全髖關節(jié)置換術治療Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良

張小兆，逯登鵬，劉曦，王東，鐘生財

(青海省仁濟醫(yī)院骨科，青海 西寧 810021)

全髖關節(jié)置換術治療Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良

張小兆，逯登鵬，劉曦，王東，鐘生財

(青海省仁濟醫(yī)院骨科，青海 西寧 810021)

目的 探討髖臼重建及股骨轉子下短縮橫行截骨全髖關節(jié)置換治療高原地區(qū)CroweⅣ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(displasia dislocation of the hip，DDH)的臨床療效。方法 2009年5月至2013年5月收治14例(15髖)Crowe Ⅳ型成人DDH患者，其中男4例(4髖)，女10例(11髖)；年齡23～56歲，平均(36±8)歲。實施髖臼重建、股骨轉子下橫行短縮截骨全髖關節(jié)置換術。髖臼采用生物性臼杯，股骨采用S-ROM生物假體，均為陶瓷-陶瓷界面，以術前、術后Harris評分評價療效并進行統(tǒng)計學分析。結果 1例失訪，隨訪13例(14髖)，隨訪時間18～36個月，平均23個月。術前Harris評分(38.56±3.67)分，術后評分(85.43±2.89)分，術后髖關節(jié)功能明顯改善，疼痛顯著減輕。結論 髖臼重建及股骨轉子下短縮橫行截骨全髖置換術治療CroweⅣ型成人DDH效果滿意。

全髖關節(jié)置換；CroweⅣ型；成人髖關節(jié)發(fā)育不良

在青海高原地區(qū)，成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(displasia dislocation of the hip，DDH)較常見，大多數(shù)是由于幼年時期治療不及時或不恰當而引起[1]。雖然髖關節(jié)發(fā)育不良早期治療有多種髖臼截骨術式可以選擇，但最終仍然需要實行全髖置換術[2]。目前全髖置換術是治療成人DDH的主要術式。臨床上常根據(jù)Crowe分型[3]將成人DDH分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四種類型。對髖關節(jié)脫位程度輕的CroweⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者實施全髖關節(jié)置換術，手術過程與普通的初次全髖關節(jié)置換術相差不大，操作不是很復雜。但對髖關節(jié)高度脫位的CroweⅣ型患者實施全髖關節(jié)置換術還面臨諸多挑戰(zhàn)。CroweⅣ型成人DDH患者的特點是：股骨頭上移程度重，脫位時間長，常繼發(fā)股骨頭磨損縮小、變形、骨缺損、骨質(zhì)硬化；股骨頸短縮、外展、前傾；股骨髓腔狹窄、異形；真性髖臼淺；髖臨近肌肉攣縮；血管、神經(jīng)解剖異常[4]。由于髖部骨骼和軟組織畸形導致手術難度明顯加大，術后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高。目前國內(nèi)外在全髖置換治療CroweⅣ型成人DDH上存在許多不同觀點，比如：如何把握適應證，如何重建髖臼，如何重建恢復患肢長度才能獲得滿意療效，如何選擇假體以適合重建狹窄異形的股骨近段，術后如何康復等等。如果在髖關節(jié)解剖中心重建髖臼，勢必延長肢體牽拉損傷坐骨神經(jīng)。為避免坐骨神經(jīng)損傷，從20世紀90年代開始，國外醫(yī)生在為髖關節(jié)高脫位患者行全髖關節(jié)置換時開始嘗試轉子下股骨短縮截骨[5]。十多年來，髖臼重建的方式和股骨短縮截骨的方式被不斷改進，并取得滿意臨床療效[6]。本研究回顧性分析髖臼重建和股骨轉子下短縮橫行截骨全髖關節(jié)置換治療CroweⅣ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良14例(15髖)患者的臨床資料，觀察療效，總結手術要點及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2013年5月收治14例(15髖)CroweⅣ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者，其中男4例(4髖)，女10例(11髖)；年齡23～56歲，平均(36±8)歲?；颊呔鶃碜郧嗪８咴貐^(qū)，漢族5例，回族9例。3例幼兒時期曾行髖臼截骨、股骨短縮治療。所有患者術前均行髖關節(jié)X線片和CT三維重建，幫助了解真臼區(qū)域的骨質(zhì)條件和缺損情況。

手術適應證：a)患者髖部疼痛明顯、髖關節(jié)功能嚴重受限。b)髖關節(jié)X線片和CT三維重建可見髖關節(jié)高脫位，髖臼畸形伴骨缺損。c)為了工作和學習方便，提高生活質(zhì)量，強烈要求手術的年輕患者。

手術禁忌證：a)髖部有活動感染病灶。b)合并有嚴重的內(nèi)科疾患。c)年輕患者，對治療效果要求較高。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式和體位 全身麻醉，患者健側臥位，軀干與手術床垂直，固定骨盆。

