小腿前外側(cè)單切口治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

劉守正，江紅艷，張成亮，宋玉鑫

·經(jīng)驗(yàn)交流·

小腿前外側(cè)單切口治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

Clinical observation on the efficacy of single-incision techqiue for internal fixation of distal fractures of the tibia and fibula

劉守正，江紅艷，張成亮，宋玉鑫

采用經(jīng)小腿前外側(cè)單切口進(jìn)行雙鋼板固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折36例， 按AO分型，A型17例，B型19例。36例均獲隨訪，骨折愈合時(shí)間10～16周，平均12.5周。無內(nèi)固定失敗，無感染及傷口愈合不良者。按Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)33例，良2例，優(yōu)良率97.2%。

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折； 單切口； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.022

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多不穩(wěn)定，常需手術(shù)治療。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、外固定架及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)是治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法[1-2]。筆者自2012年8月～2014年4月采用經(jīng)小腿前外側(cè)單切口進(jìn)行雙鋼板固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折36例，獲得了滿意療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組36例，男性20例，女性16例；年齡25～70歲，平均45.0歲。道路交通傷15例，高處墜落傷6例，重物砸傷8例，運(yùn)動傷7例。所有病例均為閉合性骨折。按AO分型標(biāo)準(zhǔn)，9例為A1型，6例為A2 型，2例為A3 型，8例為B1型，11例為B2型。受傷至手術(shù)時(shí)間3h～7d，平均3.5d。

2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。取仰臥位，大腿上段置氣囊止血帶。以骨折為中心在脛骨和腓骨之間作前外側(cè)縱行切口。首先沿深筋膜向后方分離，顯露腓骨骨折并予以復(fù)位固定以恢復(fù)小腿長度(圖 1)。 然后，于肌間隙作鈍性分離，分別將拇長伸肌、趾長伸肌、脛前血管、腓深神經(jīng)和脛骨前肌牽向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，顯露脛骨骨折端及脛骨遠(yuǎn)端。將骨折復(fù)位滿意后于脛骨外側(cè)以鋼板進(jìn)行固定(圖2)。經(jīng)C臂透視，證實(shí)骨折復(fù)位、固定良好。最后沖洗切口，切口內(nèi)放置硅膠引流管，然后逐層關(guān)閉切口。

圖1 圖2

圖1 將趾長伸肌和腓骨長短肌向內(nèi)、外側(cè)牽開，顯露腓骨并固定

圖2 將脛骨前肌和拇長伸肌、趾長伸肌、脛前血管、腓深神經(jīng)向內(nèi)、外側(cè)牽開，顯露脛骨并固定

3 術(shù)后處理和療效評價(jià) 術(shù)后應(yīng)用抗生素24h預(yù)防感染，抬高患肢，進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，術(shù)后48h后拔除引流管。2周后開始拐杖不負(fù)重下床鍛煉。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月、1年門診復(fù)查X片了解骨折愈合情況。同時(shí)根據(jù)患者骨折愈合和恢復(fù)的實(shí)際狀況來指導(dǎo)功能鍛煉和逐步地負(fù)重行走?；颊叩呐R床療效評價(jià)采用Mazur踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié)果 本組36例均獲平均18(12～25)個(gè)月隨訪。骨折愈合時(shí)間10～16周，平均12.5周。無鋼板螺釘松動或斷裂，無內(nèi)固定失敗，無感染及傷口愈合不良者。按Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)33例，良2例，優(yōu)良率97.2%。

討 論

傳統(tǒng)的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定通常在兩個(gè)切口下進(jìn)行，因過度剝離軟組織和骨膜，從而加重?fù)p傷并增加深部感染和皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。髓內(nèi)釘固定雖有利于保護(hù)骨折端的血供及維持完整的軟組織，但脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬，固定穩(wěn)定性較差，易造成骨折延遲愈合或畸形愈合。對簡單類型骨折， MIPPO技術(shù)雖能減少骨折斷端骨膜的破壞，但復(fù)位后骨折斷端接觸減少；開放復(fù)位雖然增加了骨膜破壞，但能確保骨折斷端完全接觸，故相對開放復(fù)位MIPPO技術(shù)沒有絕對的優(yōu)勢，特別是在骨折斷端有骨膜或軟組織的嵌入時(shí)。經(jīng)單一切口同時(shí)行脛腓骨骨折內(nèi)固定的方法，可以直視下對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，最大程度保留了脛骨內(nèi)側(cè)血運(yùn)，避免了雙切口間皮瓣缺血壞死的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)Yu等[4]通過大樣本尸體標(biāo)本的解剖研究和初步臨床應(yīng)用證實(shí)了其有效性和安全性。但該切口對骨折塊位于內(nèi)、 后側(cè)以及復(fù)雜Pilon骨折的骨折存在一定缺陷。

趙勇等[5]研究認(rèn)為，對大部分脛腓骨遠(yuǎn)端骨折而言，采用經(jīng)小腿前外側(cè)單一切口雙鋼板內(nèi)固定可獲得滿意的臨床療效。與筆者的不同之處在于術(shù)者將脛前血管神經(jīng)束及前間室肌肉、肌腱牽向內(nèi)側(cè)顯露脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)面，該入路向近端延伸非常有限，需皮下放置鋼板。李雙等[6]采用經(jīng)小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)改良切口內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折取得良好效果。術(shù)者只對A1型、B1型、C1型骨折進(jìn)行研究，與筆者的研究類似。筆者只對A型及B型骨折進(jìn)行了研究，未發(fā)生感染、骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥，優(yōu)良率97.2%，說明采用單一前外側(cè)手術(shù)入路治療A型、B型脛腓骨遠(yuǎn)端骨折可取得很好的臨床療效。

[1] 張發(fā)平,何羅彬,羅仕武，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折療效評價(jià)[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(1):26-28.

[2] 梁紅鎖,黃克,李林，等.雙臂外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1): 75.

[3] 王云清,王愛國,朱長喜，等.脛腓骨骨折患者術(shù)后切口難愈合的影響因素[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(4):365-366.

[4] Yu BQ,Huang G,Josiah T,et al.Single-incision technique for the internal fixation of distal fractures of the tibia and fibula: a combined anatomic and clinical study[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013，133(12):1631-1637.

[5] 趙勇,周大鵬,田競，等.經(jīng)小腿前外側(cè)單一切口雙鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(8):781-782.

[6] 李雙,馬輝,葉斌,等.經(jīng)小腿遠(yuǎn)端前外側(cè)改良切口內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(8):783-784.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2017)02-0149-02

223600 江蘇，沭陽縣人民醫(yī)院骨三科(劉守正，江紅艷，張成亮)； 730000 甘肅 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院骨科(宋玉鑫)

R 683.42

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2016-08-20；

2016-10-21)