變被動為主動
——沈陽市醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

■文／商偉建 李光華

變被動為主動
——沈陽市醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

■文／商偉建 李光華

沈陽市醫(yī)保局以夯實基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息為抓手，自2009年開始陸續(xù)建立了標準化醫(yī)保病種編碼庫、藥品庫、醫(yī)用材料庫、醫(yī)保醫(yī)師庫、標準化醫(yī)保電子病例庫、醫(yī)院科室?guī)?，在國家標準、行業(yè)標準的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息標準，確保數(shù)據(jù)上傳及時、準確、標準、規(guī)范，為醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作提供了有力支撐。

監(jiān)控覆蓋事前、事中、事后

事前監(jiān)控：以金保業(yè)務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ)。金保業(yè)務(wù)系統(tǒng)重點對住院患者進行事前監(jiān)控。系統(tǒng)可以對全市醫(yī)療服務(wù)全人群、全地域、全過程實現(xiàn)在線實時監(jiān)控，每日對實時上傳的數(shù)據(jù)信息進行匯總排序，網(wǎng)上監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次增長情況、在院患者情況，及時發(fā)現(xiàn)疊床住院等違規(guī)行為。

事中控制：以醫(yī)保費用明細審核系統(tǒng)為核心。沈陽醫(yī)保針對現(xiàn)有系統(tǒng)中缺少“醫(yī)學知識庫”、只能對結(jié)算后的數(shù)據(jù)進行審核的情況，自2014年3月開發(fā)醫(yī)保費用明細審核系統(tǒng)，針對費用明細中具體項目進行審核，以求達到規(guī)則設(shè)計實際、高效實用、指向精準，提高工作效率，且該軟件系統(tǒng)有較完備的“醫(yī)學知識庫”體系。該系統(tǒng)分為日常審核系統(tǒng)和專項審核系統(tǒng)兩部分。規(guī)則警示級別設(shè)定為5級。其中警示級別為3級以下的，系統(tǒng)的審核結(jié)果為通過；警示級別為4級的，系統(tǒng)的審核結(jié)果為待確認；警示級別為5級的規(guī)則，系統(tǒng)的審核結(jié)果為不通過。

日常審核系統(tǒng)共有規(guī)則4級及以上規(guī)則62條（醫(yī)療監(jiān)察處37條；門診統(tǒng)籌處7條；生育處18條）及結(jié)算處(主要是異地就醫(yī)的報銷)的規(guī)則，結(jié)算處的規(guī)則內(nèi)容涵蓋了現(xiàn)有的全部門診規(guī)定病種規(guī)則和8條住院規(guī)則。其中，門診規(guī)定病種目前有35種，畫圖規(guī)則31條，特病組合規(guī)則70條，均為高血壓和糖尿病合并癥的組合規(guī)則；8條住院規(guī)則是部分限制類藥品和診療規(guī)則。日常審核系統(tǒng)主要是對患者費用明細的項目審核，包括藥品使用、診療收費、材料使用、疾病診斷等政策規(guī)則、管理規(guī)則及醫(yī)學規(guī)則等，主要應(yīng)用于對定點醫(yī)院月結(jié)算前審核，是以加強日常監(jiān)控為主。

專項審核系統(tǒng)共有19個模塊，分別為定點醫(yī)院科室病種分析、定點醫(yī)院科室年度費用分析、住院費用項目排名、參保人住院情況分析、住院近似費用分析、住院在院人數(shù)分析、二三類病種住院情況、院間關(guān)聯(lián)分析、住院超支分析等，包含醫(yī)保醫(yī)師診療情況、科室情況、床位使用情況、醫(yī)院間患者關(guān)聯(lián)情況、藥品使用情況、診療項目使用情況、病種情況、費用情況(藥占比、診療占比、材料占比)等，主要是通過對某一家醫(yī)院或某一類問題的集中審核發(fā)現(xiàn)問題、制定新的規(guī)則，再應(yīng)用于日常審核系統(tǒng)。日常和專項審核系統(tǒng)相輔相成，互為補充。

