醫(yī)院支出控制與預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)施現(xiàn)狀與問題研究

謝虹

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000

醫(yī)院支出控制與預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)施現(xiàn)狀與問題研究

謝虹

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000

為響應(yīng)“十三五”全國醫(yī)院信息化發(fā)展規(guī)劃的號召，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院支出控制的自動化操作，進(jìn)一步與預(yù)算管理相融合，由該院及南京凱唱軟件公司合作建設(shè)的支出控制系統(tǒng)于2015年9月上線。目前，該系統(tǒng)已在該院全面實(shí)施，此項(xiàng)舉措把優(yōu)化報(bào)銷審批流程，節(jié)約開支，加強(qiáng)費(fèi)用歸口分級管理的理念落實(shí)到日常工作中，但在系統(tǒng)運(yùn)行過程中某些問題相伴相生，對于這些問題采取積極的應(yīng)對措施。該文首先說明支出控制系統(tǒng)上線的必要性，接著介紹該系統(tǒng)實(shí)施現(xiàn)狀，進(jìn)而闡述這套軟件給醫(yī)院帶來的好處，并通過對系統(tǒng)運(yùn)維過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理，提出了解決方案與展望。[關(guān)鍵詞]支出控制；信息系統(tǒng)；預(yù)算管理

自2005年原衛(wèi)生部明確將預(yù)算管理納入醫(yī)院管理考核以來，從預(yù)算編制、執(zhí)行到分析與考核，各個(gè)公立醫(yī)院都是主要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行操作，這導(dǎo)致了單據(jù)審核依據(jù)不充分，以及醫(yī)院內(nèi)部控制弱化。受醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)影響，醫(yī)院虧損面持續(xù)擴(kuò)大，資金局面緊張，需要精準(zhǔn)地控制開支。該院適時(shí)推出支出控制與預(yù)算管理系統(tǒng)，是有著一定現(xiàn)實(shí)需求的。這套軟件系統(tǒng)運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，融入內(nèi)部控制的概念，從源頭出發(fā)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用支出和全面預(yù)算管理業(yè)務(wù)同財(cái)務(wù)工作的完美結(jié)合。這套系統(tǒng)從理念的提出，基礎(chǔ)調(diào)研到建設(shè)開發(fā)和上線運(yùn)行，都傾注了該院領(lǐng)導(dǎo)層和財(cái)務(wù)工作人員大量的心血和精力。它能進(jìn)一步推進(jìn)落實(shí)全面預(yù)算管理，并為未來建立“四位一體”統(tǒng)一集成的財(cái)務(wù)管理新模式奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。該文在總結(jié)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，闡述了開發(fā)設(shè)計(jì)整套系統(tǒng)的核心思想和意圖實(shí)現(xiàn)的具體目標(biāo)，以期為業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院整合財(cái)務(wù)管理，提高工作效率提供參考。

1 軟件系統(tǒng)上線必要性

1.1 醫(yī)院政策性虧損面持續(xù)擴(kuò)大，資金狀況堪憂

作為著名的“兩江試點(diǎn)”[1]城市之一，1994年12月正式啟動的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對醫(yī)院產(chǎn)生了深刻的影響，截至2015年，該院醫(yī)保收入累計(jì)超總控已逾6億元。再加之取消藥品加成，以及大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)價(jià)格下降等諸多因素的影響，醫(yī)院收支結(jié)余呈負(fù)增長，資金缺口日益增大。醫(yī)院基本建設(shè)和日常運(yùn)行過度依賴外部融資，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)加劇。為了緩解醫(yī)療行業(yè)困境，盡可能實(shí)現(xiàn)收支動態(tài)平衡，醫(yī)院不斷修訂和完善全面預(yù)算管理制度，積極探索切實(shí)可行的途徑和辦法，以期通過“節(jié)流”達(dá)到降低成本、促進(jìn)資源節(jié)約的目的。

1.2 支出預(yù)算可控性更強(qiáng)，指標(biāo)體系繁雜

從預(yù)算編制的影響因素分析，收入預(yù)算受經(jīng)濟(jì)和政策制約，支出預(yù)算主要是根據(jù)業(yè)務(wù)活動需要，側(cè)重于內(nèi)部管理，操作起來相對容易一些。從預(yù)算體系角度看，業(yè)務(wù)收入預(yù)算由臨床科室業(yè)務(wù)計(jì)劃和均次費(fèi)用兩部分組成，院級收入自動產(chǎn)生。業(yè)務(wù)支出預(yù)算共計(jì)七大類，包含56個(gè)分項(xiàng)指標(biāo)，不易摸清情況、精準(zhǔn)認(rèn)定。傳統(tǒng)的Excel計(jì)算方法因其計(jì)算速度慢、數(shù)據(jù)滯后等特點(diǎn)，已經(jīng)無法滿足日常工作的需要。借助計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)，財(cái)務(wù)部門可以建立集成一致的數(shù)據(jù)倉庫，極大地提高財(cái)務(wù)工作的效率和質(zhì)量。

