多功能帶鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果比較

黃 濤，馬 凱

·短篇論著·

多功能帶鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果比較

黃 濤，馬 凱

目的 比較多功能帶鎖髓內(nèi)釘(TINMI)、雙鋼板治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果。方法 收集筆者醫(yī)院2009年3月～2014年7月治療的脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患者80例，根據(jù)采用內(nèi)固定的不同分為TINMI組、鋼板組，TINMI組35例，其中男性20例，女性15例；平均年齡(45.7±7.9)歲。致傷原因：道路交通傷18例，高空墜落傷12例，其他傷5例。鋼板組45例，其中男性25例，女性20例；平均年齡(48.3±8.1)歲。致傷原因：道路交通傷24例，高空墜落傷15例，其他傷6例。兩組患者一般資料具有可比性，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、平均骨折愈合時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥情況等。結(jié)果 兩組患者均獲得1年以上隨訪，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、部分負(fù)重時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TINMI組患者平均骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間明顯短于鋼板組(P<0.05)，TINMI組骨折愈合優(yōu)良率為82.9%，鋼板組患者骨折愈合優(yōu)良率為62.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TINMI組患者總并發(fā)癥率為14.3%，鋼板組患者優(yōu)良率為24.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 TINMI與鋼板治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)操作復(fù)雜程度類似，但TINMI具有骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間短、骨折愈合優(yōu)良率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣

脛骨骨折； 髓內(nèi)釘； 鋼板； 內(nèi)固定

脛骨近端骨折多由道路交通事故、高空墜落等高能量暴力導(dǎo)致，骨折常呈現(xiàn)多部位、粉碎性，且易伴有周圍軟組織損傷[1]。脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折作為脛骨近端骨折常見的一種類型，暴力來(lái)源多為繼發(fā)的股骨干骺端折彎應(yīng)力，外力的強(qiáng)度、方向、位置決定了骨折的類型、移位及位置，非手術(shù)治療方法如手法復(fù)位、牽引、石膏、夾板等適應(yīng)證較窄，僅適用于部分無(wú)移位兒童簡(jiǎn)單骨折[2-3]。手術(shù)作為脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的首選治療方案，可保證患者獲得良好復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉[4]，髓內(nèi)釘與鋼板治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果仍存在一定爭(zhēng)議[5]，多功能帶鎖髓內(nèi)釘(TINMI)作為一種新型髓內(nèi)釘，可通過微創(chuàng)方法置入，具有術(shù)中出血量小、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)骨膜及軟組織血運(yùn)影響小、骨折愈合率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。本研究通過比較多功能帶鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果，旨在為此類骨折的臨床治療提供指導(dǎo)。

臨床資料

1 一般資料

收集筆者醫(yī)院2009年3月～2014年7月采用TINMI(蘇州市康力骨科器械有限公司提供)、雙鋼板(天津正天醫(yī)療器械有限公司提供)治療的新鮮閉合性脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折患者80例，根據(jù)采用內(nèi)固定的不同分為TINMI組、鋼板組。其中TINMI組35例，其中男性20例，女性15例；平均年齡(45.7±7.9)歲。致傷原因：道路交通傷18例，高空墜落傷12例，其他傷5例；左側(cè)18例，右側(cè)17例；AO分型：A1型7例，A2型13例，A3型15例；合并傷：其他部位骨折5例，骨質(zhì)疏松7例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均(4.7±1.9)d。鋼板組45例，其中男性25例，女性20例；平均年齡(48.3±8.1)歲；致傷原因：道路交通傷24例，高空墜落傷15例，其他傷6例；左側(cè)23例，右側(cè)22例；AO分型：A1型10例，A2型18例，A3型17例；合并傷：其他部位骨折6例，骨質(zhì)疏松8例；受傷至手術(shù)時(shí)間4～8d，平均(4.5±1.3)d。兩組患者一般資料如年齡、性別、骨折原因、AO分型、合并癥、受傷至手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢上部使用氣囊止血帶，患肢屈膝90°，在C型臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位，恢復(fù)骨折對(duì)位、對(duì)線及旋轉(zhuǎn)，并采用牽引器或經(jīng)皮復(fù)位鉗臨時(shí)固定。TINMI組：取膝關(guān)節(jié)前緣脛骨外側(cè)髁間棘行正中弧形切口，先在C型臂X線機(jī)下透視，患肢正位透視中髓內(nèi)釘入口位于脛骨外側(cè)髁間棘與髓腔交匯處。根據(jù)骨折的類型及軟組織的條件決定是否擴(kuò)髓及是否采用克氏針固定移位的骨折塊，在C型臂X線機(jī)指導(dǎo)下沿脛骨縱軸置入主釘，透視滿意后置入鎖釘，避免損傷神經(jīng)與血管。若骨折向前成角，難以達(dá)到良好復(fù)位，則可將髕骨向外側(cè)牽開，處于半脫位狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)半屈15°～20°置入髓內(nèi)釘，若骨折冠狀面成角，復(fù)位難度較高，可置入阻擋釘協(xié)助骨折復(fù)位及穿釘。鋼板組：復(fù)位滿意后取膝關(guān)節(jié)前緣脛骨外側(cè)髁間棘行正中弧形切口，采用克氏針對(duì)骨折塊臨時(shí)固定，于膝關(guān)節(jié)外側(cè)作切口并以骨膜剝離器分離軟組織，選擇合適長(zhǎng)度的鋼板，鋼板長(zhǎng)度保證骨折近端可置入4枚鎖釘，遠(yuǎn)端可置入3～4枚鎖釘，將鋼板由骨折近端向骨折遠(yuǎn)端置入后，于骨折遠(yuǎn)端作5cm大小的切口，鋼板近端及遠(yuǎn)端直視下均可見，透視下骨折對(duì)位、對(duì)線滿意，無(wú)旋轉(zhuǎn)及側(cè)方成角后置入鎖釘。兩組患者均采用抗生素生理鹽水逐層沖洗切口，放置引流管后關(guān)閉切口。