事中控制：以醫(yī)療（生育）保險住院單病種標準化審核系統(tǒng)為手段。沈陽市醫(yī)療（生育）保險住院單病種標準化審核系統(tǒng)（簡稱住院單病種審核系統(tǒng)），以沈陽醫(yī)保政策規(guī)則為主、醫(yī)學規(guī)則為輔，通過信息化手段建立的單病種結(jié)算事前審核系統(tǒng)，并通過人機交互的形式完成整個審核。該系統(tǒng)于2011年開始籌建，在2013年2月開始嘗試進行電子病例關(guān)鍵字段提取與審核，逐步增加了病例審核功能，初步建成收費信息審核、病例信息審核、人工交互信息審核的新模式。住院單病種審核系統(tǒng)的審核項目分3類：收費明細、電子病例、結(jié)算信息。按照政策規(guī)定的單病種適用范圍，以單病種結(jié)算識別碼與收費項目的匹配審核（包括藥品、診療、材料等），由系統(tǒng)進行收費項目的合規(guī)判斷；與電子病例（包括病案首頁、出院記錄、手術(shù)記錄、相關(guān)輔助檢查項目）中關(guān)鍵字段/詞的匹配審核，進行病理關(guān)鍵字段的合規(guī)判斷；與診斷信息主碼、手術(shù)操作編碼進行邏輯判斷，由系統(tǒng)按照事前設(shè)定的規(guī)則給出判斷結(jié)果。住院單病種審核系統(tǒng)的審核結(jié)果分為3項：收費審核結(jié)果、病例審核結(jié)果、綜合審核結(jié)果。

事后審查：以本地化監(jiān)控系統(tǒng)為依托。2012年6月，沈陽市醫(yī)保局作為全國首批醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點單位之一，參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)試點工作。我們以人社部信息中心醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)為基礎(chǔ)框架，搭建本地化監(jiān)控系統(tǒng)，并于2013年下半年進行測試使用。通過不斷健全及完善監(jiān)控系統(tǒng)，精選監(jiān)控規(guī)則，動態(tài)調(diào)整規(guī)則及閾值，截至目前，已將原有的230條監(jiān)控規(guī)則，精選為150條，運行64條陽性率高的規(guī)則，并制定了相應(yīng)的調(diào)度計劃。各監(jiān)控規(guī)則可自動運行，工作人員可隨時調(diào)取所需的疑點數(shù)據(jù)。規(guī)則涵蓋定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師及參保人員，監(jiān)控的醫(yī)療類別包括普通門診、急診、門診規(guī)定病種、普通住院、特殊住院、家庭病房及藥店購藥等就醫(yī)購藥行為。

事后審查：以指標管理體系為依據(jù)。

指標管理體系主要包括指標公示、指標通報和指標考核3部分。（1）指標公示。向社會公示常見病、多發(fā)病、惡性腫瘤治療、心腦血管介入、腔鏡手術(shù)等費用數(shù)據(jù)，真實反映了定點醫(yī)院費用發(fā)生情況，有效引導(dǎo)了廣大參保人員正確選擇醫(yī)院合理看病就醫(yī)。（2）指標通報。通報指標涵蓋了住院主要指標及同比數(shù)據(jù)，如住院人次、住院人數(shù)、人數(shù)住院率、人頭人次比、次均費用、次均丙類自費、次均床日、全口徑和范圍內(nèi)自付比例等。（3）指標考核?？己说闹笜耸窃诠竞屯▓笾笜诉\行成熟基礎(chǔ)上確定的，包括次均費用增幅、全口徑和范圍內(nèi)個人自付比例、人頭人次比、人數(shù)住院率。每年初，根據(jù)全市各定點醫(yī)院上年指標數(shù)據(jù)、參照考核年度前5年數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院級別指標，設(shè)定各醫(yī)院考核指標控制線和級別控制線，同時將指標與結(jié)算掛鉤。