2 支出控制與預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 該項(xiàng)目按計(jì)劃自上而下，穩(wěn)步推進(jìn)

該項(xiàng)目在準(zhǔn)備和實(shí)施過程中引起院領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)注，并得到堅(jiān)決、充分的執(zhí)行。它的意義在于對支出審批的傳統(tǒng)模式提出了挑戰(zhàn)，改變了醫(yī)院員工拿著報(bào)銷單逐級找領(lǐng)導(dǎo)簽字的審批模式。從初期的行政部門試水，到如今的全面開展，“網(wǎng)上審批”的觀念深入人心，該項(xiàng)目的開展已逐漸融入醫(yī)院日常管理的工作中。

2.1.1 全口徑管理 在審批的范圍上，基本確定了以財(cái)務(wù)為主體的2個(gè)方面：①納入支出業(yè)務(wù)范疇。②資金流出范疇。針對這兩個(gè)方向的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)，系統(tǒng)按照傳統(tǒng)業(yè)務(wù)單據(jù)設(shè)計(jì)出了6種單據(jù)類型：①經(jīng)費(fèi)報(bào)銷單；②經(jīng)費(fèi)審批表；③差旅費(fèi)報(bào)銷單；④現(xiàn)金/銀行借款單；⑤資產(chǎn)請款單；⑥成本/費(fèi)用計(jì)提表。每一種單據(jù)類型根據(jù)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的特點(diǎn)與要求設(shè)計(jì)不同的審批要素，以滿足各個(gè)方面的管理需求。如差旅費(fèi)報(bào)銷單涵蓋了行程信息、票據(jù)信息、補(bǔ)貼信息等。

圖1 線上審批與線下審核

2.1.2 全員參與 2015年9月份在管理服務(wù)科室上線試運(yùn)行，進(jìn)而擴(kuò)大到各個(gè)診療學(xué)科、護(hù)理單元和藥品供應(yīng)部門，形成“全員參與、人人有責(zé)、齊抓共管”的良好局面。它建立的是以報(bào)銷人員為主體的線上填單，管理層的線上審批及過程跟蹤，事后的報(bào)銷單據(jù)查詢體系。

2.1.3 全過程管理 系統(tǒng)設(shè)計(jì)之初針對各種類型的報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行了流程方面的調(diào)研，滿足不同經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)審批流程的個(gè)性化需求。當(dāng)事人備齊申請材料后提出申請，職能負(fù)責(zé)人、歸口負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)四級審批，對于特殊事項(xiàng)予以特殊處理，如總會計(jì)師加簽制度。從報(bào)銷提出申請到各管理部門的線上審批，最后由出納完成付款確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)了線上閉環(huán)管理及全過程的監(jiān)督與控制。支出控制系統(tǒng)啟用后，員工報(bào)銷無需給領(lǐng)導(dǎo)提供相關(guān)報(bào)銷單據(jù)及原始附件，系統(tǒng)結(jié)合高拍儀設(shè)備實(shí)現(xiàn)原始附件資料的上傳，滿足了線上審批過程對原始附件的查看，同時(shí)建立了報(bào)銷單據(jù)原始附件的電子化賬簿，方便各管理部門對原始單據(jù)的信息檢索與查閱。

2.2 流程再造

財(cái)務(wù)部門增設(shè)一位預(yù)算會計(jì)，充當(dāng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)員的角色，及時(shí)處理解決軟件運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題，定期向軟件工程師提出系統(tǒng)管理需求。該系統(tǒng)將預(yù)審關(guān)口前移，形成線上線下兩條審批路徑，兩條路徑完成后統(tǒng)一裝訂，交給出納支付款項(xiàng)。如圖1。

