問題傷口的預(yù)防和治療現(xiàn)狀

張遠(yuǎn)圓，吳學(xué)東

·綜 述·

問題傷口的預(yù)防和治療現(xiàn)狀

張遠(yuǎn)圓，吳學(xué)東

傷口問題是外科醫(yī)生所面臨的一個醫(yī)療問題，對問題傷口的處理又是一項復(fù)雜的醫(yī)療實踐。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床中也應(yīng)用各種方法來預(yù)防問題傷口的發(fā)生和促進(jìn)問題傷口的愈合。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，綜述了問題傷口的界定及其預(yù)防和處理的現(xiàn)狀和進(jìn)展，以提高對問題傷口的認(rèn)識和處理水平。

問題傷口； 傷口愈合； 處理

1 概述

問題傷口是臨床中經(jīng)常遇到的一類傷口，不論是創(chuàng)面、清創(chuàng)縫合后的傷口或手術(shù)后的切口在愈合過程中都有可能出現(xiàn)傷口問題而成為問題傷口，影響傷口愈合的進(jìn)程。影響傷口愈合的因素常常是多種因素混合疊加而引起的全身病變，可歸納為局部因素和全身因素兩個方面，創(chuàng)面的濕度等也是影響傷口愈合的局部因素[1-2]。

問題傷口常見但尚無確切定義，一般認(rèn)為問題傷口即慢性傷口是指應(yīng)用傳統(tǒng)醫(yī)療或者外科手段在合理的時間內(nèi)沒有愈合的傷口。Lin等[3]認(rèn)為，問題傷口是1個月后沒有愈合的軟組織損傷，并通過施特勞斯傷口分類評分系統(tǒng)評分少于8分的傷口(表1)。

表1 施特勞斯傷口分類評分系統(tǒng)評分

注：*應(yīng)用1/2分，當(dāng)傷口情況介于兩種描述之間(傷口出現(xiàn)部分血管化和部分纖維素性滲出物覆蓋)；+發(fā)現(xiàn)與敗血癥相關(guān)聯(lián)的包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多、和(或)血糖水平不受控制

除感染傷口本身已經(jīng)是問題傷口外，其他各種類型的傷口在愈合過程中也可能成為問題傷口。因此，對問題傷口的界定還應(yīng)注重對愈合過程的觀察。綜合目前對問題傷口的認(rèn)識，認(rèn)為問題傷口是：(1)感染傷口或繼發(fā)感染的一類傷口；(2)沒有按預(yù)期愈合的一類傷口，其愈合時間較正常愈合的傷口有所延長；(3)其他，如通過施特勞斯傷口分類評分系統(tǒng)評分<8分的傷口。

2 預(yù)防問題傷口的方法

問題傷口不僅給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，同樣也給醫(yī)務(wù)人員帶來困難。因此，如何預(yù)防問題傷口的發(fā)生，應(yīng)擺在首要位置。部分影響傷口愈合的潛在因素可以通過預(yù)防性措施避免發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)了解病史，仔細(xì)評估患者的全身狀態(tài)及傷口情況并進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.1 針對影響傷口愈合的全身因素采取措施 對患者的營養(yǎng)支持，及時補充蛋白質(zhì)、維生素等。有基礎(chǔ)疾病應(yīng)及時積極處理與控制，如糖尿病患者應(yīng)注意血糖的控制。另外，有指征預(yù)防使用抗生素也是預(yù)防問題傷口的重要措施。

2.2 對污染和可能污染傷口進(jìn)行局部處理及護(hù)理 基本方法是清創(chuàng)術(shù)與換藥術(shù)。異物殘留是導(dǎo)致傷口不愈合的主要原因，徹底清除傷口內(nèi)異物及壞死組織，以及及時閉合傷口，是預(yù)防問題傷口形成的重要前提。同時，要注意對傷口局部的護(hù)理，其主要方法是換藥。