事后審查：以綜合統(tǒng)計分析系統(tǒng)為支撐。綜合統(tǒng)計分析系統(tǒng)，目前包括：在綜合信息檢索中的97項內(nèi)容（工作人員可以根據(jù)工作需要自行分類、組合，靈活調(diào)取所需數(shù)據(jù)，而且在核心設(shè)計管理中，藥品、診療、醫(yī)用材料等項目可以自由組合設(shè)計規(guī)則）；處方明細檢索；疾病診斷相關(guān)組（DRGs）數(shù)據(jù)的分析；各處室根據(jù)業(yè)務(wù)所需制定需求。

表： 2014—2016年沈陽醫(yī)保監(jiān)控數(shù)據(jù)情況

通過綜合統(tǒng)計分析系統(tǒng)對大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，如出院人次的同比、環(huán)比增長；病種的同比、環(huán)比變化；醫(yī)療費用的同比、環(huán)比增長；藥占比、材料、診療、醫(yī)療服務(wù)等同比、環(huán)比增長；醫(yī)院床位使用情況；醫(yī)保醫(yī)師工作量等，以此對定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為進行綜合評估分析。如“參保人員就醫(yī)行為分析”“醫(yī)保醫(yī)師診療行為分析”“醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用綜合分析”“醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量評估”“醫(yī)?；鹁C合使用分析”“醫(yī)保基金使用預(yù)警與分析” “醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為分析”及“基于DRGs的醫(yī)院績效管理分析”等等。

沈陽醫(yī)保在現(xiàn)有綜合分析系統(tǒng)中專門增設(shè)了DRGs分析測算模塊，旨在對每年度分組和指標情況進行分析和費用測算，設(shè)定權(quán)重規(guī)則，通過系統(tǒng)與人工調(diào)整，將各組權(quán)重調(diào)至合理范圍，最終完成基準表確定。通過對DRGs指標分析，對MDC→ADRG→DRGs逐層篩選疑似病例，再結(jié)合病例分布、費用增長等趨勢分析，篩查出問題病例，對問題病例進行審核。

事前監(jiān)控、事中控制和事后審查三者之間相互依托，做到了無縫對接，能有效管控醫(yī)保運行中的騙保欺詐、過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療風險，確保醫(yī)?；疬\行安全。

調(diào)整闕值提升監(jiān)管效率

2014年監(jiān)控小組工作人員審核疑點數(shù)據(jù)共計9282條，并調(diào)閱118家醫(yī)療機構(gòu)，1956本病例進行實地審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題162例，涉及定點醫(yī)院92家，醫(yī)保醫(yī)師105人，參保人157人，查實的陽性率為8.28%。2015年經(jīng)優(yōu)化規(guī)則和動態(tài)調(diào)整規(guī)則閾值，在網(wǎng)上審核疑點數(shù)據(jù)共計1638條，并調(diào)閱37家醫(yī)療機構(gòu)，1047本病例進行實地審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題166例，涉及定點醫(yī)院102家，醫(yī)保醫(yī)師28人，參保人152人，查實的陽性率為15.85%。2016年上半年，在網(wǎng)上審核疑點數(shù)據(jù)共計402條，并調(diào)閱17家醫(yī)療機構(gòu)，328本病例進行實地審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題53例，涉及定點醫(yī)院8家，醫(yī)保醫(yī)師7人，參保人40人，查實的陽性率為16.15%（見表）。調(diào)取的監(jiān)控數(shù)據(jù)陽性率明顯提高，基本做到了避免系統(tǒng)篩出的異常數(shù)據(jù)量過多但陽性率低、重復(fù)數(shù)據(jù)等問題。

全方位監(jiān)管，提升監(jiān)管效率。沈陽醫(yī)保費用明細審核系統(tǒng)的19模塊，涵蓋了費用情況、病種情況、藥品情況、醫(yī)用材料情況、診療項目情況、科室情況、醫(yī)保醫(yī)師情況、床位數(shù)使用情況、參保人員住院頻次、院間轉(zhuǎn)診情況等，該系統(tǒng)數(shù)據(jù)量大（3年住院結(jié)算數(shù)據(jù)）、數(shù)據(jù)穩(wěn)定（結(jié)算后的數(shù)據(jù)），利用該系統(tǒng)即可采用相應(yīng)規(guī)則對病例進行審核，又可根據(jù)系統(tǒng)中特定模塊發(fā)現(xiàn)問題，制定、驗證新的規(guī)則。

