社會醫(yī)療保險政策效果評估的理論與實證研究動態(tài)*

于大川

(廣東金融學院社會保障研究所，廣東廣州，510520)

社會醫(yī)療保險政策效果評估的理論與實證研究動態(tài)*

于大川

(廣東金融學院社會保障研究所，廣東廣州，510520)

醫(yī)療保險政策效果評估是醫(yī)療保險制度發(fā)展的必然要求，也是醫(yī)療保險制度管理的重要手段和核心內(nèi)容。文章對國內(nèi)外醫(yī)療保險政策效果評估的理論和實證研究成果進行梳理和評述，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于社會醫(yī)療保險政策效果評估的研究存在理論研究不足、研究深度不夠以及缺乏對新型醫(yī)療保險制度的關(guān)注三個主要問題。需在理論研究方面綜合考慮我國醫(yī)療保險制度發(fā)展的實際，突出理論研究的本土化特色；在研究內(nèi)容方面深入考察醫(yī)療保險制度效應(yīng)產(chǎn)生的內(nèi)在機理，提高政策建議的科學性；同時還應(yīng)關(guān)注新型醫(yī)療保險制度的發(fā)展進程，加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的評估研究。

社會醫(yī)療保險；政策效果評估；全民醫(yī)保；公平；效率

不斷擴大覆蓋面，逐步實現(xiàn)應(yīng)保盡保，是近年來我國社會醫(yī)療保險制度改革的重點。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱城職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)三大醫(yī)療保險制度的建立與健全，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度整合工作的全面鋪開，我國醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)了對全體社會成員的全覆蓋，“全民醫(yī)?！斌w系已經(jīng)形成。然而，醫(yī)療保險制度改革取得如此成效固然可喜，但我們?nèi)匀粦?yīng)該清晰地認識到，醫(yī)療保險制度的成功“擴面”僅僅是制度發(fā)展的階段性成果，醫(yī)療保險制度的良性發(fā)展不僅要注重制度的推進速度，更要關(guān)注制度的推進質(zhì)量。

社會醫(yī)療保險作為我國社會保障體系的重要組成部分，是典型的公共政策安排，既然屬于公共政策范疇就離不開政策效果評估這一重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險政策效果評估是醫(yī)療保險制度發(fā)展的必然要求，也是醫(yī)療保險制度管理的關(guān)鍵核心和重要手段。政策評估不僅可以檢驗當前政策實施的真實績效，同時也可以準確定位政策實施中存在的問題，為之后的政策調(diào)整與改革提供科學依據(jù)?；谏鐣t(yī)療保險政策效果評估的重要性，國內(nèi)外眾多學者在這一領(lǐng)域開展了大量的研究工作，取得了豐富的研究成果。本文試圖在對國內(nèi)外醫(yī)療保險政策效果評估相關(guān)文獻梳理的基礎(chǔ)上，歸納和總結(jié)已有研究成果的優(yōu)勢和存在的不足之處，以期引發(fā)未來醫(yī)療保險政策評估研究領(lǐng)域的一些思考。