1.2.2 切口與軟組織松解顯露 碘酒酒精消毒術區(qū)及周圍皮膚，鋪無菌單。取髖關節(jié)后外側切口，長約10～15 cm，大粗隆上5 cm，大粗隆下10 cm。依次切開皮膚、皮下、深筋膜，鈍性分開闊筋膜張肌、臀大肌間隙。上方顯露臀中肌，下方顯露股外側肌，切開后外旋肌群，切開并切除肥厚關節(jié)囊，保護臀中肌，松解臀小肌，切斷髂腰肌在小轉子上的腱性附著處，切斷松解臀大肌在股骨近段后方臀肌粗隆附著處，剝離顯露股骨上段。可見股骨頭向上高脫位，股骨頭變形，股骨頸變短。向下找到真臼，徹底清除真臼內(nèi)增生組織，可見真臼未發(fā)育，成三角形。對殘余股骨頸截骨，咬除大小轉子周圍增生骨組織。

1.2.3 髖臼重建 真臼如有骨缺損，予以植骨。在真臼位置，從小到大型號髖臼銼保持外展40°～45°、前傾10°～15°角度銼磨髖臼(可先順時針再逆時針方向銼磨)至合適大小，植入生物臼杯，螺釘固定，安放陶瓷襯墊。

注意事項：a)銼磨髖臼可先順時針再逆時針方向銼磨，以減少髖臼骨量丟失。b)髖臼銼最好銼磨至44 mm或以上大小，以便植入臼杯搭配28 mm以上陶瓷頭，減小脫位可能。c)髖臼缺損部分可用自體或同種異體股骨頭骨塊、松質(zhì)骨顆粒植骨。

1.2.4 股骨重建 股骨頸截面開口，依次從小到大型號髓腔銼進行擴髓，然后用相應型號銼磨銼股骨近端，置入合適Cone試模、股骨柄試模及股骨頭試模試行復位，在最大牽引患肢的情況下測量股骨頭中心與髖臼中心距離確定粗隆下截骨長度，在粗隆下做粗隆下截骨，在截骨處兩端及粗隆上分別用鋼絲做預防性捆扎，然后置入Cone假體，調(diào)整好前傾角，打入S-ROM股骨假體，安放股骨頭試模復位關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性，雙下肢等長情況。檢查合適，安放陶瓷頭假體，復位關節(jié)，沖洗器沖洗，置負壓引流，1號張力線加強縫合闊筋膜張肌，依次縫合切口，無菌敷料包扎。

注意事項：a)植入股骨柄假體時，必須調(diào)整合適的前傾角，使髖關節(jié)內(nèi)旋10°～15°左右時，頭臼處于同心圓狀態(tài)。b)截骨端必須用鋼絲做預防性捆扎，防止打入假體時股骨劈裂骨折。

1.3 術后處理 術后患肢保持屈髖屈膝位，立即開始股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)背伸跖屈訓練，在不引起患肢感覺運動異常情況下逐漸伸直髖關節(jié)、膝關節(jié)。術后7 d扶拐患肢部分負重下床活動，14 d左右拆線。6個月內(nèi)患肢從部分負重循序漸進到完全負重行走。

1.4 術后隨訪 術后7 d、6、12個月及以后每年一次門診或電話微信隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者對手術滿意度、日?；顒忧闆r、疼痛、步態(tài)、是否借助輔助器、Harris髖關節(jié)功能及X線片影像評估。Harris髖關節(jié)評分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，低于70分為差。對髖臼假體松動的評估采用Delee和Charnley[7]評價標準，對股骨假體柄的評估采用Gruen評價標準；髖臼假體松動的標準為在臼杯超過一個區(qū)域內(nèi)逐漸出現(xiàn)放射學透光影或臼杯移位超過2 mm。根據(jù)Engh等[8]制定的標準，股骨假體柄的骨長入分為穩(wěn)定骨長入、穩(wěn)定纖維長入或松動。

1.5 統(tǒng)計學處理 術前術后Harris髖關節(jié)評分的比較采用配對設計t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。

2 結 果

2.1 手術情況 本組手術時間95～160 min，平均(129±16)min。術中出血量550～1 300 mL，平均(1 120±180)mL。術中使用的臼杯最小44 mm，最大50 mm。14例(15髖)患者中，髖臼重建時，12髖術中不需要植骨，3髖由于髖臼后上方缺損較大，進行結構性植骨，其中2髖采用自體截取的股骨頭植骨，1髖由于自體股骨頭磨損，采用同種異體股骨頭植骨。2例患者術中發(fā)生截骨端劈裂骨折，均行鋼纜捆扎固定。術中股骨轉子下短縮截骨1.5～3.5 cm，平均(2.1±0.8)cm，術后測量雙下肢長度差0～2 cm，平均0.9 cm。

