經三角肌入路微創(chuàng)鋼板技術治療肱骨大結節(jié)骨折

蔡群斌，黃學員,黃 楓,陳基長

·短篇論著·

經三角肌入路微創(chuàng)鋼板技術治療肱骨大結節(jié)骨折

蔡群斌，黃學員,黃 楓,陳基長

目的 探討分析經三角肌入路微創(chuàng)鋼板技術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)治療肱骨大結節(jié)骨折的手術方法及臨床效果。方法 回顧性分析筆者醫(yī)院2010年6月～2014 年6月收治的15例粉碎性移位型肱骨大結節(jié)骨折病例，其中男性9例，女性6例；年齡29～63歲，平均41.3歲。所有病例均采用經三角肌前中束間隙入路MIPO微創(chuàng)鋼板內固定技術，通過分析手術時間、術中出血、住院時間、骨折愈合情況及術后患者功能恢復情況進行療效評。結果 本組平均手術時間52.5min(45～90min) ，平均術中出血量85.3mL(60～110mL)，平均住院時間7.2d(5～12d)，15例患者均骨性愈合。本組15例均得到隨訪，平均隨訪時間16.3 個月(10～26個月)；平均骨折愈合時間4.2個月(3～6個月) ，1例出現傷口淺表感染。末次隨訪，按照肩關節(jié)Neer功能評分，平均(88.7±4.5)分(78～94分)。功能評價:優(yōu)9例，良4例，中2例，優(yōu)良率86.7%。疼痛視覺模擬評分(VAS)為0～3分，平均0.8分。結論 經三角肌入路MIPO技術治療粉碎性移位型肱骨大結節(jié)骨折具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、固定可靠、住院時間短等特點，臨床療效滿意。

肱骨大結節(jié)骨折； 微創(chuàng)鋼板； 經三角肌入路； 內固定

肱骨大結節(jié)骨折是肩部損傷常見的骨折類型，肱骨近端骨折中13%～33%伴有不同程度的大結節(jié)損傷[1]；而在肩關節(jié)脫位中，10%～33%合并肱骨大結節(jié)骨折[2]。隨著研究的深入，對肱骨大結節(jié)骨折的治療也越來越受到重視。移位>5mm的肱骨大結節(jié)骨折適宜采取手術治療的觀點已得到骨科醫(yī)生的普遍接受。對于移位的粉碎性肱骨大結節(jié)骨折，臨床上手術治療方法多種多樣。筆者對2010年6月～2014年6月收治的15例粉碎性肱骨大結節(jié)骨折采用經三角肌入路微創(chuàng)鋼板技術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)內固定治療，效果良好，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共15例，男性9例，女性6例；年齡29～63歲，平均41.3歲。損傷原因：跌倒傷8例，撞擊傷4例，道路交通傷3例；均為新鮮閉合性骨折。合并傷:肩關節(jié)脫位6例，Barkat損傷3例。所有肱骨大結節(jié)骨折均為粉碎性骨折，移位均>5mm，按照Mutch等[3]提出的肱骨大結節(jié)骨折形態(tài)學分型屬于劈裂型。

