鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術治療鼻中隔偏曲療效觀察

蔡卓，石雄州，吳濤

(中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 中山 528415)

鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術治療鼻中隔偏曲療效觀察

蔡卓，石雄州，吳濤

(中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 中山 528415)

目的 觀察鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術治療鼻中隔偏曲的臨床療效。方法選取2013年3月至2015年12月在中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為鼻中隔偏曲的98例患者作為研究對象，其中48例行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(觀察組)，50例行鼻中隔黏膜下切除術(對照組)，比較兩組患者的臨床療效。結果觀察組患者的治療總有效率為97.92%，對照組為96.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與手術前比較，兩組患者術后1個月的重度鼻塞占比均顯著降低(均為0)，輕度鼻塞占比顯著升高(分別為75.00%、76.00%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而兩組患者術后的鼻塞嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，明顯低于對照組的14.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔矯正術可有效解除鼻塞癥狀，同時保留大部分鼻中隔軟骨和正常的骨性支架，減少鼻背塌陷，避免手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻內(nèi)鏡；三線減張鼻中隔矯正術；鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲是臨床鼻科的常見病，大部分患者因鼻中隔軟骨與周圍硬骨同時生長且相互抵觸，出現(xiàn)尖銳隆起而形成骨嵴或各型偏曲[1]。目前，手術是治療本病唯一有效的手段。以往治療鼻中隔偏曲主要采用鼻中隔黏膜下切除術，近年來有學者提出了三線減張鼻中隔矯正法，該手術是從鼻中隔偏曲生物力學原理角度，分析出鼻中隔偏曲的應力主要由鼻中隔軟骨的前方、下方、后方三條線承受，從而說明鼻中隔軟骨主要受到后端篩骨正中板、犁骨偏曲的牽拉和與下方上頜鼻嵴突的錯位而形成“S”型或“C”型鼻中隔偏曲，將鼻中隔前后及下部粘連松解即可緩解癥狀[2]。目前，三線減張術已在各級醫(yī)院廣泛開展，現(xiàn)報道我院開展鼻中隔三線減張手術方面的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月到2015年12月在我院診斷為鼻中隔偏曲的98例患者作為研究對象。其中48例行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術者納入觀察組，其中男性38例，女性10例；年齡18～59歲，平均33歲；病程l～10年，平均3.6年；鼻中隔偏曲類型：C型偏曲10例，S型偏曲8例，棘突或嵴突14例，混合形偏曲16例；按癥狀分類：以鼻塞為主要癥狀者32例，以鼻出血為主要癥狀者8例，以排除其他原因引起頭痛者8例；經(jīng)鼻竇CT掃描，17例伴有鼻竇炎、鼻息肉及鼻竇囊腫，38例伴有代償側下鼻甲肥大。50例行鼻中隔黏膜下切除術者納入對照組，其中男性39例，女性11例；年齡19～57歲，平均32歲；病程l～12年，平均4.1年；鼻中隔偏曲類型：“C”型偏曲15例，“S”型偏曲7例，棘突或嵴突13例，混合形偏曲15例；按癥狀分類：以鼻塞為主要癥狀者36例，以鼻出血為主要癥狀者10例，以排除其他原因引起頭痛者4例；經(jīng)鼻竇CT掃描，20例伴有鼻竇炎、鼻息肉及鼻竇囊腫，41例伴有代償側下鼻甲肥大。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 史塞克鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，直徑4 mm硬性鼻內(nèi)鏡，視角0℃。傳統(tǒng)鼻中隔手術包。