2.2 臨床療效評價 1例失訪，隨訪13例(14髖)，隨訪時間18～36個月，平均23個月。術前Harris評分35～58分，平均(38.56±3.67)分，術后12個月Harris髖關節(jié)評分85～94分，平均(85.43±2.89)分，術前術后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.326，P=0.005)。術后12個月X線片顯示所有髖臼假體壓配良好，無松動，植骨塊愈合良好，截骨端愈合良好。2例術中截骨端劈裂骨折患者愈合良好。根據(jù)Engh等[8]制定的標準，股骨假體穩(wěn)定骨長入11例(11髖)，穩(wěn)定纖維長入2例(3髖)。

2.3 并發(fā)癥 術后切口均一期愈合，無感染。1例患者術后發(fā)生下肢深靜脈栓塞，經(jīng)抗凝溶栓治療血栓機化再通。2例術后并發(fā)坐骨神經(jīng)麻痹癥狀，給以營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療，1例在術后3個月恢復，另1例在術后5個月恢復。

2.4 典型病例 23歲女性患者，右側發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良，Crowe Ⅳ型，走路跛行，右髖部疼痛，逐漸加重,測量右下肢短縮4 cm，Harris評分40分。2012年3月在我院行髖臼重建、股骨轉子下短縮截骨，應用S-ROM股骨柄假體全髖關節(jié)置換術，術后3年隨訪，患者雙下肢等長，走路步態(tài)正常，右髖部無疼痛，Harris評分95分，療效滿意(見圖1～2)。

圖1 雙髖正位X線片示右側大轉子明顯上移，高脫位，股骨頭頸缺如

圖2 術后3年隨訪雙髖正位X線片示髖髖臼及股骨柄假體穩(wěn)定

3 討 論

3.1 適應證選擇 對成人CroweⅣ型DDH患者實施全髖置換術，手術過程復雜，技術要求較高，因此應謹慎掌握手術適應證。需要考慮的因素有：髖部的疼痛程度，是否伴有明顯的髖關節(jié)功能障礙，是否伴有嚴重的內(nèi)科疾患，患者的年齡和工作性質(zhì)，尤其是患者對手術效果的期望值。對術后效果要求較高，單純糾正瘸腿，恢復雙下肢等長者，應盡量保守治療，推遲手術年齡。本研究14例患者中有2例年輕女性患者術后觀察2年，療效滿意。

3.2 軟組織松解 CroweⅣ型重度發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者，髖關節(jié)長期處于完全脫位上移狀態(tài)，內(nèi)收肌、外展肌及鄰近肌群、關節(jié)囊、韌帶等軟組織處于攣縮狀態(tài)，若不能完全徹底松解，股骨近端不能下移[9]，復位困難。術中需對緊張攣縮組織充分松解，必要時切斷髂腰肌在小轉子附著處，臀大肌在股骨近端后方附著處，切除關節(jié)囊，僅留臀中肌，使得股骨近端容易下移，達到良好復位。

3.3 髖臼重建 DDH患者較原發(fā)性髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者骨盆更加前傾，導致其脊柱前傾，髖、膝關節(jié)屈曲。DDH患者的這些矢狀面形態(tài)在行全髖關節(jié)置換術時需要加以考慮[10]。CroweⅣ型成人DDH髖臼重建較困難，髖臼通常是非常小的，股骨頭的位置也非常高。在這些髖臼中，骨量位于后部并且很軟。髖臼重建可使用非常小的尺寸鉸刀。逆時針使用鉸刀銼磨嘗試保存骨量，而不是從髖臼中順時針銼磨去除骨量。小髖臼杯有必要使用22 mm股骨頭，以達到足夠的聚乙烯的厚度。如果可能的話，髖臼應該接受髖臼構件陶瓷襯墊[11]。目前公認的觀點是髖臼中心應重建在真臼位置，這樣可以恢復髖關節(jié)正常的解剖關系，恢復髖臼和股骨正常的偏心距，改善外展肌功能，接近生理狀態(tài)的應力分布，延長假體使用壽命[12]。髖臼成功重建取決于兩個因素，一是髖臼假體部件穩(wěn)定性，二是髖臼假體和解剖真臼的旋轉中心一致，具有明顯生物力學優(yōu)勢，二者缺一不可。髖臼重建時，先要清除臼內(nèi)軟組織，找到橫韌帶，依次用從小到大型號髖臼銼外展40°～45°、前傾10°～15°銼磨髖臼，為避免骨質(zhì)丟失，可采用翻轉或沖擊的方法銼磨。髖臼銼磨最終大小最好可以植入44 mm以上的臼杯，以便搭配28 mm以上陶瓷頭。在骨質(zhì)條件允許情況下，盡可能打磨足夠深以獲得良好的骨質(zhì)覆蓋[13]。用試模試驗時若發(fā)現(xiàn)有超過30%的面積沒有骨性覆蓋時需要進行結構性植骨，以增加髖臼杯的穩(wěn)定性[14]。髖臼周圍較大的骨缺損可用截取的股骨頭或同種異體骨植骨[15-16]。