一、醫(yī)療保險評估理論與方法的研究

(一)醫(yī)療保險評估的概念與必要性

蕭慶倫結(jié)合我國職工醫(yī)療制度改革，首次在國內(nèi)提出了醫(yī)療保險評估的概念。[1]魚敏等認為，醫(yī)療保險評價是在盡可能客觀的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療保險的質(zhì)量及社會效益、經(jīng)濟效益做出判斷，從而為醫(yī)療保險的運作與管理提供決策依據(jù)。[2]張?zhí)５日J為，醫(yī)療保險評價是從醫(yī)療保險制度運行現(xiàn)狀出發(fā)，判斷醫(yī)療保險的制度、政策、措施執(zhí)行與運作結(jié)果在多大程度上體現(xiàn)了價值原則、改革目標與規(guī)律要求。[3]張再生、徐愛好認為，醫(yī)療保險制度評估是按照一定的原則、標準和程序，通過構(gòu)建科學合理的評價指標體系，對醫(yī)療保險制度內(nèi)容的制定、運行過程和運行結(jié)果進行全面分析，并給出專業(yè)性政策建議的一系列活動過程。[4]此外，學界在醫(yī)療保險評估的必要性上達成了基本一致的共識，即應(yīng)加強對醫(yī)療保險的評估工作，以提高醫(yī)療保險的運行質(zhì)量。趙林海、李紹華認為，醫(yī)療保險評估是醫(yī)療保險管理的重要組成部分，應(yīng)貫穿于制度實施的全過程。同時該研究還認為，醫(yī)療保險評估的重點應(yīng)放在微觀層面，從參保人角度來評估醫(yī)療保險的運行狀況。[5]楊磊、雷咸勝指出，醫(yī)療保險評估一方面可以檢驗政策實施的效果，另一方面也可以發(fā)現(xiàn)政策實施中存在的問題，是當前和未來完善我國醫(yī)療保險制度的重要依據(jù)。[6]

(二)醫(yī)療保險評估的價值維度

為提高醫(yī)療保險質(zhì)量，促進醫(yī)療保險發(fā)展，世界各國在進行醫(yī)療保險體制改革的過程中，都非常重視醫(yī)療保險的評估問題。國外在這方面的相關(guān)研究較為豐富，值得借鑒。美國醫(yī)療管理之父Donabedian提出了經(jīng)典的SPO質(zhì)量評價理論，他將醫(yī)療質(zhì)量評價分為結(jié)構(gòu)評價、過程評價和結(jié)果評價三個維度。[7]由于這一評價框架的全面性、實用性與可操作性，其在衛(wèi)生評價領(lǐng)域中的應(yīng)用極為廣泛。世界衛(wèi)生組織(2000)提出了包括公平、效率、質(zhì)量三個維度的衛(wèi)生系統(tǒng)評價框架。英國國民健康服務(wù)體系的評估框架包括健康狀況的改善、醫(yī)療保健服務(wù)的可及性、適宜醫(yī)療保健服務(wù)的有效供給、醫(yī)療保健服務(wù)的提供效率、患者與家屬對醫(yī)療保健服務(wù)的滿意度、醫(yī)療保健服務(wù)的健康結(jié)果等六個維度(NHS,2010)。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織對醫(yī)療保健系統(tǒng)的評估框架包括醫(yī)療服務(wù)容量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)利用的公平性和普通民眾的健康改善程度等四個維度(OECD，2013)。

近年來，隨著我國醫(yī)療保險改革的不斷深入，醫(yī)療保險體系的建立健全，國內(nèi)學者也對醫(yī)療保險評估問題給予了高度關(guān)注，相關(guān)理論研究成果日漸豐富。蕭慶倫介紹了國外醫(yī)療保險評估的經(jīng)驗，并對國外醫(yī)療保險評估的內(nèi)容和標準進行了總結(jié)，包括公平性、費用控制、經(jīng)濟效益、醫(yī)療質(zhì)量四個方面。[8]趙文龍、鄭美雁從公平性、效率性、發(fā)展性三個方面構(gòu)建了醫(yī)療保險制度評估框架。[9]張揚金、于蘭華認為醫(yī)療保險政策績效評估的價值維度應(yīng)包括經(jīng)濟價值、效率價值、效益價值及公平價值四個方面。[10]梁鴻、賀小林認為應(yīng)從制度、價值與效用三個維度來檢驗基本醫(yī)療保險制度改革的成效。[11]徐芳的研究認為，醫(yī)療保險的績效評估應(yīng)該從目標有效性、經(jīng)濟效益和公眾滿意度三個方面進行。[12]

從國內(nèi)外學者對醫(yī)療保險評估價值維度的探討中可以發(fā)現(xiàn)，公平和效率始終是制度評估的核心要素。一些學者以工具理性為準則，更多地強調(diào)制度的效率性，還有一些學者強調(diào)制度的公平性，關(guān)注公平性、可及性及可持續(xù)性等問題。這對醫(yī)療保險政策效果評估研究提供了很好的啟示：公平和效率始終是衡量制度好壞的首要價值標準，將兩者融合的做法將更利于獲得客觀公正的評估結(jié)果。