例如：對床位數(shù)使用情況的審核，對超床位數(shù)收治患者的醫(yī)院，進行在院率實地檢查，在院率不達標的監(jiān)管更加精準，對掛床住院、虛假住院的違規(guī)行為監(jiān)管更加有力；通過病種分析，對病種情況、分布情況等異常數(shù)據(jù)，制定監(jiān)管規(guī)則，對低標準入院的違規(guī)行為進行監(jiān)管；對藥品、診療、材料的使用情況，關(guān)注使用率較高的藥品等，制定規(guī)則，對合理檢查、合理治療及用藥進行監(jiān)管；通過院間轉(zhuǎn)診對分解住院進行監(jiān)管，等等。

通過審核系統(tǒng)的全方位監(jiān)管，對違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)及制定相關(guān)規(guī)則進行事前提醒，提高了監(jiān)管效率。

圖1 2014—2016年沈陽市兩種化瘀寬胸注射劑重復(fù)使用審查

圖2 2014—2016年沈陽市對限制用藥依達拉奉注射液的使用

精細化管理效果初顯。通過DRGs分組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，對違規(guī)病例的篩查準確率明顯提高。采用“六西格瑪缺陷管理法”，通過對DRGs分組和指標分析有針對性抽取問題病例，對組間差異較大或分組數(shù)據(jù)異常多的病例進行審核；通過對定點醫(yī)院住院病案首頁填報準確性、規(guī)范性的管理，大大提升了定點醫(yī)院的病案質(zhì)量，漏報其他診斷和手術(shù)操作以及“大帽子診斷”明顯減少，主要診斷選擇正確率快速提高；成立核心檢查小組，核心小組與各科系專家共同制定對輕癥病人住院監(jiān)管標準，針對神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)輕癥病人分解和低標準住院以及過度醫(yī)療，基于診療規(guī)范和指南，醫(yī)保與醫(yī)院共同制定檢查標準。

通過DRGs分組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，對低風險組死亡率、中低風險組死亡率的病例組進行有針對性的核查；對費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)過高的病例組，重點檢查過度醫(yī)療問題；對時間消耗指標過低的病例組，結(jié)合兩周再住院率情況，重點檢查分解住院的問題；對重點科系中高例數(shù)、低權(quán)重輕癥集中的病例組，重點檢查低標準入院問題。

圖3 2014—2016年沈陽市對限制用藥白蛋白注射液的使用

2016上半年，全市42家試點醫(yī)院住院病案首頁上傳率平均99%，多數(shù)醫(yī)院上傳率達到100%；DRGs入組率平均達到95.8%；2016年8月，職工醫(yī)保住院人次首次出現(xiàn)下降（同比下降2.75%），統(tǒng)籌基金支出下降2.3%；2016年1—8月份全市職工住院總?cè)舜瓮仍鲩L3.6%，統(tǒng)籌基金支出同比增長5.9%，均為近10年同期最低。

醫(yī)院主動參與監(jiān)控工作，避免基金的浪費。我們在2014年8月沈陽醫(yī)保費用明細審核系統(tǒng)正式上線試運行時，每月在我局醫(yī)保工作站上采用運行通報方式，發(fā)布上個月的系統(tǒng)審核情況及下一步我們重點審核的內(nèi)容，讓各定點醫(yī)療機構(gòu)了解我們審核工作，主動參與到我們工作中，一起做好醫(yī)保管理工作。而且不少定點醫(yī)院根據(jù)我們的監(jiān)管規(guī)則自行制定院內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，在院端先行管控。同時在實際實施過程中我們與定點醫(yī)療機構(gòu)保持密切的溝通，悉心聽取醫(yī)院的意見和建議，綜合運用行業(yè)規(guī)定、標準和指南及專家論證，不斷完善規(guī)則。醫(yī)院的主動參與，避免了基金的浪費，且規(guī)范了醫(yī)療行為，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)院，取得事半功倍的成效。