3.4 股骨重建 對于股骨側的重建目前還有爭議。曹發(fā)奇等[17]認為年輕的Crowe Ⅳ型DDH繼發(fā)骨關節(jié)炎患者，可先通過髂股外架牽引技術[18]恢復肢體長度，然后再行全髖關節(jié)置換。這種逐步延長的方式既可以避免神經(jīng)損傷，又可以顯著改善患肢功能，但增加細菌進入髓腔引起感染的風險。叢銳軍等[19]研究認為，Crowe Ⅳ型患者因長期負重不平衡導致骨盆傾斜，繼發(fā)性腰椎側凸，使雙側代償后肢體長度差與實際肢體長度差存在差異，恢復肢體絕對長度后大部分患者感覺患肢過長，短期訓練后肢體延長感不能恢復，然而通過股骨短縮截骨恢復肢體代償長度可獲得滿意效果。

股骨短縮截骨方式包括經(jīng)轉子截骨，Paavilainen截骨[20]、小轉子截骨、雙“V”型截骨、轉子下橫行或階梯狀[21]截骨、股骨干截骨、股骨遠端截骨等[11]。股骨轉子下短縮截骨應用較多且臨床效果較好。Bao等[22-24]等分別從穩(wěn)定性、截骨愈合、水泥、非水泥股骨假體使用，截骨處植骨方式等方面對轉子下橫行截骨進行了研究，認為轉子下橫行截骨具備簡單、可靠、靈活特點，截骨處植骨(利用截取的骨段回植)可防止骨不愈合發(fā)生。本研究14例患者均采用轉子下短縮橫行截骨，經(jīng)隨訪截骨愈合良好，無一例發(fā)生骨不連。劉宏偉等[25]研究表明CroweⅣ型成人DDH患者的股骨近段髓腔明顯狹窄，前傾角增大，煙囪型髓腔比例高，與正常人群及CroweⅠ、Ⅱ、Ⅲ型相比存在顯著差異，因此需要設計符合其股骨近段髓腔特征的專屬DDH股骨柄或定制型股骨假體。目前國內(nèi)還沒有完全適合的股骨假體。Masonis等[24]報道S-Rom股骨假體截骨愈合率100%。S-Rom柄為組配式結構，術中可以調(diào)整前傾，其最小直徑為6 mm，適合髓腔非常狹窄的患者。

綜上所述，Crowe Ⅳ型重度成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患者采用髖臼重建，轉子下短縮橫行截骨，應用非骨水泥假體實施全髖關節(jié)置換術治療可獲得滿意療效。

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Clinical Effect of Total Hip Arthroplasty for Adult Crowe Type Ⅳ Developmental Dysplasia of the Hip

Zhang Xiaozhao，Lu Dengpeng，Liu Xi，et al

(Department of Orthopeadics，Qinghai Renji Hospital，Xining 810021，China)

Objective This study was designed to evluate the clinical efficacy of total hip arthroplasty(THA) with acetabular reconstruction and transverse subtrochanteric shortening osteotomy in adult Crowe Ⅳ DDH in plateau.Methods Crowe Ⅳ type DDH adult patients 15 hips including 4 male patients (4 hips) and 10 females (11 hips)，with average age at (36±8) years old (range from 23 to 56 years)，underwent acetabular reconstruction and transverse subtrochanteric shortening osteotomy during THA from May 2009 to May 2013.Biological acetabular cup and S-ROM femoral prosthesis with ceramic-ceramic interface was used and preoperative and postoperative Harris score were assessed for evaluating the efficacy and analyzed statistically.Results 13 cases (14 hips) were followed up (except one case was lost) for 23 months averagely (range 18～36 months).Preoperative and postoperative Harris score was (38.56±3.67) and (85.43±2.89) points respectively.Postoperative hip joint function was significantly improved and pain reduced.Conclusion It is safe and effective to perform THA with acetabular reconstruction and transverse subtrochanteric shortening osteotomy in Crowe type Ⅳ adult DDH patients.

total hip arthroplasty；crowe Ⅳ；developmental dysplasia of the hip in adult

陳志(1988- )，男，研究生在讀，福建省福清市醫(yī)院骨科，610041。

1008-5572(2017)03-0252-05

R681.1

B

2016-05-23

臨床經(jīng)驗

張小兆，逯登鵬，劉曦，等.全髖關節(jié)置換術治療Crowe Ⅳ型成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良[J].實用骨科雜志，2017，23(3)：252-256.