(三)醫(yī)療保險評估的方法

在對醫(yī)療保險政策效應(yīng)的宏觀評估研究中，多數(shù)學者的一般研究范式是采用德爾菲法(Delphi Method)建立評價指標體系，然后采用層次分析法(AHP)、主成分分析法(PCA)、模糊綜合評價法(PCE)、反向傳播神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法(Back Propagation Network)進行政策效應(yīng)評估。[13][14][15]在對醫(yī)療保險政策效應(yīng)的微觀評估研究中，較為常見的評估方法是簡單描述性分析和簡單回歸分析。近年來，微觀層面的醫(yī)療保險評估方法出現(xiàn)了新的進展，一些學者將雙重差分法(DID)、斷點回歸法(RDD)、工具變量法(IV)、傾向得分匹配法(PSM)、傾向得分與雙重差分相結(jié)合的方法(PSMDD)等前沿微觀計量技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療保險政策效應(yīng)評估中來，[16][17][18][19]以期建立變量間的因果關(guān)系，從而獲得更可靠的評估結(jié)果。

二、傳統(tǒng)基本醫(yī)療保險制度的評估研究

隨著我國基本醫(yī)療保險制度的建立健全，越來越多的學者開始關(guān)注醫(yī)療保險制度的運行質(zhì)量問題，并開展了大量的研究。相關(guān)研究主要集中在宏觀評估和微觀評估兩個層面。

(一)宏觀層面的評估研究

一是對醫(yī)療保險制度的綜合性評估。通過建立評估指標體系，對整個醫(yī)療保險制度體系或某項醫(yī)療保險制度的實施效果進行評估。張曉等對“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的職工醫(yī)保制度進行了總體評估，發(fā)現(xiàn)這一模式在政策層面和運行機制方面仍存在較多問題，需要改進。[20]徐芳從目標有效性、經(jīng)濟效益和公眾滿意度三個層面，對湖北省存在的六種醫(yī)保制度進行了橫向比較研究。[21]覃肖瀟等運用加權(quán)TOPSIS綜合評價法對醫(yī)療保險的主要規(guī)制策略進行綜合評估，發(fā)現(xiàn)支付方式的規(guī)制是醫(yī)療保險改革的首要內(nèi)容，其次是醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理及醫(yī)療保險籌資和費用補償。[22]

二是對醫(yī)療保險制度本身的思考與評價。相關(guān)研究主要就醫(yī)療保險的制度模式、運行機制、管理體制等方面進行了探討。張廣科從地方政府、醫(yī)療機構(gòu)、管理部門和農(nóng)戶等制度利益相關(guān)者的視角，對新農(nóng)合制度的支撐能力進行評估，結(jié)果顯示新農(nóng)合制度在制度模式、籌資機制、工作網(wǎng)絡(luò)等模塊的支撐能力有限。[23]楚永生、張?zhí)m英從組織機制、籌資機制、補償機制和監(jiān)管機制等方面，對江蘇省新農(nóng)合制度的運行機制進行了評估，認為存在籌資渠道單一、補償水平與受益面無法平衡、規(guī)范性不足等多方面問題。[24]仇雨臨、翟紹果認為我國醫(yī)療保障制度面臨著籌資來源非持續(xù)、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動態(tài)增長等籌資風險，需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態(tài)增長”的籌資機制。[25]張芳潔、劉淑敏認為現(xiàn)有側(cè)重于事后醫(yī)療費用補償?shù)尼t(yī)療保險制度不足以解決參保人醫(yī)療經(jīng)濟負擔過重的問題，應(yīng)探索從醫(yī)療保險模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防為主、防治結(jié)合”的健康管理模式。[26]鄭秉文認為要理順醫(yī)療保險制度的管理體制問題，由社保部門主管醫(yī)療保險是制度發(fā)展的必然要求。[27]

