī)院績(jī)效上浮達(dá)到封頂線。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2017年我區(qū)有三家公立醫(yī)院申報(bào)的績(jī)效工資上浮水平已達(dá)到或接近封頂線，出現(xiàn)績(jī)效工資水平浮無可浮的狀況。

（3）養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革以后，因養(yǎng)老金、職業(yè)年金、醫(yī)保金繳納而產(chǎn)生的系列問題。按照國家、省市相關(guān)規(guī)定，績(jī)效工資上浮部分應(yīng)列入養(yǎng)老金、職業(yè)年金、醫(yī)保金的繳費(fèi)基數(shù)，導(dǎo)致各醫(yī)院運(yùn)行壓力劇增。同時(shí)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，因養(yǎng)老金、職業(yè)年金繳費(fèi)基數(shù)的差異，會(huì)導(dǎo)致今后退休養(yǎng)老金待遇的巨大差異，這些差異不僅僅存在于單位內(nèi)部、醫(yī)院之間，更會(huì)波及其他事業(yè)單位、行政機(jī)關(guān)。這與經(jīng)常在說的“在職講貢獻(xiàn)、退休講公平”的原則不符，與為保證公務(wù)員退休后退休待遇城區(qū)一體化而統(tǒng)一生活性補(bǔ)貼和工作性津貼的做法不一致。

3　第二次改革情況

我區(qū)公立醫(yī)院第二次績(jī)效工資改革時(shí)期為2017年9月至今，根據(jù)國家、省市部署，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，2017年5月區(qū)人力社保局會(huì)同區(qū)財(cái)政局、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局等部門成立了人事薪酬制度改革小組。在明確改革方向、達(dá)成初步意見、征求各方意見的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《關(guān)于區(qū)級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施意見》，并于2017年9月起正式實(shí)施，該實(shí)施意見在原先績(jī)效工資實(shí)施方案的基礎(chǔ)上，采取了以下八大措施：

（1）進(jìn)一步完善績(jī)效工資總量核定。區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效工資總量由區(qū)人力社保、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生部門核定。每年年初，各單位根據(jù)績(jī)效工資水平調(diào)控政策、單位現(xiàn)行收入水平、自身財(cái)力承受能力等因素，本著有利于單位長(zhǎng)遠(yuǎn)生存和發(fā)展的原則，合理確定本單位的績(jī)效工資水平，測(cè)算理論績(jī)效工資總量，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局核準(zhǔn)后統(tǒng)一上報(bào)區(qū)人力社保局、區(qū)財(cái)政局審批。每年年底，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局根據(jù)績(jī)效考核情況計(jì)算各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的實(shí)際績(jī)效工資總量，從核定的理論績(jī)效工資總量、按績(jī)效考核計(jì)算得出的實(shí)際績(jī)效工資總量、單位的收支差額和已提取的績(jī)效工資之和這三個(gè)數(shù)中按照“就低”原則確定各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院當(dāng)年的績(jī)效工資總量執(zhí)行數(shù)。單位績(jī)效工資總量核定后，除涉及人員進(jìn)出需按規(guī)定追加或核減的之外，原則上當(dāng)年不作調(diào)整，確因機(jī)構(gòu)、人員和工作任務(wù)發(fā)生重大變化等特殊情況需要調(diào)整的，須報(bào)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局審核，并經(jīng)區(qū)人力社保局、區(qū)財(cái)政局批準(zhǔn)。區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效工資由基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資兩部分組成。其中，基礎(chǔ)性績(jī)效工資由崗位津貼、生活補(bǔ)貼、工齡補(bǔ)貼三項(xiàng)組成，各單位不得自行設(shè)立其他項(xiàng)目；獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資由各單位自行確定分配方式和辦法。一般可將獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的分配劃分為三大板塊：一是體現(xiàn)崗位職責(zé)的板塊，可設(shè)置職務(wù)補(bǔ)貼、崗位附加津貼、專項(xiàng)崗位津貼、通訊補(bǔ)貼等項(xiàng)目；二是體現(xiàn)工作效能的板塊，可設(shè)置考勤獎(jiǎng)、加班補(bǔ)貼、效益獎(jiǎng)、值班費(fèi)等項(xiàng)目；三是體現(xiàn)綜合目標(biāo)完成情況的板塊，可設(shè)置半年獎(jiǎng)、年終目標(biāo)考核獎(jiǎng)、優(yōu)秀獎(jiǎng)、特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、成果獎(jiǎng)、創(chuàng)新獎(jiǎng)等項(xiàng)目。

（2）進(jìn)一步浮動(dòng)績(jī)效工資水平。根據(jù)人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)文件、浙衛(wèi)發(fā)〔2016〕59號(hào)文件“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”的規(guī)定精神，允許各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資水平在基準(zhǔn)線基礎(chǔ)上適當(dāng)浮動(dòng)，打破績(jī)效工資上浮100%的封頂線，每年的可上浮幅度原則上控制在20%以內(nèi)。

（3）設(shè)立年度考核獎(jiǎng)。對(duì)績(jī)效考核合格及以上的區(qū)級(jí)公立醫(yī)院設(shè)立年度考核獎(jiǎng)，年度考核獎(jiǎng)不納入績(jī)效工資總量，但與各單位的年度收支差額掛鉤。年度考核獎(jiǎng)的具體標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)人力社保局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局核定，各單位在區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局的指導(dǎo)下根據(jù)考核情況自主分配。各單位應(yīng)當(dāng)先提取年度考核獎(jiǎng)，提取后收支差額有剩余的，方可執(zhí)行績(jī)效工資上浮政策。