1.2.2 三線減張鼻中隔矯正術 (1)麻醉：麻醉方式為局部麻醉?；颊呷∑脚P位，取20 mL濃度為1%的地卡因與4滴濃度為1%的腎上腺素液混合，對雙側鼻黏膜進行表面麻醉，共兩次。鼻內(nèi)鏡下取5 mL濃度為2%的利多卡因與3～4滴濃度為1‰的腎上腺素液混合，做雙側鼻中隔黏骨膜下浸潤麻醉。對于伴有鼻竇炎/鼻息肉者，可加篩前神經(jīng)及蝶顎神經(jīng)阻滯麻醉。(2)手術操作：在左側鼻中隔皮膚與黏膜交界處稍微靠后的位置做一切口，在黏膜下將鼻中隔骨性支架與左側鼻中隔黏膜進行分離，分離完全后，將鼻中隔軟骨同鼻中隔前端硬骨、篩骨垂直板、犁骨相連接的位置離斷，讓鼻中隔軟骨的前方、下方、后方均與周圍硬骨分離開來。在將鼻中隔軟骨和硬骨連接處離斷后，由于軟骨具有彈性，鼻中隔軟骨彎曲得到釋放，所以大多數(shù)能恢復豎直。在鼻中隔軟骨恢復豎直后，再使用咬骨鉗將偏曲部分硬骨骨質(zhì)咬除，偏曲鼻中隔即可得到矯正。少數(shù)病例由于鼻中隔軟骨長期受到擠壓，軟骨曲面已經(jīng)定型，在離斷軟骨與硬骨后仍難以恢復豎直，則需要進一步行手術治療，在軟骨彎曲的凸面或者凹面，在軟骨表面做平行于鼻底的楔形橫切數(shù)條，以進一步減輕軟骨彎曲面張力。對于鼻中隔軟骨高位偏曲者，需要使用2 mm小切割頭的電動切割器，將軟骨偏曲表面的隆起部分切除，讓偏曲軟骨平直。保留鼻中隔軟骨于原位，然后鼻中隔黏膜復位，鼻腔填塞48 h拔除。術后進行常規(guī)的預防感染、止血等對癥處理。

1.2.3 鼻中隔黏膜下切除術 手術在局部麻醉下進行，患者取仰臥位，在左側鼻前庭與黏膜連接處做一弧形切口，充分分離鼻中隔兩側的骨黏膜與軟骨黏膜，使用鼻中隔旋轉刀切除大部分的鼻中隔軟骨，使用咬骨鉗將偏曲篩骨垂直板咬除，并鑿除鼻底上頜骨犁骨與骨嵴，恢復兩側鼻中隔黏膜，最后對切口進行縫合。

1.3 觀察指標 (1)手術前及術后1個月，運用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的鼻塞程度，無鼻塞計0分，最嚴重鼻塞計10分，0～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度。(2)記錄兩組患者術后的并發(fā)癥(血腫出血、鼻中隔扇動、鼻中隔穿孔、外鼻畸形等)發(fā)生情況。

1.4 療效評價 術后隨訪1年，觀察患者手術后的鼻中隔偏曲癥狀改善情況，評價手術療效。治愈：臨床癥狀消失，鼻出血、鼻痛、變應性鼻炎等鼻部疾病誘因及鼻腔阻塞癥狀解除；好轉：與術前比較，自覺癥狀明顯減輕，持續(xù)性鼻塞轉變?yōu)槭軟龊蠡蚪惶嫘猿霈F(xiàn)鼻部癥狀，鼻出血、變應性鼻炎等癥狀發(fā)作頻率減少；無效：鼻中隔偏曲相關癥狀無好轉?？傆行?治愈+好轉。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為97.92%，對照組為96.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.625，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者手術前后鼻塞嚴重程度比較 與手術前比較，輕度鼻塞占比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術后的鼻塞嚴重程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的鼻塞嚴重程度[例(%)]

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，明顯低于對照組的14.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.609，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

鼻中隔偏曲可引起頭痛、鼻出血、閉塞等多種臨床癥狀，同時還可能伴有鼻竇病變及其他鼻部解剖變異，特別是高位偏曲患者，更多伴有鼻竇炎。在人體鼻腔中，鼻瓣區(qū)是最為狹窄的區(qū)域，同時也是產(chǎn)生鼻阻力的主要部位[3]。國外有文獻報道，鼻中隔偏曲是鼻瓣區(qū)發(fā)生阻塞性病變的主要原因[4]。人體在發(fā)生鼻中隔偏曲后，會對鼻內(nèi)介質(zhì)的輸送產(chǎn)生干擾，從而增加變應性鼻炎的發(fā)生風險。病情嚴重的情況下，還可能引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，所以及時地矯正、治療鼻中隔偏曲具有重大現(xiàn)實意義。