(二)微觀層面的評估研究

相對于宏觀層面的評估研究，微觀層面的評估研究成果更為豐富，學者們從不同側(cè)面對醫(yī)療保險政策效果進行評估，相關(guān)研究視角大致分為三個方面。

一是對醫(yī)療保險制度滿意度或福利認同感的評估研究。方菲、高興基于湖北省的調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行新農(nóng)合制度存在供給不足與期望差距的狀況。[28]王紅漫等運用因子分析法對山西省社會醫(yī)療保險的滿意度進行分析，結(jié)果表明：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的滿意度最高，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合次之；研究還發(fā)現(xiàn)報銷程序、定點醫(yī)院和報銷比例是影響制度滿意度的主要因素。[29]于長永、趙蔚蔚等對新農(nóng)合制度的滿意度和福利認同進行了實證分析，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度的福利效應(yīng)較為明顯，但農(nóng)民對制度的滿意率較低，部分農(nóng)民認為制度的最大受益者是醫(yī)療機構(gòu)、基層政府而非農(nóng)民。[30][31]

二是對醫(yī)療保險制度公平性的評估研究。相關(guān)研究主要從3個方面進行了探索：(1)制度參與的公平性問題，主要集中在新農(nóng)合制度的公平參與上。吳聯(lián)燦、申曙光和方麗霖等(2012)對新農(nóng)合制度參與公平性的研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民參合公平性總體較好，但存在貧困農(nóng)民參合率偏低的問題，應(yīng)盡可能將這部分人群納入制度保障范圍內(nèi)，確保他們從制度中得到實惠；[32][33](2)制度籌資的公平性問題。李亞青、申曙光認為社會保險籌資存在缺乏橫向公平、政府責任不明確、尚未形成長效籌資機制等問題，政府需要在責任承擔、制度整合方面下功夫。[34]李珍、趙青對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度公平性的評估發(fā)現(xiàn)，該制度的籌資成本高于“勞保醫(yī)療”,而在覆蓋面、保障范圍和補償水平方面卻低于“勞保醫(yī)療”。[35]徐偉、許正圓的研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的籌資體系呈現(xiàn)累退性；[36](3)制度受益的公平性問題。如徐巍巍、劉國恩和曾益對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度受益公平性的研究；[37][38]申曙光等和侯小娟等對新農(nóng)合制度受益公平性的研究；[39][40]劉小魯和周欽等對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度受益公平性的研究。[41][42]這些研究的結(jié)論不盡相同，可歸納為兩類觀點：一些研究肯定了醫(yī)療保險制度改革的成效，認為該制度具有較強的公平性；而另一些研究則發(fā)現(xiàn)該制度未能保證弱勢群體的均等受益，制度運行將導(dǎo)致更深層次的不公平問題。

作為當今社會的一項重要的公共政策，醫(yī)療保險制度的公平性問題一直是學者們關(guān)注的焦點，總體來看，將公平與正義作為醫(yī)療保險制度發(fā)展的第一要義已成為學界的普遍共識。[43]

