后路腰椎間盤鏡(MED)輔助胸腰椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)的可行性、安全性和臨床療效觀察

付大鵬,蘆健民，肖嵩華

·論 著·

后路腰椎間盤鏡(MED)輔助胸腰椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)的可行性、安全性和臨床療效觀察

付大鵬,蘆健民，肖嵩華

目的 觀察后路腰椎間盤鏡(MED)輔助胸腰椎椎弓根螺釘置釘技術(shù)的可行性、安全性和臨床療效。方法 筆者醫(yī)院2012年1月～2014年1月期間接診的80例胸腰椎骨折行單純微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，每組40例。兩組均進(jìn)行常規(guī)檢查，對(duì)照組患者用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘進(jìn)行治療，研究組用MED下置入普通椎弓根螺釘進(jìn)行治療，記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)、操作方便性等各指標(biāo)值以及兩組患者的TLICS評(píng)分、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療后滿意度等術(shù)后情況，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、TLICS評(píng)分、VAS評(píng)分、住院時(shí)間以及切口長(zhǎng)度等指標(biāo)方面均沒有明顯的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組為7.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過治療，研究組患者的總滿意度為92.5%，而對(duì)照為75.0%，差異顯著。術(shù)前兩組患者的JOA評(píng)分沒有明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分均有明顯的變化，且研究組患者的變化程度明顯大于對(duì)照組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MED輔助胸腰椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折可以明顯改善患者的胸腰椎功能，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，患者滿意度較高，安全性更高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

胸腰椎骨折； 后路； 腰椎間盤鏡； 椎弓根； 螺釘

脊柱性骨折主要是由于胸腰椎椎體骨質(zhì)在外力的作用下，使得胸腰椎椎體產(chǎn)生連續(xù)性損傷[1]。胸腰椎骨折對(duì)脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)具有嚴(yán)重的破壞性，最終導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定[2]。近年來，臨床上常常采用Sextant、Viper椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，價(jià)格較為昂貴。為了探討經(jīng)皮后路腰椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED)配合普通椎弓根螺釘在胸腰椎骨折中的應(yīng)用效果，筆者醫(yī)院采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術(shù)以及MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)兩種不同的方法進(jìn)行對(duì)比分析，研究結(jié)果顯示，后路腰椎間盤鏡(MED)輔助胸腰椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折可以明顯降低手術(shù)的透視次數(shù)，減少治療費(fèi)用，可以使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便化。現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1 一般資料

本次研究病例選取標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折1周內(nèi)接受治療的患者；(2)胸腰椎骨折為單節(jié)段的患者；(3)無骨質(zhì)疏松史或病理性骨折的患者；(4)重要臟器或肌肉無損傷史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊髓神經(jīng)具有損害的患者；(2)由于骨折導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定的患者；(3)胸腰椎椎體爆裂性骨折的患者；(4)不愿參加或不積極配合的患者。選取2012年1月～2014年1月期間接診的80例胸腰椎骨折行單純微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各40例。對(duì)照組患者用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘進(jìn)行治療，研究組用MED下置入普通椎弓根螺釘進(jìn)行治療。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者在性別、年齡、病程以及骨折節(jié)段等一般資料方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審，且在征得患者本人及家屬的同意下進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

兩組患者在手術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的局麻處理，且所有患者均取俯臥位姿勢(shì)。

研究組患者采用MED下置入普通椎弓根螺釘進(jìn)行治療，具體操作如下：對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理后，對(duì)切口處4cm進(jìn)行鋪巾消毒，然后在此位置做一長(zhǎng)1.5～2.0cm切口，直至切至深筋膜為止，通過軟組織擴(kuò)張器對(duì)椎旁肌進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，并放入工作通道MED，通過工作通道的移動(dòng)，確定腰椎或胸椎處，然后對(duì)通道進(jìn)行固定，連接一系列攝像系統(tǒng)等，并根據(jù)小關(guān)節(jié)或者突出點(diǎn)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)確定椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，最后通過MED工作通道擰入椎弓根螺釘，并擰緊螺帽使傷椎部位逐漸恢復(fù)，在確定穩(wěn)定后將切口進(jìn)行縫合處理。

對(duì)照組患者采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術(shù)，具體操作如下：用C型臂X線機(jī)在完全透視的條件下用克氏針定位，對(duì)椎弓根中心點(diǎn)的體表進(jìn)行投影，并作出相應(yīng)的標(biāo)記，在標(biāo)記點(diǎn)處切開一長(zhǎng)約2cm切口，將開路器插入切口進(jìn)行椎弓根探孔，并正確安裝椎弓根螺釘。

