無(wú)肝素前稀釋持續(xù)腎臟替代技術(shù)治療創(chuàng)傷性休克并急性腎衰竭22例臨床分析

孫乾輝，曹加明

·經(jīng)驗(yàn)交流·

無(wú)肝素前稀釋持續(xù)腎臟替代技術(shù)治療創(chuàng)傷性休克并急性腎衰竭22例臨床分析

Clinical analysis of the treatment in 22 cases of traumatic shock complicated with acute renal failure applying pre-dilution continuous renal replacement therapy without heparin

孫乾輝，曹加明

創(chuàng)傷性休克患者易并發(fā)急性腎功能衰竭，且常合并凝血機(jī)制障礙，多數(shù)伴有活動(dòng)性出血，筆者應(yīng)用無(wú)肝素前稀釋持續(xù)腎臟替代技術(shù)(CRRT)治療創(chuàng)傷性休克并發(fā)急性腎功能衰竭22例，并取得良好效果，認(rèn)為該方法安全、有效、可靠，值得在此類高危出血患者中應(yīng)用推廣。

創(chuàng)傷性休克； 持續(xù)腎臟替代技術(shù)； 腎衰竭

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.020

創(chuàng)傷性休克是常見(jiàn)的臨床危急重癥，腎臟長(zhǎng)時(shí)間低灌注或合并嚴(yán)重?cái)D壓傷，?？刹l(fā)急性腎衰竭(ARF)。持續(xù)腎臟替代技術(shù)(CRRT)是目前臨床救治此類危重患者的重要方法。由于CRRT是一長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的治療過(guò)程，血液在體外循環(huán)中面臨抗凝問(wèn)題。創(chuàng)傷性休克患者常合并凝血機(jī)制障礙，且多數(shù)伴有活動(dòng)性出血，只能采用局部枸櫞酸鈉抗凝或無(wú)肝素技術(shù)。而在置換液輸注途徑上，前稀釋法具有出血發(fā)生率低、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。筆者2012年4月～2014年12月應(yīng)用無(wú)肝素前稀釋CRRT治療創(chuàng)傷性休克并發(fā)急性腎衰竭22例，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共22例，男性15例，女性7例；年齡24～76歲，平均48歲。致傷原因：道路交通傷10例，墜落傷6例，擠壓傷4例，重物擊傷1例，刀刺傷1例。合并顱腦損傷8例，合并肺挫傷、血?dú)庑?、多發(fā)肋骨骨折15例，合并腹部創(chuàng)傷如肝挫裂傷、腎挫裂傷、脾破裂、腸系膜挫傷7例，合并骨盆骨折10例，合并脊柱、四肢骨折13例。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)均>16分；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)平均為(21.4±7.7)分。ARF符合RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中RIFLE-R 3例，RIFLE-I 6例， RIFLE-F 13例，且所有病例均在入院2d內(nèi)診斷ARF。

2 治療方法 所有患者入院后均由?？茣?huì)診后作相應(yīng)手術(shù)處理，術(shù)后抗感染、容量復(fù)蘇、凝血功能糾正、器官功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。診斷ARF后即開(kāi)始CRRT。經(jīng)單針雙腔導(dǎo)管行股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺建立血管通路，所用機(jī)型為瑞典Gambro公司Prismaflex，配套管路M100(AN69膜，膜面積1.1m2)。治療前生理鹽水1 000mL加肝素鈉50mg預(yù)沖濾器和管路，保留30min后生理鹽水沖凈。治療模式采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)，無(wú)肝素抗凝，置換液采用改良port配方，經(jīng)前稀釋方式輸入。置換液速度30～40mL/(kg·h)，血流量180～240mL/min，根據(jù)血?dú)夥治龊脱Y(jié)果調(diào)整置換液中電解質(zhì)含量及碳酸氫鈉液用量。若治療后每日尿量>2 000mL停止替代治療，脫離替代后血肌酐(Cr)持續(xù)<18μmol/L認(rèn)為患者腎功能恢復(fù)。