三是對醫(yī)療保險制度客觀效果的評估研究。學界在這一領(lǐng)域的研究成果較為豐富，主要集中在醫(yī)療保險制度對家庭消費、收入差距、幸福感、勞動供給、醫(yī)療服務(wù)利用、健康狀況的影響以及代際支持等幾個方面。在對家庭消費的影響方面，甘犁等首次對醫(yī)療保險對家庭消費的影響進行了測算，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的三種基本醫(yī)療保險制度均會引起家庭消費的增加，醫(yī)療保險約帶動全國7%的消費；[44]白重恩等、鄒紅等、閻文莉在之后的研究中得到了基本一致的結(jié)論。[45][46][47]在對收入差距的影響方面，陳建東、夏柱兵考察了二次分配對收入差距的調(diào)節(jié)效果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險等社會保障制度最終擴大了城鎮(zhèn)居民的收入差距；[48]李亞青對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的研究以及初可佳在宏觀層面上的研究也得到了類似的結(jié)論，即醫(yī)療保險制度存在明顯的“逆向再分配”問題；[49][50]王延中的最新研究發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)療保險的再分配效應(yīng)比較有限，但確實發(fā)揮著縮小城鄉(xiāng)收入差距的正向作用。[51]在對幸福感的影響方面，多數(shù)研究找到了醫(yī)療保險制度對居民主觀幸福感具有正向提升作用的證據(jù)，尤其是顯著提高了老年人的幸福感。[52][53][54]在對勞動供給的影響方面，王金營等的研究發(fā)現(xiàn)，適度的醫(yī)療保障可以促進勞動參與行為，但同時應(yīng)關(guān)注過度醫(yī)療保障對勞動供給的負面作用；[55]王翌秋、劉蕾的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度可以通過提高農(nóng)民的健康人力資本水平，進而促進農(nóng)民的勞動參與行為。[56]在對醫(yī)療服務(wù)利用的影響方面，劉國恩等的研究發(fā)現(xiàn)，國家醫(yī)療保險政策對老年人的就醫(yī)程度、及時就醫(yī)率有明顯的促進作用；[57]程令國、張曄的研究結(jié)果表明，新農(nóng)合制度改善了參合者“有病不醫(yī)”的狀況,提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，這也是影響參合者健康水平的一個重要渠道；[58]周欽、劉國恩和于大川對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的研究顯示，該制度顯著促進了居民的衛(wèi)生服務(wù)利用，政策實施效果良好；[59][60]熊躍根、黃靜的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險對醫(yī)療資源利用的影響存在明顯的城鄉(xiāng)差異，農(nóng)村居民處于不利地位。[61]在對健康狀況的影響方面，現(xiàn)有研究結(jié)論存在爭議。一些研究認為醫(yī)療保險對參保群體的健康水平有顯著的促進作用，如吳聯(lián)燦、申曙光和李湘君等對新農(nóng)合制度的研究，[62][63]潘杰等對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的研究均找到了醫(yī)保制度促進參保個體健康的證據(jù)。[64]但也有一些研究認為，醫(yī)療保險與健康之間并不存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，如Chen and Jin和胡宏偉、劉國恩等學者的研究并沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險對健康的促進作用。[65][66]在對代際支持的影響方面，劉西國基于CHARLS數(shù)據(jù)的實證分析表明，醫(yī)療保險對老年人獲得子女經(jīng)濟支持的具有明顯的“擠出效應(yīng)”。[67]于大川基于CLHLS數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險對代際醫(yī)療支持同時存在“擠出”和“擠入”效應(yīng),對代際醫(yī)療費用支持存在“擠出”效應(yīng),對代際醫(yī)療照料支持則存在“擠入”效應(yīng)。[68]

三、新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的評估研究

2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(簡稱《意見》)，提出要整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合對現(xiàn)有“碎片化”醫(yī)療保險制度體系的一項重要變革，也是我國醫(yī)保制度最終走向定型的重要路徑。實際上，在《意見》發(fā)布前，全國各地已經(jīng)廣泛開展了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的試點工作。國內(nèi)一些學者基于試點地區(qū)的實踐情況進行了多方面的探索性研究，然而出于研究對象的復(fù)雜性和研究數(shù)據(jù)難以獲取等原因，目前國內(nèi)學界在這一領(lǐng)域的研究仍然較為缺乏，已有相關(guān)研究主要集中在以下兩個方面。

一是對試點地區(qū)實踐探索的經(jīng)驗介紹和制度運行的現(xiàn)狀分析。如林王平(2013)對廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌實踐創(chuàng)新經(jīng)驗的介紹；[69]徐愛好、張再生對天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌存在的問題及解決對策的研究；[70]吳春艷等對嘉興市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合現(xiàn)狀、做法、成效及問題進行分析，并提出相應(yīng)的對策建議；[71]仇雨臨、吳偉對當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌的現(xiàn)狀和問題做了系統(tǒng)的定性分析，發(fā)現(xiàn)已有實踐尚存在整體進展不快、管理體制混亂、公平性不強、銜接機制缺失等問題，并在此基礎(chǔ)上對制度的未來發(fā)展進行了展望。[72]