鼻中隔偏曲是由于顱面骨發(fā)育障礙，或者顱面骨在外力作用下造成發(fā)育不均衡而引起的。顱面骨發(fā)育障礙或外力作用致發(fā)育不均衡可引起如下改變[5]：一是面部兩側外側腭突過度抬高、錯位融合，或者原始鼻中隔生長過長，這會對鼻中隔軟骨造成壓迫，而形成不同形狀的偏曲，并且腺體樣肥大導致的硬腭拱起過高也會導致鼻中隔軟骨偏曲；二是上頜骨、額骨、腭骨過早發(fā)育完成，而鼻中隔軟骨發(fā)育完成相對較晚，鼻中隔軟骨會因周圍骨化空間已固定而無法繼續(xù)延長，從而壓迫周圍骨結構，造成軟骨與周圍硬骨連接處突起；三是鼻中隔支架的骨化過程不同步，后下部先骨化，而在后下部鼻中隔支架骨完成骨化固定后，軟骨部分又持續(xù)生長則會造成支架骨擠壓變形，出現(xiàn)鼻中隔偏曲。從鼻中隔偏曲形成的生物力學規(guī)律，可以看出鼻中隔偏曲的核心受力線、受力區(qū)分布在鼻中隔軟骨前方、后方和下方，若能將這三條受力線區(qū)域的骨質(zhì)、軟骨切除，解除三線應力，則能讓鼻中隔偏曲得到有效矯正。鼻中隔矯正術是臨床糾正鼻中隔偏曲的有效手段，該手術的目的在于解除因鼻中隔偏曲引起的如鼻出血、鼻痛、頭痛等臨床癥狀，解除變應性鼻竇炎的誘因，利于鼻中隔偏曲相關并發(fā)疾病的治療[6]。直視下型鼻中隔矯正術，雖然術野清晰，但是手術需要切除較多的鼻中隔支架，所以術后更容易出現(xiàn)鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻中隔擺動等并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡的誕生與發(fā)展讓鼻中隔矯正術保留鼻中隔軟骨黏膜成為了可能，鼻內(nèi)鏡下保留鼻中隔軟骨黏膜成形術現(xiàn)已逐漸代替了傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術。國內(nèi)學者在總結鼻中隔偏曲生物力學規(guī)律的基礎上，對原有的內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術進行了改良，形成了目前臨床應用廣泛的鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術[7]。本次研究結果顯示，行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術的觀察組，治療總有效率達到了97.92%，與行傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術的對照組(96.00%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者術后1個月的鼻塞程度明顯減輕，且兩組鼻塞嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這一結果與文獻報道[8-9]相符，說明鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術治療鼻中隔偏曲能夠有效矯正鼻中隔偏曲，改善鼻塞癥狀，臨床療效與傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術相當。在鼻內(nèi)鏡下行三線減張鼻中隔矯正術，不僅能夠有效解除鼻中隔張力，還能保留大部分的鼻支架骨，對機體的創(chuàng)傷較小，對鼻腔生理功能的影響較小，從而有效避免了傳統(tǒng)手術因鼻支架骨切除過多而引發(fā)的各種并發(fā)癥[10]。研究還顯示，觀察組術后的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明鼻內(nèi)鏡下行三線減張鼻中隔矯正術能夠有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，手術安全性較高?？傮w來說，鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔矯正術的優(yōu)點在于保留了鼻中隔軟骨支架，從而較好地保持了鼻中隔的穩(wěn)定性，同時對于高位鼻中隔偏曲未進行離斷，能夠有效降低鼻梁塌陷風險。另外鼻中隔手術后如發(fā)生鼻中隔穿孔，可取軟骨作為修補穿孔的材料，方便應用。但是，該手術也存在著一定的不足，即當鼻中隔軟骨自身彎曲嚴重時則不能保留鼻中隔軟骨支架，此時不建議型三線減張術，而宜行常規(guī)鼻中隔黏膜下矯正術。對于鼻中隔軟骨肥厚或鼻中隔黏膜肥厚者，保留軟骨難以釋放鼻腔空間，無法有效解除鼻中隔相關癥狀，故也建議去除。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡三線減張鼻中隔矯正術可有效解除鼻塞癥狀，減少了鼻背塌陷和鼻中隔穿孔的發(fā)生，取得良好的臨床效果，值得推廣應用。

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R765.3+1

B

1003—6350（2017）06—0977—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.040

2016-08-12)

蔡卓。E-mail：ccaizhu@126.com