如我們依據(jù)《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用的規(guī)定，監(jiān)控2種化瘀寬胸注射劑的重復(fù)使用、對限制用藥依達拉奉注射液的使用、對限制用藥白蛋白注射液的使用。

從圖1—3可以看出經(jīng)過規(guī)范管理后，違規(guī)情況明顯下降。定點醫(yī)療機構(gòu)主動管控，形成了良性循環(huán)，避免了基金的浪費及不合理支出。

監(jiān)控人員積極參與，工作能力明顯提高。設(shè)計、完善醫(yī)保審核規(guī)則，是醫(yī)保監(jiān)控工作的核心。通過沈陽醫(yī)保費用明細審核系統(tǒng)的應(yīng)用，讓一線監(jiān)控工作人員自主進行醫(yī)保審核規(guī)則制定，加之規(guī)則靈活、可控、調(diào)整便利，真正實現(xiàn)醫(yī)保審核能力的可持續(xù)發(fā)展與提高。逐步建立規(guī)則制定、運行、驗證、優(yōu)化的管理流程，建立積極向上、勇于創(chuàng)新、可持續(xù)發(fā)展且有專攻的隊伍，提升醫(yī)保的管理水平。

問題與建議

定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量有待提高。各定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，如藥品、材料、診療信息等等需要院端對照，對照的準確性有待于核準；上傳的醫(yī)保醫(yī)師、科室信息，同實際診治醫(yī)師和科室信息不符；上傳的電子病歷信息，如病案首頁基本信息的錯填及漏報、主要診斷和其他診斷選擇的錯誤、主要手術(shù)操作的漏報、入院時病情的填報錯誤等。因數(shù)據(jù)的準確性、規(guī)范性同審核監(jiān)控的精準性密不可分，上述基礎(chǔ)信息上傳的質(zhì)量均需提高。

定點醫(yī)療機構(gòu)院端系統(tǒng)開發(fā)各異，規(guī)范統(tǒng)一標準難度較大。各定點醫(yī)療機構(gòu)院端信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等開發(fā)各異，加之部隊、省屬、市屬、區(qū)屬、廠企等各定點醫(yī)療機構(gòu)隸屬關(guān)系不同，各上級機關(guān)要求不同，協(xié)調(diào)各方關(guān)系難度較大，難以實現(xiàn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標準。

定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動，將監(jiān)管審核前置到醫(yī)院和醫(yī)生。與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動，將監(jiān)管審核前置到醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)院和醫(yī)生充分參與到管理和監(jiān)管中，充分利用醫(yī)療行業(yè)標準規(guī)范醫(yī)院診療行為，提高監(jiān)管效率。門診規(guī)定病種根據(jù)各病種的相關(guān)政策規(guī)定，設(shè)定相關(guān)規(guī)則，如用藥的范圍、用藥量及各種檢查治療的范圍，在醫(yī)生開具處方和各項治療時，實時提示是否符合相關(guān)規(guī)則。住院管理則可以充分借助醫(yī)院，利用定點醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員，在院端依據(jù)醫(yī)療行業(yè)標準制定臨床規(guī)則，依據(jù)相關(guān)醫(yī)保政策制定政策規(guī)則，依據(jù)藥品說明書等制定經(jīng)驗規(guī)則，同時規(guī)范入出院標準。

設(shè)立醫(yī)保工作站，搭建醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通平臺。醫(yī)保工作站除了在醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)布通知、醫(yī)保政策等外，可以查詢參保人員就醫(yī)、用藥、檢查跟蹤查詢，對監(jiān)管中的異常數(shù)據(jù)、電子病例等能實時查閱。

電子病例信息同審核規(guī)則相結(jié)合。

電子病例首頁信息、長短醫(yī)囑、手術(shù)記錄、檢查報告等，和費用審核規(guī)則相結(jié)合，抓取電子病例的醫(yī)囑、用藥及檢查報告數(shù)據(jù)等，同處方明細等關(guān)聯(lián)進行審核。■

作者單位：沈陽市社會醫(yī)療保險管理局