二是對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的效應(yīng)評估。通過文獻查閱發(fā)現(xiàn)，這方面的研究主要集中在南京大學、中山大學、天津大學等幾個研究團隊。如申曙光等對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌模式與制度運行效率進行研究，發(fā)現(xiàn)采用“多種標準”模式整合的基金可持續(xù)性優(yōu)于“一種標準”模式；[73]顧海、李佳佳同樣對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式的福利效應(yīng)進行了評估，結(jié)果表明“全統(tǒng)一”模式在理論上具有優(yōu)越性，但并不適用于所有地區(qū)，實踐中應(yīng)因地制宜地選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌模式；[74]李佳佳等分別對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的資源分配效應(yīng)和福利分配效應(yīng)進行實證分析，發(fā)現(xiàn)江蘇省的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌效果良好，統(tǒng)籌后的醫(yī)保制度更多地將醫(yī)療資源和補償福利分配給高風險人群、農(nóng)村居民等有需要的人群；[75][76]顧海等對國內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的城鄉(xiāng)差異進行分解，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)間醫(yī)療服務(wù)利用的不公平現(xiàn)象依然存在；[77]馬超等對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的政策效果進行實證研究，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌提高了農(nóng)民的就醫(yī)程度，緩解了城鄉(xiāng)間醫(yī)療服務(wù)利用機會不平等的問題；[78][79]張再生、徐愛好構(gòu)建了一套由3個一級指標、6個二級指標、12個三級指標組成的醫(yī)保制度實施效果評價指標體系，運用群組決策模型確定指標權(quán)重，對天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進行了綜合評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)制度社會效果的評估得分最高，功能目標次之，運行過程最低。[80]

四、總結(jié)與展望

自2009年我國啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，社會醫(yī)療保險制度建設(shè)一直都是醫(yī)改的重要領(lǐng)域，為此，國家投入了大量的人力、物力和財力。從改革結(jié)果看，近年來社會醫(yī)療保險制度建設(shè)確實在擴大制度覆蓋面上取得了顯著成效，基本形成了“全民醫(yī)保”的制度格局。除了制度“擴面”外，社會醫(yī)療保險制度還同時承載著縮小收入差距、提高醫(yī)療服務(wù)利用率、改善公平性以及促進健康等一系列宏觀和微觀政策目標。這些政策目標是否得以實現(xiàn)以及在多大程度上得以實現(xiàn)，直接關(guān)系到社會醫(yī)療保險制度的合理性、有效性與可持續(xù)性。

本文系統(tǒng)回顧了近年來國內(nèi)外尤其是國內(nèi)關(guān)于社會醫(yī)療保險政策效果評估的研究文獻。從中可以發(fā)現(xiàn)，隨著國內(nèi)醫(yī)療保險制度改革的深入，對該項制度效果評估的研究成果日漸豐富。這些研究既有理論研究，也有基于宏觀和微觀數(shù)據(jù)的實證研究；既有對整個社會醫(yī)療保險制度體系的宏觀把握，也有對某項社會醫(yī)療保險制度的微觀考察。從研究結(jié)論看，現(xiàn)有研究并未形成一致的共識：一些學者認為社會醫(yī)療保險制度確實發(fā)揮了應(yīng)有的作用，實現(xiàn)了預(yù)期政策目標；但也有一些學者認為該項制度的真實效果并不樂觀，尤其體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)利用促進以及健康狀況改善兩項基本的政策職能方面。

社會醫(yī)療保險政策效果評估研究具有重要的現(xiàn)實意義和政策意義，尤其是我國目前醫(yī)療保險制度正處于走向最終定型的關(guān)鍵時期。只有進行科學有效的政策效果評估，才能給決策者以明確的信息來選擇合理的公共政策工具，從而保證政策實施取得最大化的社會效益?；趯σ延形墨I的梳理和評述，本文對“社會醫(yī)療保險政策效果評估”領(lǐng)域的未來研究做以下展望：