3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后1～2d均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，抬高患肢以消腫，伴有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者做股四頭肌、腓腸肌主動(dòng)收縮活動(dòng)及髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)適度屈伸活動(dòng)，術(shù)后3d采用膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)儀指導(dǎo)患者作CPM機(jī)功能鍛煉，3周后在患者能承受范圍內(nèi)逐步負(fù)重，根據(jù)術(shù)后X線片及骨折愈合情況決定是否適合完全負(fù)重。

4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)；骨折愈合時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間；采用Johner-Wruh評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)術(shù)后患者恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況等。其中Johner-Wruh評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可分為優(yōu)、量、可、差四個(gè)等級(jí)。

5 統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)比較

TINMI組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)均高于鋼板組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)比較

2 兩組患者骨折愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間

TINMI組患者骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間明顯短于鋼板組(P<0.05)，兩組患者部分負(fù)重時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均骨折愈合時(shí)間及負(fù)重時(shí)間比較

3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

兩組患者均獲得1年以上隨訪，TINMI組平均隨訪時(shí)間為(16.5±6.9)個(gè)月，鋼板組平均隨訪時(shí)間為(16.1±6.2)個(gè)月，兩組患者平均隨訪時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TINMI組患者骨折愈合優(yōu)良率為82.9%，鋼板組患者骨折愈合優(yōu)良率為62.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較(n)

4 術(shù)后并發(fā)癥

TINMI組患者總并發(fā)癥率為14.3%，鋼板組患者優(yōu)良率為24.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

5 典型病例

患者男性，56歲，左脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折，采用TINMI固定較為滿意，術(shù)后5個(gè)月可見骨折基本愈合，見圖1。

a b c

圖1 左脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折。a.術(shù)前X線片;b.術(shù)后1周X線片;c.術(shù)后5個(gè)月X線片

討 論

脛骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶附著，高能量暴力多導(dǎo)致脛骨近端發(fā)生不穩(wěn)定性骨折，且膝關(guān)節(jié)是下肢三大負(fù)重關(guān)節(jié)之一，骨折治療過程中需恢復(fù)下肢力線，骨折復(fù)位及固定要求較高[8-9]。傳統(tǒng)外側(cè)鋼板雖置入較為簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但單側(cè)鋼板固定強(qiáng)度不夠，術(shù)后易并發(fā)內(nèi)翻畸形，外固定架雖能有效減少脛骨近端軟組織損傷，但術(shù)后極易并發(fā)釘?shù)栏腥?、骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[10]。雙鋼板和髓內(nèi)釘是目前治療股骨近端骨折的主要內(nèi)固定物，而關(guān)于普通髓內(nèi)釘與鋼板的臨床效果仍存在一定的爭(zhēng)議，Bhandari等[11]通過meta分析發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折術(shù)后畸形愈合、內(nèi)固定失敗、骨筋膜室綜合征的發(fā)生率明顯高于鋼板治療，而感染的發(fā)生率明顯低于鋼板治療。但此研究納入的文獻(xiàn)異質(zhì)性較高，復(fù)位方式及鋼板置入技術(shù)的不同對(duì)術(shù)后感染及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率影響較大，且髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)的改良或置入技術(shù)的改進(jìn)可提高髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性，明顯降低術(shù)后骨折不愈合及畸形愈合的發(fā)生率[12]。

