核心是業(yè)務(wù)流、信息流、基金流

■文·圖／本刊記者 張苗

核心是業(yè)務(wù)流、信息流、基金流

■文·圖／本刊記者 張苗

2016年12月9日，人社部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》。這是人社部第一次以文件形式明確異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)、基本原則、主要政策、結(jié)算模式、經(jīng)辦規(guī)程、部級(jí)平臺(tái)和省級(jí)平臺(tái)責(zé)任，還有信息系統(tǒng)的建設(shè)等重大問(wèn)題。事實(shí)上，早在9個(gè)月前人社部為落實(shí)“總理工程”召開(kāi)異地就醫(yī)工作全國(guó)視頻會(huì)時(shí)，副部長(zhǎng)游鈞就曾一語(yǔ)中的——做好異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，關(guān)鍵要抓好業(yè)務(wù)流、信息流、基金流。眼下交卷期臨近，“三流匯聚”已然明確。

“大類(lèi)”理順業(yè)務(wù)流

“業(yè)務(wù)流既包括人員的流動(dòng)也包括就醫(yī)信息的流動(dòng)，比如人員的備案，就診的診療項(xiàng)目信息，它們都是具體發(fā)生的東西；信息流指發(fā)生的東西在傳輸；資金流就是資金的往來(lái)?！倍握魇侨松绮可绫Ｖ行尼t(yī)療生育保險(xiǎn)處處長(zhǎng)，因?yàn)橐恢必?fù)責(zé)異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體籌備工作，一聽(tīng)記者的問(wèn)題，他馬上簡(jiǎn)明清晰地概括出這3項(xiàng)核心工作。

在與段政明的攀談中，記者得知，理順業(yè)務(wù)流，醫(yī)保部門(mén)主要面對(duì)的是“標(biāo)準(zhǔn)化”的問(wèn)題。比如醫(yī)保“三個(gè)目錄”，目前除了藥品目錄有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)代碼，其他如診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄都沒(méi)有統(tǒng)一的國(guó)家代碼，這導(dǎo)致信息傳輸時(shí)，各省之間轉(zhuǎn)換有困難。

“即便藥品目錄有國(guó)家代碼，由于各省還有15%的藥品目錄調(diào)整權(quán)利，同時(shí)到了具體的統(tǒng)籌地區(qū)還有一些院內(nèi)制劑等等，這些東西出了省都不能被識(shí)別。為解決標(biāo)準(zhǔn)滯后的問(wèn)題，我們決定在信息傳輸?shù)倪^(guò)程當(dāng)中，只傳大類(lèi)信息，并且大類(lèi)信息以金額的形式出現(xiàn)，所以在‘參保地目錄、就醫(yī)地報(bào)銷(xiāo)比例’的大原則下，我們把信息主要分為4大類(lèi)，即總費(fèi)用、目錄外費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（目錄內(nèi)費(fèi)用）、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用中超封頂線費(fèi)用?！倍握髡f(shuō)。

記者了解，之所以設(shè)置“統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用中超封頂線費(fèi)用”，是因?yàn)樵谀夸泝?nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)中，有的統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)某些項(xiàng)目設(shè)置了封頂線，有的統(tǒng)籌地區(qū)卻又是按比例報(bào)銷(xiāo)。比如一個(gè)起搏器價(jià)格是5萬(wàn)元，北京醫(yī)保對(duì)它設(shè)置1.8萬(wàn)元的封頂線，某外地參保人員到北京就醫(yī)用到了起搏器，但其參保地政策是對(duì)起搏器按50%的比例報(bào)銷(xiāo)，即該參保人員該項(xiàng)目可以報(bào)到2.5萬(wàn)元，如果北京醫(yī)保只按“目錄內(nèi)費(fèi)用”傳送信息，則顯示的起搏器醫(yī)保應(yīng)支付費(fèi)用只有1.8萬(wàn)元，而在“統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用”中又設(shè)置一個(gè)“超封頂線費(fèi)用”，就可以讓參保地根據(jù)自己的政策決定是否報(bào)銷(xiāo)另外7000元費(fèi)用。

因此異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流是：就醫(yī)地把總費(fèi)用、目錄外費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用中超封頂線費(fèi)用傳回參保地；參保地先去除目錄外費(fèi)用，然后扣除起付線，按照統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例，再根據(jù)地方其他政策（如大病保險(xiǎn)、超范圍報(bào)銷(xiāo)等政策）算出一個(gè)數(shù)字傳回就醫(yī)地；就醫(yī)地得到這個(gè)信息后，按經(jīng)過(guò)認(rèn)可的醫(yī)保支付的金額把費(fèi)用付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人員在醫(yī)院窗口只支付自己的自付部分費(fèi)用，結(jié)算就完成了。