第一，應(yīng)深化對醫(yī)療保險評估理論的研究，尤其應(yīng)加強本土化的理論研究。目前國內(nèi)在醫(yī)療保險評估領(lǐng)域的研究呈現(xiàn)出一種“輕理論、重實證”的態(tài)勢，理論研究成果遠少于實證研究成果。在為數(shù)不多的醫(yī)療保險評估理論研究中，大多是在國外成熟理論分析框架的基礎(chǔ)上進行拓展，而真正結(jié)合我國的國情以及社會醫(yī)療保險發(fā)展的實際、提出具有本土化特色的醫(yī)療保險評估理論框架的研究尚不多見。由于各國的醫(yī)療保險制度差異較大，其施政的價值取向也存在較大不同，將國外現(xiàn)成的理論框架“生搬硬套”，難免會導(dǎo)致“水土不服”的問題，也容易形成錯誤的政策導(dǎo)向。因此，在今后的研究中，國內(nèi)學者不能只局限于經(jīng)驗研究，更要注重理論研究，真正貢獻出醫(yī)療保險評估研究的本土化理論。

第二，應(yīng)強化對醫(yī)療保險政策效應(yīng)產(chǎn)生內(nèi)在機理的研究。從前文的文獻歸納可以看到，無論是理論層面還是經(jīng)驗層面的研究，都較少涉及醫(yī)療保險政策效應(yīng)內(nèi)在機理的探討和驗證。大多數(shù)學者仍然是就“評估”來論“評估”，不僅使得這一領(lǐng)域的研究缺乏深度，同時也不利于科學合理的改革措施的形成。對政策效應(yīng)內(nèi)在機理的探討，是“知其然”到“知其所以然”的過程，也是理解公共政策運行內(nèi)在規(guī)律的過程。因此，關(guān)注醫(yī)療保險政策效應(yīng)產(chǎn)生的內(nèi)在機理，將其與政策效果評估相結(jié)合，能夠更加精準的定位施政過程中的問題以及明確問題產(chǎn)生的原因，從而形成更為清晰的改革思路。

第三，應(yīng)盡快加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度績效評估研究。通過文獻查閱發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度這項新型的醫(yī)療保險制度的效果評估研究極其有限，多數(shù)研究仍停留在對一些典型地區(qū)的經(jīng)驗介紹和實施效果的定性分析上，不夠全面且缺乏深度。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的全面開展，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌進入“快車道”，這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度終將取代城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度，成為我國基本醫(yī)療保險制度體系的重要構(gòu)成，并在未來較長一段時期內(nèi)存續(xù)。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并不是原有兩項醫(yī)保制度的簡單疊加，而是多方面、深層次的結(jié)構(gòu)重構(gòu)與功能整合，那么該制度的實施效果究竟如何，是否真正實現(xiàn)了制度整合的目標，就非常值得關(guān)注了。接下來，這一領(lǐng)域的研究重點應(yīng)放在制度公平性的提升情況、制度對農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療負擔、健康狀況的改善情況以及不同統(tǒng)籌模式的績效比較等方面。

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(責任編輯：H)

TheoryandEmpiricalResearchActivitiesonSocialMedicalInsurancePolicyEvaluation

YU Dachuan

Medical insurance policy evaluation is the inevitable requirement of medical insurance system development,it is also the key to management of medical insurance system.This article summarizes the research results of medical insurance policy evaluation from theory and experience aspects,find that there are three aspects of the main problem in domestic research:theory research deficiencies,research depth is not enough and lack of the attention to the new medical insurance system.The future study should highlight the characteristics of localization of the theory research on the basic of actual development of China's medical insurance system;Insight the mechanism of the medical insurance system effect to raise the scientificity of the policy recommendations;At the same time also should pay attention to the development process of new type medical insurance system,to strengthen the evaluation research of urban and rural residents medical insurance system.

social medical insurance,policy effect evaluation,universal medical insurance,justice,efficiency

*本文系廣東省哲學社科“十二五”規(guī)劃學科共建項目(GD15XSH03)階段性研究成果。