異地就醫(yī)直接結(jié)算宜循序漸進

異地就醫(yī)直接結(jié)算宜循序漸進

■ 專欄 ■

黃華波

人社部社保中心副主任

2016年底，人社部、財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》，確定了“循序漸進”的基本原則。

循序漸進源于全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的系統(tǒng)性、復(fù)雜性和高度關(guān)聯(lián)性。在各地醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)不統(tǒng)一、經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡等制約條件下，堅持循序漸進原則，可避免欲速不達、理想與現(xiàn)實脫離。循序漸進具體體現(xiàn)為“五先五后”的工作安排。

堅持先省內(nèi)后跨省。這一思路由來已久。早在2009年，人社部對異地就醫(yī)問題進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)的60%為地市跨縣，30%為省內(nèi)跨地，僅10%為跨省。因此，確定了“三步走”的推進步驟：一是全面實施市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)“同城無異地”實時結(jié)算；二是通過完善提升醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。三是以退休人員住院費用直接結(jié)算為重點，推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。目前，第一步、第二步目標(biāo)已基本實現(xiàn)，基本解決90%的異地就醫(yī)結(jié)算問題；第三步工作也于2016年底啟動。

先住院后門診。主要基于兩點考慮：一是便于抓住重點。群眾外出就醫(yī)，經(jīng)濟風(fēng)險主要集中在住院醫(yī)療費用。2015年，職工和城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)費用1277億元，其中住院醫(yī)療費用達到1181億元，占92.5%。優(yōu)先解決住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，可緩解參保群眾異地就醫(yī)的主要經(jīng)濟風(fēng)險。二是減輕管理壓力，便于工作起步。相對于住院醫(yī)療，門診醫(yī)療具有頻次高、單次金額小、管理難度大等特點，跨省異地就醫(yī)又是一項全新的系統(tǒng)工程，點多線長面廣。等條件成熟后再逐步將門診納入結(jié)算范圍，有利于抓住群眾利益關(guān)鍵點，適應(yīng)醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)與管理服務(wù)的現(xiàn)實能力。

先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。異地就醫(yī)主要包括四類人員：異地安置人員、常駐異地人員、異地就業(yè)人員及異地轉(zhuǎn)診人員。這一分類與人員流動既有區(qū)別也有聯(lián)系。人口流動原因有三：一是經(jīng)濟發(fā)展不平衡導(dǎo)致的經(jīng)濟性人口流動，二是家庭團聚等因素導(dǎo)致的社會性人口流動，三是氣候變化等原因?qū)е碌募竟?jié)性人口流動等。人口流動導(dǎo)致參保人員參保地和居住地相分離。應(yīng)該說，異地就醫(yī)四類人員中，前三類都不是以醫(yī)療為主要目的的人口流動，從基本醫(yī)保增強公平性、適應(yīng)流動性的要求出發(fā)，應(yīng)該優(yōu)先予以保證。異地安置的老人不少是返城知青、支援三線建設(shè)回鄉(xiāng)人員，更應(yīng)該優(yōu)先保障。按照2014年《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。在此基礎(chǔ)上，再逐步將異地長期居住人員、常駐異地工作人員、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等其他異地就醫(yī)人員納入直接結(jié)算范圍。

先基本醫(yī)保后補充保險。社會保險服務(wù)發(fā)展的基本方向是盡可能提供一門式、一站式、一窗式的便捷服務(wù)，以提高管理服務(wù)效率，減輕群眾事務(wù)性負擔(dān)。比如江蘇太倉等將基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等實行一單式結(jié)算。對于即將起步的全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，能夠一步實現(xiàn)一單式結(jié)算固然好，但由于不同地區(qū)管理部門不同、保險項目不同、保險待遇不同等諸多區(qū)別，過快要求實現(xiàn)一單式結(jié)算，會增加跨省結(jié)算協(xié)調(diào)的難度，影響全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的步伐，反而影響群眾利益。

結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，而后穩(wěn)步全面推進。優(yōu)先開通異地就醫(yī)集中地區(qū)，一是有必要性，這些地方醫(yī)療服務(wù)資源集中，是異地就醫(yī)服務(wù)的關(guān)鍵；二是基礎(chǔ)較好，醫(yī)保經(jīng)辦的信息化水平較高、管理服務(wù)能力較強。當(dāng)然，由于異地就醫(yī)要求實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，這些地區(qū)需要適應(yīng)新的管理服務(wù)工作量，相應(yīng)提高管理服務(wù)能力?！?/p>