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)、操作方便性等各指標(biāo)值以及兩組患者的TLICS評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)、JOA評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)操作技術(shù)滿意度等術(shù)后情況。并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較分析。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)方便性評(píng)分是以手術(shù)過程中置釘、安裝連接棒的難易性以及準(zhǔn)確性[4]為依據(jù)，共分為5個(gè)等級(jí)，1分為很難，2分為較難，3分為一般，4分為容易，5分為非常容易。所有患者在手術(shù)后72h后采用VAS評(píng)分[5]對(duì)患者的腰部切口的疼痛感進(jìn)行評(píng)分比較，并在手術(shù)前后采用JOA評(píng)分系統(tǒng)[6]，對(duì)患者的體征、膀胱功能以及臨床癥狀等進(jìn)行評(píng)分比較。

患者對(duì)手術(shù)操作滿意度調(diào)查：在出院時(shí)對(duì)患者以調(diào)查問卷的形式進(jìn)行滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容均為手術(shù)技術(shù)操作的相關(guān)問題，共20個(gè)題目，每題共5分，滿分100分，其中問卷得分>90分為非常滿意，70～90分為滿意，<70分為不滿意，總滿意度=非常滿意度+滿意度。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，兩組患者的年齡、病程、術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)、手術(shù)操作方便性)、術(shù)后情況(VAS評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率)、術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分等計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，骨折節(jié)段、TLICS評(píng)分、滿意度等等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)、操作方便性等指標(biāo)方面均沒有明顯的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2，

2 兩組患者TLICS評(píng)分的比較

兩組患者的TLICS各類評(píng)分沒有明顯的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組患者的VAS評(píng)分以及住院時(shí)間均沒有明顯的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，對(duì)照組為7.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者的住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

4 兩組患者對(duì)手術(shù)技術(shù)操作滿意度的比較

經(jīng)過治療，研究組為92.5%，而對(duì)照組患者的總滿意度為75.0%，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

5 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者JOA評(píng)分沒有明顯的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后兩組患者JOA評(píng)分均有明顯的變化，且研究組患者的變化程度明顯大于對(duì)照組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

6 典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較±s)

表3 兩組患者TLICS評(píng)分的比較[n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后情況的比較±s)

表5 兩組患者對(duì)手術(shù)技術(shù)操作滿意度的比較[n(%)]

表6 兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較±s,分)

a b

c d

圖1 患者女性，48歲，因摔傷致L2型椎體壓縮爆裂性骨折。a.術(shù)前麻醉，并于C型臂X線機(jī)下定位；b.術(shù)中椎間盤鏡下，顯示椎弓根進(jìn)針點(diǎn)；c.置入椎弓根釘；d.術(shù)后傷口縫合

討 論

大量研究表明[7]，胸腰椎骨折是由于胸腰椎椎體骨質(zhì)在外力的作用下，使胸腰椎椎體產(chǎn)生連續(xù)性損傷。在臨床上一般表現(xiàn)為骨折部位局部疼痛。近年來，隨著基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的發(fā)展，脊柱性骨折的發(fā)病率也在不斷增加。據(jù)報(bào)道，脊柱性骨折占全身骨折5%～8%，其中胸腰椎骨折較為常見[8-9]。根據(jù)大量病理性研究[10-12]，胸腰椎骨折對(duì)脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)具有嚴(yán)重的破壞性，最終導(dǎo)致脊柱變得不穩(wěn)定，且因?yàn)楣钦蹓K的移動(dòng)以及骨折成角會(huì)波及到椎管而合并脊髓損傷。