“這個(gè)流程說(shuō)起來(lái)很簡(jiǎn)單，但其中也有一些問(wèn)題。比如我們提出的是一站式服務(wù)，那么基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)甚至醫(yī)療救助都應(yīng)該包括在內(nèi)。如果像杭州那樣，地方已經(jīng)實(shí)現(xiàn)一站式報(bào)銷(xiāo)，那么異地就醫(yī)人員結(jié)算時(shí)就只需交自己需要支付的醫(yī)療費(fèi)用。如果地方?jīng)]有實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還僅僅是經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，那么大病保險(xiǎn)和民政醫(yī)療救助的資金還是要由參保人員先墊資，再回去分頭報(bào)銷(xiāo)。也就是說(shuō)，如果參保地的服務(wù)包括了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等，那么我們傳輸?shù)臄?shù)據(jù)就包括了所有的險(xiǎn)種或救助的數(shù)據(jù)，否則并不能真正解決二次報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題?！倍握髡f(shuō)，“此外我還有一個(gè)觀點(diǎn)，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算最終能否落到實(shí)處，取決于信息流；信息流全面、標(biāo)準(zhǔn)化與否又取決于信息系統(tǒng)建設(shè)。”

“改造”暢通信息流

在采訪人社部社保中心信息處副處長(zhǎng)劉晴時(shí)，記者也了解到了類(lèi)似觀點(diǎn)?！爱惖鼐歪t(yī)這個(gè)系統(tǒng)跟我們之前開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)都不一樣，其難度體現(xiàn)在整個(gè)經(jīng)辦流程特別長(zhǎng)，涉及環(huán)節(jié)特別多，尤其從信息流的角度，它需要有多個(gè)異構(gòu)的系統(tǒng)同步實(shí)現(xiàn)整個(gè)經(jīng)辦流程。所以系統(tǒng)設(shè)計(jì)的核心，就是要體現(xiàn)數(shù)據(jù)同步，因此我們凸顯了一些實(shí)現(xiàn)和保證數(shù)據(jù)一致性的機(jī)制。并且因?yàn)獒t(yī)院數(shù)量比較龐大，信息系統(tǒng)的來(lái)源也不一樣，應(yīng)盡量少動(dòng)醫(yī)院端的HIS系統(tǒng)，選擇以統(tǒng)一社保端系統(tǒng)為出發(fā)點(diǎn)?！眲⑶缯f(shuō)。

記者同時(shí)還了解到，異地就醫(yī)跨省結(jié)算的整個(gè)環(huán)節(jié)不僅涉及國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，還涉及省級(jí)平臺(tái)（分就醫(yī)省和參保省），并且包括就醫(yī)地和參保地醫(yī)保結(jié)算的系統(tǒng)，以及到就醫(yī)地醫(yī)院的HIS系統(tǒng)。這樣算起來(lái)應(yīng)該有6個(gè)不同的異構(gòu)系統(tǒng)。

目前信息流的實(shí)現(xiàn)途徑是：參保人出省前必須先到參保地備案，備案信息需要同時(shí)在參保地、參保省、國(guó)家平臺(tái)、就醫(yī)省和就醫(yī)地落地，這樣各平臺(tái)才能判斷出什么樣的參保人具備異地就醫(yī)的資格。完成登記備案，參保人就可以到選擇的就醫(yī)地進(jìn)行異地就醫(yī)。當(dāng)參保人持社會(huì)保障卡到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡進(jìn)行入院登記，他的信息會(huì)逐級(jí)上傳直至國(guó)家平臺(tái)，當(dāng)國(guó)家平臺(tái)判斷該參保人是已備案的異地就醫(yī)人員，會(huì)將其信息傳回到參保地，參保地再進(jìn)行參保人員繳費(fèi)待遇等一系列相關(guān)資格認(rèn)定。因?yàn)榛鹗怯蓞⒈５貋?lái)支付的，所以相關(guān)的數(shù)據(jù)第一步是在參保地先落地，落地同時(shí)幾個(gè)系統(tǒng)的時(shí)間源要按照第一站落地的時(shí)間來(lái)統(tǒng)一，然后信息從參保省、國(guó)家平臺(tái)、就醫(yī)省、就醫(yī)地直至傳輸?shù)结t(yī)院，這樣就完成了整個(gè)數(shù)據(jù)的回流、落地和一次住院登記。