2 治療方法

2.1 術前處理 患者入院后患肢均三角巾懸吊，同時進行肩部CT檢查，如考慮合并肩關節(jié)盂唇或肩袖損傷則進行MRI檢查，評估骨折移位情況及其合并損傷。

2.2 手術方法 15例患者均采取沙灘椅位或仰臥位墊高肩部，在患側肩峰端開始取三角肌前外側作長約3cm的直行切口，經三角肌前束與中束間鈍性分離，逐層分離盡量減少軟組織的剝離。保護腋神經，在骨膜與肌層間建立工作通道。經三角肌下向肱骨遠端插入鋼板,以肱骨大結節(jié)和結節(jié)間溝為解剖標志,鋼板位置應位于結節(jié)間溝外側緣,接骨板頂端應位于大結節(jié)頂下方約5mm處,避免鋼板與肩峰撞擊。以三股肌腱線分別縫合肩袖的前、上、后方腱性部分，通過牽拉肌腱線間接復位大結節(jié)骨折塊，同時配合上肢的外展及旋轉進行復位，克氏針臨時固定骨折。C型臂X線機透視確定骨折復位良好,鋼板安放位置理想,在鋼板遠端體表定位相應位置縱行切開約2cm 切口,鈍性分開肌肉,顯露鋼板遠端螺釘孔,先于一個螺孔置入1枚皮質骨螺釘,將鋼板進一步與肱骨貼服,將縫合肩袖的肌腱線穿過鋼板相應的預留孔并打結固定。根據骨折情況近端旋入3～4枚鎖定螺釘,遠端再旋入1枚鎖定螺釘。

2.3 術后處理 術后24h抗生素預防感染，術后第2天指導患者作聳肩活動,鼓勵患者進行腕部及肘部功能活動。第3天開始指導患者作肩關節(jié)鐘擺及云手活動,前屈、外旋被動訓練，1周后逐漸加大被動活動幅度，2周后加強肩關節(jié)主動活動及被動功能鍛煉。術后2周，1、3、6、12個月復查肩關節(jié)正位及腋位X線片，了解骨折愈合情況。

結 果

本組平均手術時間52.5min(45～90min) ，平均術中出血量85.3mL(60～110mL)，平均住院時間7.2d(5～12d)。所有病例均骨性愈合，隨訪期間均未發(fā)現內固定松動、螺釘切出等并發(fā)癥發(fā)生。15例患者均得到隨訪，平均隨訪時間16.3個月(10～26個月)；平均骨折愈合時間4.2個月(3～6個月) ，1例患者傷口淺表感染，經換藥及口服抗生素后愈合。按照肩關節(jié)Neer功能評分，平均為(88.7±4.5)分(78～94分)，功能評價:優(yōu)9例，良4例，中2例，優(yōu)良率86.7%。疼痛視覺模擬評分(VAS)為0～3分，平均0.8分。典型病例見圖1。

a b c d e f g

圖1 患者女性，37歲,交通事故致左側肱骨大結節(jié)骨折。a、b.術前CT；c、d.術后X線復查；e～g.術后1年隨訪，左肩關節(jié)功能良好

討 論

肱骨大結節(jié)是肩袖的重要附著點，是維持肩關節(jié)功能的重要結構。肱骨大結節(jié)骨折移位，將導致肩袖的力臂改變，影響肩關節(jié)外展功能。而且向上移位的大結節(jié)將形成肩關節(jié)外展的骨性阻擋；如骨折塊向后外側移位，則將成為肩關節(jié)外旋的骨性阻擋。多數學者認為移位>5mm的大結節(jié)骨折需要手術治療，而在活動量較大的人群中，移位>3mm即存在手術指征[4]。Platzer等[5]通過分析59例移位型肱骨大結節(jié)骨折病例，對比肱骨手術治療與非手術治療組的功能及相應評分，認為內固定治療對于移位型的肱骨大結節(jié)骨折具有優(yōu)勢。目前，對于肱骨大結節(jié)骨折的內固定治療方式多種多樣，對于非粉碎型的大結節(jié)骨折，多采用微創(chuàng)空心釘或結合張力帶的固定。曹烈虎等[6]通過前瞻性對比研究，認為微創(chuàng)空心釘內固定比切開復位鋼板內固定更具優(yōu)勢。然而，空心釘或張力帶技術更適合于大塊非粉碎型的大結節(jié)骨折，對于粉碎性骨折，通過鋼板結合肩袖縫合固定技術能更好地恢復大結節(jié)及肩袖的結構，并且提供良好的生物力學穩(wěn)定性。章偉等[7]通過對比鋼板螺釘、空心釘、張力帶三張固定方式，認為鎖定鋼板組相對螺釘組及張力帶組表現出明顯的生物力學優(yōu)勢。