普通的換藥一般是消毒后使用無菌敷料覆蓋傷口，對于問題傷口的預(yù)防，普通的換藥有時并不能達(dá)到預(yù)期的預(yù)防效果。臨床中出現(xiàn)了一些特殊方法，如有文獻(xiàn)報道使用75%乙醇紗布外敷可在一定程度上改善或減少張力性水皰的程度，且有利于組織修復(fù)及減輕肢體疼痛和組織滲出[4]；也有使用硫代硫酸鈉酒精紗條覆蓋手術(shù)切口來預(yù)防問題傷口的發(fā)生[5]；負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)是近年來發(fā)展起來的先進(jìn)創(chuàng)傷治療方式，在對高危傷口的治療中已凸顯優(yōu)勢，NPWT有別于傳統(tǒng)的傷口護(hù)理及負(fù)壓引流技術(shù)，負(fù)壓傷口治療主要采用較低的負(fù)壓、間歇式的工作方式治療傷口。有研究顯示與常規(guī)治療相比，NPWT能顯著減少滲出物形成和減少住院時間[6]。

3 處理問題傷口的方法

對于問題傷口，應(yīng)重視合理的處理方法，目的是盡可能在短時間內(nèi)閉合傷口并使之愈合。

3.1 處理延遲愈合或二期縫合傷口的措施 這些傷口中也包括需要植皮或皮瓣修復(fù)的傷口。傷口延遲愈合的主要原因有患者醫(yī)學(xué)知識缺乏、依從性差，傷口部位特殊、合并基礎(chǔ)疾病等，在根據(jù)患者傷口情況進(jìn)行清創(chuàng)、抗感染、取出異物，并加強(qiáng)換藥等處理的同時，加強(qiáng)健康教育、增強(qiáng)傷口防護(hù)知識、提高換藥依從性、加強(qiáng)心理護(hù)理和改善患者營養(yǎng)狀況及積極治療基礎(chǔ)疾病等可預(yù)防傷口延遲愈合的發(fā)生或促進(jìn)已經(jīng)是延遲愈合的傷口愈合[7]。

對于需二期縫合的傷口，僅靠肉芽組織增生填充的方法，切口愈合的時間較長，增加了患者的痛苦且易形成瘢痕。通過相應(yīng)的處理，糾正患者營養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂、控制血糖和及時恢復(fù)進(jìn)食，在圍手術(shù)期避免化療、放療和激素的應(yīng)用等，同時加強(qiáng)換藥使創(chuàng)面保持干凈，肉芽組織生長良好，適時予以縫合后可縮短愈合時間并減少瘢痕形成，通過采用全層兜底縫合可以消除死腔，對張力大的切口可通過加大縫合間距和邊距的方法閉合[8]。對于肉芽組織水腫的傷口，可采用高滲鹽水濕敷減輕水腫。

3.2 感染傷口的處理 臨床應(yīng)用的方法不盡相同，有些方法目前廣泛應(yīng)用于臨床，而有些方法尚未廣泛應(yīng)用甚至目前仍處在研究階段，也有一些方法尚存在一定爭議甚至已摒棄。下面結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，介紹幾種處理感染傷口的方法。

3.2.1 應(yīng)用不同敷料來處理問題傷口 如碘伏具有良好的消炎殺菌作用，因此有文獻(xiàn)報道使用碘伏紗條用于治療感染性傷口[9]，與普通換藥法相比傷口愈合療效顯著；使用含銀敷料[10]以及通過利用高滲葡萄糖和胰島素聯(lián)合濕敷傷口[11]可改善細(xì)胞功能、減少滲液形成用于治療慢性傷口；以及有學(xué)者研究使用白克瑞殺菌紗布用于治療燒傷感染性傷口的療效較普通凡士林紗布換藥顯著[12]。還有研究表明使用藻酸鹽敷料應(yīng)用于問題傷口，如治療糖尿病足潰瘍[13]、處理皮膚慢性傷口[14]以及糖尿病合并壓瘡[15]等療效均優(yōu)于常規(guī)換藥療法，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