完成住院登記之后，參保人就可以進(jìn)行診治，而“直接結(jié)算”體現(xiàn)在參保人出院結(jié)算這個(gè)環(huán)節(jié)。即出院時(shí)參保人要在醫(yī)院刷社會(huì)保障卡，此時(shí)信息流的實(shí)現(xiàn)方式是：首先醫(yī)院方按照國(guó)家統(tǒng)一的費(fèi)用大類(lèi)（前文所述“目錄內(nèi)費(fèi)用”等）進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳，逐級(jí)傳至國(guó)家平臺(tái)后，再由國(guó)家平臺(tái)傳到參保地醫(yī)保系統(tǒng)，然后參保地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策進(jìn)行待遇的計(jì)算（這當(dāng)中會(huì)有一套比較具體的各個(gè)基金分項(xiàng)應(yīng)該支付的金額），計(jì)算完成后該數(shù)據(jù)先在參保地落地，落地之后逐級(jí)回傳，待就醫(yī)地收到“回傳”就意味著參保地已經(jīng)確認(rèn)了這筆支出的數(shù)額，此時(shí)參保人只需支付自己自付部分費(fèi)用就可以出院，后臺(tái)則還要進(jìn)行一系列的數(shù)據(jù)對(duì)賬，即參保地跟就醫(yī)地之間日對(duì)賬、月對(duì)賬，數(shù)據(jù)對(duì)平之后，再進(jìn)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的清算，這個(gè)時(shí)候的數(shù)據(jù)就是清算一級(jí)的數(shù)據(jù)了。

據(jù)了解，異地就醫(yī)國(guó)家平臺(tái)的開(kāi)發(fā)以及制定全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)用時(shí)近半年。經(jīng)過(guò)多輪密集討論，2016年10月，人社部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范和地方系統(tǒng)改造要點(diǎn)的通知》。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)路線設(shè)計(jì)，讓信息流落地變得比較順暢。但劉晴告訴記者：“一個(gè)制度或者一套系統(tǒng)如果從頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始，從上到下會(huì)相對(duì)規(guī)范和統(tǒng)一，但現(xiàn)在各省已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)，相當(dāng)于倒逼跨省異地就醫(yī)結(jié)算。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，每個(gè)省的經(jīng)辦模式和一些具體的技術(shù)路徑還是有些區(qū)別，所以說(shuō)，這套跨省異地就醫(yī)結(jié)算模式不是一個(gè)完美的、最優(yōu)的模式，而是一個(gè)在現(xiàn)階段符合現(xiàn)實(shí)情況的一個(gè)折中的辦法?！?/p>

“周轉(zhuǎn)”保障基金流

與信息流無(wú)異，基金流的現(xiàn)行模式也是一種現(xiàn)實(shí)選擇。由于此前一些地方已經(jīng)對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算做過(guò)探索，因此實(shí)踐最能幫助繞開(kāi)基金流的障礙。

楊艷萍是云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心費(fèi)用結(jié)算和異地就醫(yī)管理部的負(fù)責(zé)人。據(jù)她介紹，云南省2008年完成異地就醫(yī)課題研究，2009年正式啟動(dòng)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。當(dāng)時(shí)省政府的文件明確規(guī)定實(shí)行“墊付制和差額結(jié)算”，所以所有的資金都是委托就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，然后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間按月進(jìn)行清算。這當(dāng)中昆明市是個(gè)例外，因?yàn)槔ッ魇谢蛘咴颇鲜”炯?jí)參保人員中發(fā)生異地就醫(yī)的，基本是異地安置人員，這部分人數(shù)量不多，發(fā)生的就醫(yī)總金額自然也少。但云南全省的情況卻是，醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均，昆明之外的省內(nèi)異地就醫(yī)多為重大疾病患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)，因此異地就醫(yī)費(fèi)用發(fā)生地90%以上在昆明市?？紤]到昆明市的墊資壓力，各州市發(fā)生在昆明的異地就醫(yī)費(fèi)用就都由云南省醫(yī)保中心先墊付并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，然后次月與州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算。

“當(dāng)時(shí)壓力還是蠻大的，2009年當(dāng)年我們墊付的異地就醫(yī)費(fèi)用占到了省本級(jí)醫(yī)保支出的50%。除此之外，墊付資金的走向是先由財(cái)政專(zhuān)戶轉(zhuǎn)往支出戶，然后才能跟定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算、與其他醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算?！睏钇G萍說(shuō)，“可是向財(cái)政專(zhuān)戶申請(qǐng)用基金是需要名目的，并且基金由財(cái)政專(zhuān)戶轉(zhuǎn)到醫(yī)保支出戶也有一個(gè)過(guò)程，這樣不僅時(shí)間上滯后，而且用省本級(jí)參保人員的醫(yī)?；鹛嫫渌胤絽⒈Ｈ藛T墊付醫(yī)療費(fèi)，確實(shí)有‘占用基金’之嫌，省財(cái)政部門(mén)對(duì)此也有意見(jiàn)?！?/p>