3 觀察記錄指標(biāo)

3.1 記錄ICU住院時(shí)間，CRRT持續(xù)時(shí)間。

3.2 檢測(cè)指標(biāo) 記錄治療前及治療后2h心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化，測(cè)定并記錄治療前及治療后2、24h血尿素氮(BUN)、Cr、酸堿指標(biāo)(pH值、碳酸氫根、堿剩余)、電解質(zhì)、血小板(Plt)及凝血指標(biāo)變化。

3.3 濾器更換標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)調(diào)整治療劑量、血流量等參數(shù)后跨膜壓持續(xù)提示>300mmHg停止治療并記錄濾器使用時(shí)間。

5 結(jié)果

5.1 全組病例ICU入住時(shí)間(13.5±6.8)d，CRRT持續(xù)時(shí)間(106.6±78.8)h。8例病情好轉(zhuǎn)腎功能恢復(fù)，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房；1例轉(zhuǎn)出ICU后經(jīng)透析3個(gè)月腎功能恢復(fù)；2例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院；8例因創(chuàng)傷性休克無(wú)法糾正，并發(fā)嚴(yán)重酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、呼吸循環(huán)衰竭而死亡，其中2例24h內(nèi)死亡，未行溶質(zhì)清除效果檢測(cè)；另3例因后期并發(fā)膿毒性休克、多臟器功能衰竭而死亡。

5.2 治療前后HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氧合指數(shù)基本穩(wěn)定，見(jiàn)表1。

表1 治療前后HR、MAP、氧合指數(shù)變化

5.3 治療前后BUN、Cr均出現(xiàn)明顯下降，高鉀血癥、酸中毒逐漸糾正，血清鈉離子和鈣離子治療前后無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。

5.4 本組剔除自動(dòng)出院2例及24h內(nèi)死亡2例，余下存活及死亡各9例觀察治療前及治療后2、24h血小板及凝血指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表3。

5.5 總體濾器使用時(shí)間(10.2±4.3)h，頸內(nèi)靜脈置管組與股靜脈置管組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 治療前后溶質(zhì)濃度、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)變化±s,n=20)

BE：堿剩余；與治療前比較:*P<0.05

表3 治療前后血小板及凝血指標(biāo)變化±s,n=18)

PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血酶時(shí)間；TT：凝血時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。與治療前比較：*P<0.05；死亡組與存活組比較；#P<0.05

表4 不同血管通路濾器使用時(shí)間比較±s)

討 論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者日趨增多，創(chuàng)傷性休克是臨床常見(jiàn)的危急重癥。休克時(shí)血容量不足及機(jī)體血液重新分配引起腎臟長(zhǎng)時(shí)間低灌注，與ARF發(fā)生密切相關(guān)，且重癥患者常合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、嚴(yán)重酸中毒、腹腔間隙綜合征及擠壓綜合征等導(dǎo)致ARF發(fā)生率及死亡率更高。CRRT憑其自身優(yōu)勢(shì)已成為目前ARF，特別是并發(fā)多臟器功能障礙綜合征(MODS)患者最安全有效的治療手段，是影響預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素[1]。但即使實(shí)施CRRT治療，存活率仍較低，王海霞等[1]研究報(bào)道ICU死亡率隨RIFLE分級(jí)加重而增加：R組35.6%，I組48.9%，F(xiàn)組60.6%。本文研究病例數(shù)偏少，剔除自動(dòng)出院2例，總體存活率僅45%，可能與RIFLE分級(jí)偏高及創(chuàng)傷程度過(guò)重有關(guān)。