對(duì)于胸腰椎骨折的治療，其主要目的是恢復(fù)受傷脊椎的高度，并使脊柱保持正常的序列，除此之外，還要使受傷椎管的管徑得到恢復(fù)，并對(duì)脊柱進(jìn)行重建，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[13-14]。在臨床上常常采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術(shù)以及MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)等。其中MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)實(shí)現(xiàn)了可視性椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)定點(diǎn)，使手術(shù)的操作控制性更強(qiáng)。該項(xiàng)技術(shù)在完全可視的條件下，在切口處將椎弓根探針插入，用以對(duì)椎弓根四壁組織的完整性進(jìn)行探查，大大提高了手術(shù)的安全性，對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性也有更強(qiáng)的把控[15]。采用MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)的最大特點(diǎn)是使得繁瑣的C型臂X線透視定位操作更加簡(jiǎn)便化，使用的次數(shù)有所降低，且使手術(shù)操作者以及患者在放射線的環(huán)境下暴露時(shí)間更短。采用MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)也存在一定的技術(shù)難度：(1)內(nèi)窺鏡圖像顯示為二維影像，在操作過程中要求手術(shù)操作者必須做到手眼配合且手眼分離，對(duì)局部解剖和患者整體的空間關(guān)系有一定的把握；(2)手術(shù)操作者需要有豐富的開放式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且需要有一定的內(nèi)窺鏡操作基礎(chǔ)[16]。采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術(shù)，主要包括經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)、CDHORIZON SEXTANTTM脊柱系統(tǒng)、空心萬向螺釘?shù)?，該?xiàng)技術(shù)可以避免手術(shù)操作的大切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)較快[17]。本次研究采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術(shù)以及MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)兩種不同的方法進(jìn)行對(duì)比分析，研究結(jié)果顯示，兩種不同治療方法在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、TLICS評(píng)分、VAS評(píng)分、住院時(shí)間以及切口長(zhǎng)度等指標(biāo)方面均沒有明顯的差異，而采用MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)的透視次數(shù)以及住院費(fèi)用均明顯少于采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術(shù)，操作也更加簡(jiǎn)便。經(jīng)過治療，采用MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)的患者總滿意度為92.5%，而采用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮穿刺置入空心椎弓根螺釘術(shù)的總滿意度為75.0%。采用MED下置入普通椎弓根螺釘術(shù)治療胸腰椎骨折滿意度有了明顯的提升，主要是由于其治療風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高，使患者有較小的心理負(fù)擔(dān)及壓力；其次，手術(shù)治療費(fèi)用較低，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，給患者減輕了治療的痛苦，效果顯著。

綜上所述，MED輔助胸腰椎椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折可以明顯降低手術(shù)的透視次數(shù)，減少治療費(fèi)用，可以使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便化，大大降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

The study of the feasibility,safety and clinical efficacy of microendoscopic discectomy(MED) assisted thoracolumbar pedicle screw placement technology

FUDa-peng1,LUJian-min1,XIAOSong-hua2

(1.Department of Orthopaedics,Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian, Liaoning 116001,China; 2.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective To observe the feasibility,safety and clinical efficacy of microendoscopic discectomy(MED) assisted thoracolumbar pedicle screw placement technology. Methods Eighty patients with thoracolumbar fractures received simple minimally invasive pedicle screw fixation in our hospital from Jan. 2012 to Jan. 2014 period were selected as research subjects. They were randomly divided into two groups with 40 patients in each group. Patients in the two groups underwent routine examination. The control group was treated by percutaneous hollow pedicle screw implantation with Sextant system,while the study group was treated with MED assisted ordinary pedicle screw implantation. The operation time,intraoperative blood loss,length of incision,exposure times,ease of operation,TLICS score,VAS score,JOA score,complication rates,length of stay,hospital cost,treatment satisfaction after surgery were recorded and compared between the two groups. Results Operation time,blood loss,TLICS score,VAS score,and the length of hospital stay between the two groups were compared, and the difference was not statistically significant(P>0.05). The hospital cost of the study group was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05). Complication incidence of the study group was 5.0%,while that in the control group was 7.5%,the difference was not statistically significant(P>0.05). After treatment,the total satisfaction rate of the study group was 92.5%,while total satisfaction rate in the control group was 75.0%,the difference was significant. Before surgery,JOA score of the two groups was not significantly different(P>0.05). After surgery,both groups had significant changes in JOA score,and the degree of change in the study group was significantly higher than that in the control group with significant difference (P<0.05). Conclusion MED assisted thoracolumbar pedicle screw placement in the treatment of thoracolumbar fractures can significantly reduce the times of exposure and the cost of treatment. It can make the surgical procedure easier and greatly reduce the risk of surgery. It is safe with high clinical value,and worthy of promotion.

thoracolumbar fracture; posterior approach; microendoscopic discectomy; pedicle; screw

1009-4237(2017)02-0093-05

116001 遼寧，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科(付大鵬，蘆健民)； 100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科(肖嵩華)

蘆健民，E-mail:70429@163.com

R 683.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.004

2016-02-24；

2016-05-03)