據(jù)了解，在“墊資”和“財(cái)務(wù)制度”的雙重壓力下，2011年起，云南省決定對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算設(shè)立周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金收取額度由各州市上年度歷史數(shù)據(jù)計(jì)算而來(lái)，由于歷史數(shù)據(jù)不足以支撐精確計(jì)算，加之醫(yī)療費(fèi)用正常增長(zhǎng)和就醫(yī)人數(shù)增長(zhǎng)等因素，最后云南省醫(yī)保采取了一個(gè)折中的方式，即各州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月向省醫(yī)保中心預(yù)付兩個(gè)月的異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金。“建立周轉(zhuǎn)金制度后，我們的結(jié)算壓力就化解了?！睏钇G萍說(shuō)。

在與楊艷萍的交流中，記者注意到一個(gè)問(wèn)題：云南省異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金的流轉(zhuǎn)是從“支出戶”到“支出戶”，即各州市從醫(yī)保支出戶把周轉(zhuǎn)金上交到省本級(jí)醫(yī)保支出戶；省醫(yī)保異地費(fèi)用結(jié)算中心做清算工作時(shí)，也是從省本級(jí)醫(yī)保支出戶把資金劃撥到各州市醫(yī)保支出戶。這貌似有悖社保基金的財(cái)務(wù)制度。當(dāng)記者提出這一疑問(wèn)，楊艷萍解釋?zhuān)骸吧绫；鸫饲暗呢?cái)務(wù)制度有明確規(guī)定，支出戶除了接收財(cái)政專(zhuān)戶撥款和本身產(chǎn)生的利息之外，不得接受其他款項(xiàng)。當(dāng)時(shí)做這個(gè)決策，省里也是把人社、財(cái)政等幾個(gè)部門(mén)邀請(qǐng)到一塊討論，周轉(zhuǎn)金走財(cái)政專(zhuān)戶還是走醫(yī)保支出戶，兩種方式都擺出來(lái)供大家選擇，最后選擇走醫(yī)保支出戶，財(cái)政部門(mén)是認(rèn)可的。提出周轉(zhuǎn)金走醫(yī)保支出戶，其實(shí)是出于資金流速度的考慮。人社部社保中心召集我們討論基金流時(shí)，大家糾結(jié)最多的也是這個(gè)問(wèn)題?！?/p>

對(duì)此，段政明的回答是，按照財(cái)政部的規(guī)定，省與省之間的基金流轉(zhuǎn)要通過(guò)財(cái)政專(zhuān)戶，但具體到省級(jí)層面相當(dāng)于是增加了一項(xiàng)工作，因此有些省在實(shí)際操作當(dāng)中還是會(huì)選擇在醫(yī)保支出戶之間流轉(zhuǎn)?！斑@個(gè)我認(rèn)為只能由省級(jí)層面解決，作為部社保中心沒(méi)有辦法規(guī)范，因?yàn)檫@屬于資金往來(lái)，要規(guī)范也是由財(cái)政部門(mén)去規(guī)范，我們的職責(zé)是對(duì)省與省之間異地就醫(yī)發(fā)生的資金心中有數(shù)，能夠讓參保地把這筆資金流轉(zhuǎn)到就醫(yī)地。所以具體操作可能各省的情況不一樣?！倍握髡f(shuō)，“國(guó)家層面不建周轉(zhuǎn)金。對(duì)于異地就醫(yī)的基金管理，我們有兩項(xiàng)重要工作，第一是制定基金預(yù)付的計(jì)劃，即大致根據(jù)往年的情況，制定各省之間的預(yù)付金額，這當(dāng)中的預(yù)付必須到位，而不是差額預(yù)付。比如湖北應(yīng)該給北京1億元，北京應(yīng)該給湖北1千萬(wàn)元，如果差額的話湖北給北京9千萬(wàn)元就行，但現(xiàn)在不是，湖北該給北京1億元就給1億元，北京該給湖北的1千萬(wàn)元也要到位。預(yù)付是為了不影響就醫(yī)地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付。第二，每個(gè)月進(jìn)行清算。每個(gè)月各省之間進(jìn)行清算，就醫(yī)地、部社保中心、參保地三方數(shù)字必須統(tǒng)一并相互認(rèn)可了，然后部中心制定一個(gè)清算單，各省之間再相互劃撥資金。”■