CRRT是一長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的治療過(guò)程，需要有效、安全的抗凝技術(shù)以延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，提高治療效果。但創(chuàng)傷性休克患者常合并活動(dòng)性出血及嚴(yán)重出血傾向，目前多采用局部枸櫞酸鈉抗凝或無(wú)肝素技術(shù)。嚴(yán)重的肝功能失代償、乳酸酸中毒、組織灌注不足等應(yīng)視作枸櫞酸應(yīng)用的禁忌證[2]，且要求技術(shù)水平較高。在置換液輸注方法上雖前稀釋有效清除效率有所下降，但具有血液稀釋、延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，適合無(wú)肝素技術(shù)使用。本文研究治療前后血流動(dòng)力學(xué)及氧合指標(biāo)基本穩(wěn)定，BUN、Cr均下降，電解質(zhì)趨于穩(wěn)定，酸中毒糾正，治療效果良好，且濾器使用時(shí)間相對(duì)滿意，考慮與創(chuàng)傷患者凝血功能障礙有關(guān)，故筆者建議無(wú)肝素前稀釋CRRT治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克合并ARF患者，且特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

既往研究CRRT本身并不加重患者凝血功能紊亂[3]，筆者觀察患者凝血指標(biāo)顯示治療前后2h變化無(wú)明顯差異，但根據(jù)預(yù)后分為存活/死亡組后筆者發(fā)現(xiàn)死亡組患者凝血功能指標(biāo)明顯惡化，且隨著病程進(jìn)展兩組差異更加明顯，與徐善祥等[4]研究一致，考慮與創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率增加有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)30%～40%的創(chuàng)傷病例是因并發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病而死亡[5]，故此類患者因避免使用抗凝劑加重出血，無(wú)肝素CRRT是較好選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈置管組濾器使用時(shí)間較股靜脈置管組長(zhǎng)，且兩者有顯著性差異?；仡欀委熯M(jìn)程，筆者發(fā)現(xiàn)股靜脈置管組因各種原因?qū)е卵髁坎蛔惆l(fā)生抽吸，頻繁發(fā)生輸入端極端負(fù)值報(bào)警，甚至機(jī)器停轉(zhuǎn)致血流停止，輸入端接口斷開(kāi)次數(shù)增多導(dǎo)致氣體進(jìn)入現(xiàn)象明顯增多，可能與休克患者大靜脈塌陷血流量不足及下肢躁動(dòng)等因素相關(guān)，且部分患者本身合并骨盆及下肢骨折，不適合股靜脈穿刺，故筆者建議此類患者以頸內(nèi)靜脈建立血管通路為宜。但本文研究樣本量極少，需進(jìn)一步加大樣本量及多中心研究加以驗(yàn)證。

根據(jù)以上治療經(jīng)驗(yàn)，筆者雖以減少濾器使用時(shí)間及增加經(jīng)濟(jì)成本為代價(jià)，但將患者出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，且取得不錯(cuò)的治療效果，故無(wú)肝素前稀釋CRRT治療創(chuàng)傷性休克并發(fā)ARF是安全、有效、可靠的。當(dāng)然出血風(fēng)險(xiǎn)降低后仍需制定個(gè)體化抗凝方案以提高CRRT療效。

[1] 王海霞,鄭瑞強(qiáng),林華，等.基于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷患者發(fā)病率及病死率的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(3):276-279.

[2] 趙宇亮,付平，張凌，等.枸櫞酸抗凝在腎臟替代治療中的新進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(7)：571-573.

[3] 羅輝遇,謝長(zhǎng)江,古英明，等.多器官功能不全綜合征患者連續(xù)性血濾過(guò)程中凝血功能的變化分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(15)：1635-1636，1641.

[4] 徐善祥,王連,楊儉新,等.ICU中創(chuàng)傷性凝血病的影響因素與臨床意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(9)：1007-1011.

[5] 尹文,李俊杰.急性創(chuàng)傷性凝血病的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(3)：197-200.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2017)01-0068-02

313000 浙江 湖州，解放軍98醫(yī)院ICU

R 64；R 692.5

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2016-01-08；

2016-04-25)