3.2.2 空腔加壓法治療慢性傷口 通過對傷口進(jìn)行處理，在傷口床肉芽組織達(dá)80%以上且滲液量明顯減少時，張冰燕等[16]利用加壓工具如紗布、繃帶、腹帶、3M免縫膠帶以及各種自制的加壓帶等對人體體表施加適當(dāng)?shù)膲毫Γ龠M(jìn)傷口的潛行、竇道及術(shù)后裂開傷口快速愈合。

3.2.3 負(fù)壓傷口治療技術(shù)應(yīng)用 基礎(chǔ)研究證實負(fù)壓封閉輔助閉合(vacuum-assisted closure,VAC)技術(shù)用于傷口治療的作用機(jī)制及優(yōu)點[17]。使用VAC技術(shù)能使傷口保持一個濕潤的創(chuàng)面環(huán)境，吸收多余的創(chuàng)面滲出物，保持周圍皮膚干燥，不需頻繁更換敷料，通過密閉創(chuàng)面來減少感染的機(jī)會，并且對患者來說是舒適可接受的，但價格相對較高。李永忠等[18]認(rèn)為負(fù)壓封閉引流技術(shù)與局部氧療相結(jié)合能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是一種新的治療創(chuàng)面的方式。

3.2.4 重組人表皮生長因子治療糖尿病足部潰瘍 李湘川[19]提出在采用清創(chuàng)術(shù)、控制炎癥和保持濕性平衡治療方法時，可以外噴重組人表皮生長因子換藥來保持傷口的濕性環(huán)境，加快肉芽組織的生長速度，提高愈合率。

3.2.5 間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療慢性傷口 近年來，干細(xì)胞移植治療糖尿病傷口的研究取得突破性的進(jìn)展，有望成為新的治療手段并應(yīng)用于臨床[20-21]。目前研究已初步闡明干細(xì)胞增殖和分化的機(jī)制，并說明不同的干細(xì)胞在體內(nèi)和體外的可塑性[22]以及未來在臨床方面的應(yīng)用，相信這將是一種很有前景的治療策略。

3.2.6 高壓氧用于治療問題傷口 高壓氧應(yīng)用于臨床中一些特殊的傷口是近年來提出的一種新型的促進(jìn)傷口愈合的方法，陳雯輝[23]對骨折合并腦損傷患者及輔助治療足外傷末梢血液循環(huán)障患者[24]建議早期聯(lián)合應(yīng)用高壓氧輔助治療能有效促進(jìn)傷口愈合。

3.2.7 中醫(yī)藥的開發(fā)與應(yīng)用 目前，對中藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用的研究主要集中在“煨膿長肉”的機(jī)制上[25]。研究較多的愈創(chuàng)方藥有“生肌玉紅膏”等古方，也有“祛腐生肌膏”等驗方。這些方藥愈創(chuàng)作用主要是通過促進(jìn)血液循環(huán)、成纖維細(xì)胞增長、激活、趨化巨噬細(xì)胞、增強(qiáng)創(chuàng)面免疫活性細(xì)胞氧化代謝功能、提高創(chuàng)面纖維結(jié)合蛋白量、促進(jìn)創(chuàng)面收縮物質(zhì)增生等方面來完成。費冀等[26]使用中藥石香膏外敷來促進(jìn)慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)，在創(chuàng)面愈合率、疼痛評分、愈合時間以及臨床綜合療效評價等方面的療效優(yōu)于康復(fù)新。

3.2.8 通過遠(yuǎn)程醫(yī)療提高慢性創(chuàng)面的愈合 前瞻性的集群控制研究，通過對排外壓瘡、手術(shù)傷口和癌癥的傷口患者外，對符合研究標(biāo)準(zhǔn)的家庭護(hù)理的慢性傷口患者進(jìn)行分組，分為遠(yuǎn)程醫(yī)療組和最佳的常規(guī)傳統(tǒng)實踐組，通過隨訪研究得出使用遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合家庭護(hù)理對提高慢性傷口的管理以及促進(jìn)傷口的愈合起到了明顯的積極效果[27]。