2.3 將預(yù)算管理理念落實(shí)到位

該支出控制系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了支出審批的自動化操作，而且融合了預(yù)算管理的要求，主要通過3種手段：申請人請款同時(shí)通過選擇歸口負(fù)責(zé)人確定預(yù)算歸口管理部門，預(yù)算會計(jì)預(yù)審?fù)瑫r(shí)選擇預(yù)算科目，出納會計(jì)支付款項(xiàng)時(shí)對相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行核銷。這樣就達(dá)成了借助一個(gè)平臺操作一次獲取到多層次信息的目的。報(bào)銷審批過程實(shí)時(shí)反映費(fèi)用的年初預(yù)算額度，已用額度及剩余額度，便于管理層對費(fèi)用進(jìn)行把控，同時(shí)滿足了預(yù)算實(shí)時(shí)在線控制的要求，真實(shí)且及時(shí)反饋預(yù)算使用進(jìn)度。

3 信息系統(tǒng)的優(yōu)越性

3.1 通過系統(tǒng)支撐達(dá)到事先管控的目的

預(yù)算管理的核心內(nèi)容是預(yù)算控制，而預(yù)算控制的一個(gè)重要控制點(diǎn)是審核。據(jù)了解，大多數(shù)公立醫(yī)院采取了完成月末成本數(shù)據(jù)和會計(jì)數(shù)據(jù)之后，導(dǎo)入預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行核銷的方式；個(gè)別醫(yī)院采取填制記賬憑證同時(shí)相應(yīng)核銷預(yù)算，如果超支觸發(fā)警告的方式。這兩種模式的弊端顯而易見，即數(shù)據(jù)的滯后性，預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告依賴于會計(jì)賬務(wù)處理。該系統(tǒng)采用的是填報(bào)時(shí)核銷預(yù)算的方式，實(shí)時(shí)更新數(shù)據(jù)，預(yù)算管理獨(dú)立于財(cái)務(wù)會計(jì)，各層級領(lǐng)導(dǎo)可以隨時(shí)分項(xiàng)查看預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度狀況，據(jù)以判斷，做出是否批準(zhǔn)的決定，真正做到“實(shí)時(shí)控制”，牢牢把握主動權(quán)。

3.2 明確界定審批人員和審批環(huán)節(jié)，加強(qiáng)預(yù)算支出規(guī)范化管理

預(yù)算會計(jì)在預(yù)審時(shí)嚴(yán)格依照《醫(yī)院財(cái)務(wù)審批及支出報(bào)銷規(guī)定》《醫(yī)院財(cái)務(wù)審批及支出報(bào)銷規(guī)定》沒有明確說明的向領(lǐng)導(dǎo)請示，體現(xiàn)了審批過程中剛性和靈活性結(jié)合的特點(diǎn)。每一筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)都有對應(yīng)的職能負(fù)責(zé)人、歸口負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)，不得越權(quán)審批。如果申請人同時(shí)是科室職能負(fù)責(zé)人，應(yīng)交由同層級的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審批，不得自己審批自己。

3.3 基于同一數(shù)據(jù)源，實(shí)現(xiàn)“四位一體”集成管理

該院2000年開始使用的技術(shù)平臺，成本核算、會計(jì)核算和績效考核各自獨(dú)立、相互脫節(jié)。2006年，醫(yī)院使用專業(yè)成本核算平臺后，通過建立接口抓取數(shù)據(jù)包的方式從根本上解決了成本核算、會計(jì)核算、績效考核相分離的狀況，從三條線分開核算并軌為一條線核算。該院管理層旨在通過打造一套內(nèi)控一體化系統(tǒng)建立會計(jì)-成本-預(yù)算-績效的多層次數(shù)據(jù)體系，形成“四位一體”的集成管理布局，以精細(xì)化財(cái)務(wù)管理助推醫(yī)院發(fā)展，見圖2、圖3。

圖2 傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)核算

圖3 現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理與核算

4 建議及展望

4.1 系統(tǒng)運(yùn)維中尚存在一些問題

按軟件開發(fā)過程的成熟度由低到高劃分，該系統(tǒng)目前處于已管理級，但并未達(dá)到暢通無阻的狀態(tài)。例如由于軟硬件配置要求，系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境與每位用戶所使用的電腦可能無法匹配；由于員工沒有完全掌握系統(tǒng)操作規(guī)程，以及對財(cái)務(wù)報(bào)銷制度理解上的偏差，用戶在操作使用過程中提出很多問題，需要預(yù)算會計(jì)逐一答復(fù)；由于經(jīng)辦人不直接與審核人員接觸，部分經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)不能全盤了解等。

對于這些問題，首先要區(qū)分是管理層面上的還是系統(tǒng)層面上的，分別采取相應(yīng)措施，保障業(yè)務(wù)軟件暢通運(yùn)行，增加界面的友好性，讓信息化服務(wù)更便民惠民，在員工心中植入信息化管理和內(nèi)部控制理念。