（4）搞活單位內(nèi)部分配。各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院在區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局的指導(dǎo)下，制定適合本單位實(shí)際的績(jī)效考核和績(jī)效工資分配辦法，把績(jī)效工資分配和績(jī)效考核有機(jī)結(jié)合起來。各單位可根據(jù)工作實(shí)際和對(duì)本單位工作人員的績(jī)效考核結(jié)果，在按規(guī)定保障生活補(bǔ)貼和工齡補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，自主決定本單位績(jī)效工資的結(jié)構(gòu)比例和分配辦法以及月考核獎(jiǎng)、年度考核獎(jiǎng)的分配，獎(jiǎng)勤罰懶、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，向關(guān)鍵崗位、成績(jī)突出的人員傾斜，不得搞平均主義。

（5）建立績(jī)效工資總量動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。區(qū)人力社保、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)、科學(xué)規(guī)劃，根據(jù)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)發(fā)展實(shí)際，動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效工資總量，建立區(qū)級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資總量正常增長(zhǎng)機(jī)制。總體上按照與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接的原則，保持區(qū)級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效工資水平與其他事業(yè)單位績(jī)效工資水平同步調(diào)整。

（6）實(shí)行院長(zhǎng)年薪制。各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的年薪由基本年薪、績(jī)效年薪、月考核獎(jiǎng)、年度考核獎(jiǎng)四部分組成?；灸晷接苫竟べY、國家規(guī)定的特殊崗位津貼、改革性補(bǔ)貼與其他可以保留的津補(bǔ)貼項(xiàng)目等組成?？?jī)效年薪由基礎(chǔ)性績(jī)效年薪和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效年薪組成，其中獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效年薪由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局在各單位核定的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資總量?jī)?nèi)，根據(jù)對(duì)各單位的年度績(jī)效考核情況予以核定。各單位副職的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效年薪控制在正職的70-80%之間（書記原則上為院長(zhǎng)的90%），每年年底由各單位上報(bào)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局備案后執(zhí)行。凡是在“獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資”中列支的所有項(xiàng)目，均需計(jì)算在各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效年薪之內(nèi)。各單位主要領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效年薪、月考核獎(jiǎng)和年度考核獎(jiǎng)的水平，均要與本單位工作人員的平均水平保持合理比例關(guān)系，原則上控制在1.5-3倍。

（7）明確“三條紅線、一條底線”。區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的薪酬發(fā)放，一是績(jī)效工資的發(fā)放不能突破核定的總量；二是總薪酬的發(fā)放不能突破當(dāng)年的收支差額，財(cái)務(wù)不能出現(xiàn)赤字；三是對(duì)在薪酬分配中出現(xiàn)弄虛作假、違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度、因經(jīng)營造成重大責(zé)任事故或?qū)е聡匈Y產(chǎn)流失等情形的單位，應(yīng)核減或取消單位和相關(guān)責(zé)任人員當(dāng)年的年度考核獎(jiǎng)。同時(shí)，如果醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行不能保證職工的基本工資、基礎(chǔ)性績(jī)效工資、月考核獎(jiǎng)、國家規(guī)定的特殊崗位津貼、改革性補(bǔ)貼與其他可以保留的津補(bǔ)貼項(xiàng)目的發(fā)放的，則由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局、區(qū)財(cái)政局聯(lián)合進(jìn)行審核后先由區(qū)財(cái)政給予保障，并在以后年度視醫(yī)院經(jīng)營情況進(jìn)行清算。

4　改革成效

通過這二次薪酬制度改革，探索建立了全新的薪酬制度和績(jī)效考核辦法，在職級(jí)確定、職稱評(píng)聘、薪酬待遇等方面重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員傾斜，醫(yī)護(hù)人員工資待遇逐年穩(wěn)定提高，醫(yī)護(hù)人員工作熱情和積極性明顯提高。同時(shí)，基本上解決了公立醫(yī)院績(jī)效工資上浮封頂后帶來的浮無可浮問題，也在一定程度上緩解了因養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革引發(fā)的矛盾。

5　未來的幾點(diǎn)設(shè)想

（1） 實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效工資統(tǒng)籌調(diào)劑機(jī)制。由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局從各公立醫(yī)院的績(jī)效工資總額中提取一定比例的統(tǒng)籌調(diào)劑基金，作為各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助，并允許結(jié)轉(zhuǎn)使用，以進(jìn)一步加強(qiáng)主管部門對(duì)公立醫(yī)院的指導(dǎo)和管理。（2）建立公立醫(yī)院收支結(jié)余點(diǎn)判定規(guī)則。在薪酬制度改革中，醫(yī)院收支結(jié)余的判定是一個(gè)難點(diǎn)。在單位年底收支結(jié)余的最后確定過程中，往往可以通過一定的財(cái)務(wù)手段（如采取應(yīng)付款掛賬等）進(jìn)行調(diào)整，而又不會(huì)違反財(cái)務(wù)管理規(guī)定，如何采取措施予以制約和監(jiān)督也是一個(gè)值得探討的問題。（3）建立各地區(qū)之間的長(zhǎng)效溝通交流機(jī)制。對(duì)基層公立醫(yī)院薪酬制度改革中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)做法及時(shí)進(jìn)行推廣，加強(qiáng)各地區(qū)之間的交流學(xué)習(xí)。

[1]李銀燕.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度研究——以浙江蕭山為例[D].廈門：廈門大學(xué),2014.

[2]倪芬.事業(yè)單位績(jī)效工資制度改革的重點(diǎn)及對(duì)策[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2012,(11)：9-11.

[3]張鷺鷺,李靜,徐祖銘.高級(jí)醫(yī)院管理學(xué)[M].成都(第二軍醫(yī)出版社,2007,4：249-264.