3.2.9 其他方法 凡士林紗布用于較新鮮、分泌物較少的肉芽創(chuàng)面或小的剛切開的化膿傷口；浸有20%氯化鈉的紗布用于局部感染、壞死、滲出較多的傷口；魚肝油紗布用于愈合緩慢的傷口，具有營養(yǎng)和促進(jìn)肉芽、上皮生長的作用；使用3%過氧化氫溶液沖洗傷口，起機(jī)械沖刷作用，尤其用于疑有厭氧菌感染的傷口；使用1∶5000呋喃西林液沖洗或濕敷傷口，有一定抑菌作用；使用抗生素溶液，常用新霉素、氯霉素、慶大霉素等用來濕敷一般滲出性傷口，有抑菌和抑制傷口肉芽過度生長的作用；使用10%硝酸銀用于燒灼過度增生的肉芽創(chuàng)面；近年來也有人提出使用蜂蜜敷料治療糖尿病慢性傷口[28-29]；還有文獻(xiàn)報道使用自制蜘蛛獾油膏用于促進(jìn)Ⅲ期以上褥瘡愈合[30]；使用白糖促進(jìn)創(chuàng)面愈合[31]以及蛆蟲清創(chuàng)療法應(yīng)用于難愈性感染創(chuàng)面[32]等。

在眾多局部預(yù)防及處理問題傷口的方法中可以看到，除外科換藥和爭取二期縫合或皮瓣修復(fù)促進(jìn)傷口愈合并盡可能縮短愈合時間外，尚有多種局部處理方法的報道，如高壓氧、加壓、傷口內(nèi)負(fù)壓、不同敷料的應(yīng)用甚至在傷口直接涂抹藥物等。局部使用抗生素[33]治療問題傷口，一些抗生素如氯霉素已經(jīng)是不用或避免使用的藥物，同時因其局部抗生素的濃度難以控制以及有可能易產(chǎn)生耐藥等，目前多數(shù)情況下并不建議局部使用。通過閱讀文獻(xiàn)可以看出，面對傷口問題，對創(chuàng)面的分析是認(rèn)識創(chuàng)面和選擇正確處理方法的第一步，建立客觀、統(tǒng)一、準(zhǔn)確、簡單明了的評價創(chuàng)面愈合的觀察評估標(biāo)準(zhǔn)是首要問題。另外，有些方法是通過涂抹藥物來促進(jìn)傷口愈合，但在應(yīng)用過程中需涂抹在傷口上，有悖于保持傷口清潔的原則，因此值得人們進(jìn)一步思考與研究。

4 小結(jié)

問題傷口是外科臨床常遇到的一類傷口，手術(shù)閉合創(chuàng)口和換藥仍是基本要求，但有時處理比較困難，醫(yī)療實踐中嘗試使用各種方法來促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，有些方法已廣泛應(yīng)用于臨床，而有些還處在研究階段，有的方法預(yù)防和治療效果均明顯，而有的方法療效還有待觀察和總結(jié)。隨著臨床實踐的不斷深入，新的處理問題傷口的方法會不斷出現(xiàn)，傳統(tǒng)的方法也會不斷被證實并完善。了解創(chuàng)面愈合的病理生理過程，清楚各種因素對傷口愈合的影響，準(zhǔn)確判斷是否是問題傷口，以及掌握不同預(yù)防及處理問題傷口方法的特點與作用機(jī)制，對選擇合理的處理方案至關(guān)重要。

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(本文編輯： 黃利萍)

The prevention and management of problem wound

ZHANGYuan-yuan,WUXue-dong

(Department of Surgery,First Affiliated Hospital of Dali University,Dali 671000,China)

The problem of wound is a medical problem faced by surgeons，and the treatment of the problem wound is a complicated medical practice. With the development of medical technology，various methods are used to prevent the occurrence of the problem wound and to promote the healing of the wound. This paper summarizes the definition，prevention and treatment of the wound problem，so as to improve the understanding and treatment of the problem by literature review.

problem wound; wound healing; management

1009-4237(2017)02-0152-04

671000 云南，大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科

吳學(xué)東，E-mail:xuedong3288@sina.com

R 605

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.024

2016-02-25；

2016-05-25)