各科室考慮培養(yǎng)一名經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理員，學(xué)習(xí)有關(guān)預(yù)算管理、物價(jià)管理、成本管理方面的知識，與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行無縫對接。財(cái)務(wù)部門可以部分讓渡財(cái)務(wù)職能，獲得更多精力推進(jìn)系統(tǒng)優(yōu)化工作。

4.2 實(shí)現(xiàn)“四位一體”尚在路上

盡管目前對于通過系統(tǒng)整合和接口銜接，實(shí)現(xiàn)高度集成、四位一體的財(cái)務(wù)管理體系目標(biāo)明確、思路清晰，也擁有了運(yùn)作平臺，但是為了順利實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)平穩(wěn)對接，暫時(shí)只先開放可控成本項(xiàng)目的預(yù)算控制，計(jì)劃于2017年年初全面開放所有成本項(xiàng)目的預(yù)算控制，并進(jìn)一步跟進(jìn)通過預(yù)算會計(jì)預(yù)審單據(jù)同時(shí)選擇會計(jì)科目的方式實(shí)現(xiàn)自動生成會計(jì)憑證，依托這一平臺獲取所有經(jīng)濟(jì)運(yùn)行信息。

4.3 合理擴(kuò)展該支出控制系統(tǒng)的功能

4.3.1 財(cái)務(wù)管理職能轉(zhuǎn)變——管理會計(jì) 該系統(tǒng)集成項(xiàng)目百分之百完成后，基礎(chǔ)會計(jì)工作量將會明顯減少，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)該向高質(zhì)量的財(cái)務(wù)分析方面投入更多的精力，逐步從核算型轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硇?，要為醫(yī)院臨床、科研、教學(xué)提供全面的服務(wù)。

4.3.2 部分承擔(dān)輔助決策職能 未來可以考慮建立在此基礎(chǔ)上進(jìn)行智能化財(cái)務(wù)分析，有的放矢地提供財(cái)務(wù)共享服務(wù)，聯(lián)合全員70多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的業(yè)財(cái)融合效應(yīng)[2]。當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行面臨著前所未有的困難，財(cái)務(wù)分析應(yīng)該突出重點(diǎn)，從根源上追蹤和挖掘財(cái)務(wù)報(bào)表之外的信息，還原財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的原貌。應(yīng)將醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的定位提高到戰(zhàn)略層次，為醫(yī)院管理提供更加有效、充分的地服務(wù)。

5 結(jié)語

新醫(yī)改和新財(cái)會制度對醫(yī)院的預(yù)算管理、會計(jì)核算、成本管理提出了全新的要求，江蘇省對會計(jì)核算和成本核算提出了更為精細(xì)、更為規(guī)范的要求。醫(yī)院原有的應(yīng)用系統(tǒng)無法滿足新制度實(shí)施的要求，因此該研究著力打造一個(gè)集“預(yù)算—會計(jì)—成本—績效”于一體的新型財(cái)務(wù)管理平臺，把醫(yī)院財(cái)務(wù)管理推進(jìn)“大數(shù)據(jù)”時(shí)代。

2015年9月上線的支出控制與預(yù)算管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了支出自動化控制，嚴(yán)格約束預(yù)算執(zhí)行，為構(gòu)筑“四位一體”的內(nèi)控一體化體系打下了扎實(shí)的管理基礎(chǔ)，踐行“精益醫(yī)院”[3]理念，樹立了醫(yī)院信息化管理與運(yùn)作的典范，極具推廣價(jià)值。但是，系統(tǒng)在運(yùn)行過程中，不可避免地遇到了一些問題，系統(tǒng)在整體推進(jìn)和優(yōu)化整合過程中，也面臨一些困難和挑戰(zhàn)，需要全院職工共同努力。

[1]奕馨．“兩部”召開“兩江”試點(diǎn)情況匯報(bào)會[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1995（6）：44．

[2]宋吉峰，劉玉．加強(qiáng)內(nèi)部控制構(gòu)建業(yè)財(cái)融合新體系[J]．中國總會計(jì)師，2014（9）：41-43．

[3]楊志賢，楊琴．構(gòu)建公立醫(yī)院精益財(cái)務(wù)管理體系的探討[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（3）：90-91.

R197.1

A

1672-5654（2017）02（b）-0127-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.05.127

2016-11-13）

謝虹（1988.11-），女，江蘇丹陽人，碩士，中級會計(jì)師，研究方向：預(yù)算管理。