傳統的肱骨近端骨折鋼板螺釘固定多采用三角肌胸大肌入路進行切開復位內固定。該入路需要進行軟組織廣泛的顯露，可能增加頭靜脈、旋肱前動脈的損傷，從而影響骨折塊血供。由于鋼板的放置位置可能需要進行三角肌的止點部分剝離和切除，影響后期肩關節(jié)功能康復及外展肌力。近年來，隨著微創(chuàng)骨科技術的深入開展，MIPO微創(chuàng)內固定技術在肱骨近端骨折也得到了廣泛的應用。筆者采用經三角肌入路對粉碎性的大結節(jié)骨折進行MIPO微創(chuàng)內固定，手術時間較短、出血較少、術后隨訪功能較滿意。經三角肌入路相比傳統的三角肌胸大肌間隙入路，可以更加充分地顯露大結節(jié)骨折塊，有利于對骨折塊進行復位和固定。該入路通過三角肌前中束進行分離顯露，損傷更小，切口的設計更加微創(chuàng)，并且位于肩峰下4cm，可更好地保護腋神經。對于大結節(jié)骨折塊的復位，更強調通過肩袖腱部縫合線牽引配合頂棒或手指推頂的間接復位技術，盡量保護骨折塊血供。鎖定鋼板螺釘系統在局部提供良好的穩(wěn)定機制，肩袖腱部縫合線固定于鋼板預留孔上可恢復肩袖的張力，增加固定的穩(wěn)定性。該入路避免了三角肌止點的部分剝離及切除，有利術后早期進行肩關節(jié)功能康復訓練。郭剛等[8]通過回顧性研究表明采用經三角肌入路處理肱骨大結節(jié)骨折，其術后肩關節(jié)功能明顯優(yōu)于經三角肌胸大肌入路。

肱骨大結節(jié)骨折相對于肱骨近端骨折，其發(fā)生的人群年齡相對較低，功能活動要求更高。對于此類存在移位的骨折，手術治療是一個合理的選擇。粉碎性肱骨大結節(jié)骨折因固定更加困難，應該盡量利用軟組織結構進行間接復位，MIOP內固定的方式使鋼板螺釘系統在此處的應用更加微創(chuàng)，又能提供足夠的穩(wěn)定性，為早期肩關節(jié)功能康復訓練提供良好的固定基礎。

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(本文編輯： 秦 楠)

Minimally Invasive Plate Osteosynthesis(MIPO) via deltoid-approach for treatment of humeral greater tuberosity fracture

CAIQun-bin，HUANGXue-yuan，HAUNGFeng，CHENJi-zhang

(Department of Traumatology & Orthopedics,1st Affiliated Hospital,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and discuss the surgical techniques of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) via deltoid approach for treatment of greater tuberosity fractures of humerus. Methods Fifteen cases of comminuted displaced humeral greater tuberosity fracture underwent surgical procedure in our department from Jun 2011 to Jun 2014. There were 9 males and 6 females，with a mean age of 41.3 years．All the patients were treated with MIPO via deltoid approach．Surgical time,intraoperative blood loss were measured ，and fracture healing time and postoperative functional outcomes were evaluated during follow-ups． Results The mean surgical time was 52.5 min(45-90 min) ,the mean intraoperative blood loss was 80.3mL(60-110 mL),and the average hospital stay was 7.2 days(5-12 days). All the patients obtained an average follow-up of 16.3 months(10 to 26 months) .The average fractures healing time was 6.5 months (4 to 8 months),1 case suffered from surgical wound infection. According to Neer score system for evaluating shoulder function，the average score was 88.7±4.5(78-94).The function was excellent in 9 cases，good in 4 cases，fair in 2 cases，and the satisfactory rate was 88.7%. The mean score of VAS(visual analogue scale) was 0.8 (0-3). Conclusion Good outcomes for treating comminuted displaced humeral grater turberosity fracture can be achieved under MIPO via deltoid approach. It is minimally invasive,reliable,satisfactory with few complications.

greater tuberosity fractures of humerus; MIPO; deltoid approach； internal fixation

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室——陳基長全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號)

510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院一骨科

1009-4237(2017)02-0123-03

R 683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.012

2016-01-25)