Hansen等[13]通過比較新型脛骨帶鎖髓內(nèi)釘、傳統(tǒng)雙鋼板、微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板、脛骨近端非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘聯(lián)合T型鋼板、外固定架治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折的生物力學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)新型脛骨帶鎖髓內(nèi)釘所能承受的軸向載荷及抗扭剛度明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定。普通髓內(nèi)釘于脛骨近端僅有1～2枚鎖釘，穩(wěn)定性較差，骨折初期易發(fā)生對(duì)位不良，包括骨折遠(yuǎn)端向后移位、骨折外翻或向前成角等，術(shù)后并發(fā)癥較多。TINMI增加了脛骨近端鎖釘?shù)臄?shù)量以提高髓內(nèi)釘與骨折塊之間的穩(wěn)定性，除2枚橫向鎖釘外，2枚斜向垂直鎖釘分別從前外、前內(nèi)穿入，水平地從后外、后內(nèi)穿出，增加的2枚松質(zhì)骨螺釘可明顯增加脛骨近端松質(zhì)骨的支撐性，鎖釘與主釘形成的成角結(jié)構(gòu)可明顯減少骨折塊的活動(dòng)，提高釘體的剛度及疲勞壽命[14]。本研究結(jié)果顯示TINMI組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、術(shù)中平均透視次數(shù)與鋼板組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種內(nèi)固定置入的復(fù)雜程度無(wú)明顯差異，雖然兩組患者部分負(fù)重時(shí)間無(wú)明顯差異，但TINMI組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間明顯短于鋼板組，骨折愈合優(yōu)良率明顯高于鋼板組，這主要由于TINMI的穩(wěn)定性更高，固定更為牢靠，患者可早期下地行功能鍛煉，早期適度的康復(fù)鍛煉可明顯加快骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，而雙鋼板對(duì)軟組織損傷較大，固定強(qiáng)度不夠，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，無(wú)法提供穩(wěn)定的骨折愈合環(huán)境。鋼板組并發(fā)癥率為24.4%，TINMI組并發(fā)癥率為14.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于本研究所納入的樣本量較少，故TINMI與鋼板的術(shù)后并發(fā)癥情況仍有待于大樣本隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

綜上所述，TINMI與鋼板治療脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折手術(shù)操作復(fù)雜程度類似，但TINMI具有骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間短、骨折愈合優(yōu)良率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為此類脛骨近端關(guān)節(jié)外骨折臨床治療的首選，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of effect of the TINMI and double plates in the treatment of extra-articular proximal tibial fractures

HUANGTao,MAKai

(Department of Orthopedics,Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xiangyang 441099,China)

Objective To compare the curative effect of TINMI and double plates in the treatment of extra-articular proximal tibial fractures. Methods Eighty patients of extra-articular proximal tibial fractures were collected in our hospital from Mar. 2009 to Jul.2014. They were randomly divided into two groups according to different internal fixation: the TINMI group and the plate group.The operation time,intraoperative blood loss,intraoperative fluoroscopy,time of fracture healing,part weight-bearing time,full weight-bearing time,excellent and good rate and postoperative complications were evaluated. Results Patients of two groups were followed-up for more than 1 year. There was no significant difference in operation time,intraoperative blood loss,intraoperative fluoroscopy and part weight-bearing time between the two groups(P>0.05). The fracture healing time and full weight-bearing time of the TINMI group were less than those of the plate group(P<0.05). The excellent and good rates of the TINMI group and the plate group were 82.9% and 62.2% respectively. The difference was statistically significant (P<0.05). The postoperative complication rates of the TINMI group and the plates group were 14.3% and 24.4% respectively. The difference was not statistically significant(P>0.05). Conclusion The surgical procedure complexity degree of TINMI and double plates was similar. However,TINMI had advantages of short fracture healing time and full weight-bearing time,high excellent and good rate and few postoperative complications. It was worthy to be promoted.

tibial fractures; intramedullary nail; plate; internal fixation

1009-4237(2017)02-0126-04

441099 湖北，襄陽(yáng)市中醫(yī)院下肢骨科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.013

2016-01-13；

2016-03-31)