分級診療體系中的公立醫(yī)院功能定位研究

摘 要：分級診療制度是被眾多發(fā)達國家所采用的一種就診制度，它是指在對本地疾病圖譜詳細分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者所患疾病的輕重及治療難度的不同選擇相應(yīng)級別的醫(yī)療機構(gòu)進行診治，以鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的一基層醫(yī)療機構(gòu)主要負責常見病及具備條件的簡單手術(shù)的診療；以縣級醫(yī)院為代表的醫(yī)療機構(gòu)主要負責常見手術(shù)的診療；以省級醫(yī)院為代表的城市大型醫(yī)院主要負責疑難雜癥及重大手術(shù)的診療。分級診療的核心內(nèi)容包括三方面，一是首診在哪兒，二是如何分診，三是雙向轉(zhuǎn)診。這一診療制度能夠充分利用各級各類醫(yī)療資源，減少醫(yī)療浪費，緩解群眾就醫(yī)難題。隨著新醫(yī)改的深入推進，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中對推動建立分級診療制度給出了具體的實施意見和明確的目標。山西省是中部地區(qū)欠發(fā)達省份，經(jīng)濟發(fā)展水平低，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，且布局相對集中，如何建立起一套規(guī)范、有序、高效、優(yōu)質(zhì)的診療秩序，合理利用各類醫(yī)療資源解決群眾就醫(yī)難題、推動醫(yī)改是加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

關(guān)鍵詞：分級診療體系 公立醫(yī)院 功能定位 現(xiàn)狀分析 實現(xiàn)路徑

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-247-03

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的建立和收入水平的提高，人民群眾對健康的需求越來越高，原有的“自由擇醫(yī)點名手術(shù)”就診方式導(dǎo)致大量病人涌向三級醫(yī)院，大型醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)患者不足，形成了一方面醫(yī)療資源總量不足群眾就醫(yī)困難，另一方面大量醫(yī)療資源被閑置的矛盾局面，群眾就醫(yī)難看病貴問題日益突出，醫(yī)患關(guān)系緊張，社會和諧穩(wěn)定受到影響。分級診療制度是被眾多發(fā)達國家所采用的一種就診制度，它能夠充分利用各級各類醫(yī)療資源，減少醫(yī)療浪費，緩解群眾就醫(yī)難題。隨著新醫(yī)改的深入推進，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中對推動建立分級診療制度給出了具體的實施意見和明確的目標。山西省是中部地區(qū)欠發(fā)達省份，經(jīng)濟發(fā)展水平低，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，且布局相對集中，如何建立起一套規(guī)范、有序、高效、優(yōu)質(zhì)的診療秩序，合理利用各類醫(yī)療資源解決群眾就醫(yī)難題、推動醫(yī)改是加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

一、分級診療體系和公立醫(yī)院功能定位

（一）分級診療的理論框架

1.分級診療制度是一種高效、可靠的醫(yī)療就診制度，它能充分發(fā)揮各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)病人有序就醫(yī)，既能節(jié)省醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費用，又可以實現(xiàn)就近就醫(yī)，解決目前困擾醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的就醫(yī)難看病貴問題。

2.分級診療制度是現(xiàn)在大多數(shù)發(fā)達國家所采用的一種就醫(yī)模式，它是指在對本地疾病圖譜詳細分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者所患疾病的輕重及治療難度的不同選擇相應(yīng)級別的醫(yī)療機構(gòu)進行診治，以鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的基層醫(yī)療機構(gòu)主要負責常見病及具備條件的簡單手術(shù)的診療；以縣級醫(yī)院為代表的醫(yī)療機構(gòu)主要負責常見手術(shù)的診療；以省級醫(yī)院為代表的城市大型醫(yī)院主要負責疑難雜癥及重大手術(shù)的診療。

分級診療的核心內(nèi)容包括三方面，一是首診在哪兒，二是如何分診，三是雙向轉(zhuǎn)診。

3.擁有扎實可靠的首診機構(gòu)是實施分級診療制度的基礎(chǔ)。首診機構(gòu)作為整個醫(yī)療服務(wù)體系的“看門人”，在分級診療體系中承擔著健康指導(dǎo)、疾病初診、病情判斷、科學(xué)轉(zhuǎn)診、康復(fù)治療等重要責任，除急診外的所有患者都必須經(jīng)過首診機構(gòu)才能進入醫(yī)療服務(wù)體系，其能力的高低不但決定了首診的質(zhì)量，更關(guān)系到重癥患者能否被及時發(fā)現(xiàn)并被科學(xué)轉(zhuǎn)診，直接影響到整個醫(yī)療服務(wù)的水平，是分級診療體系的樞紐。目前，美國實行的是家庭醫(yī)生首診制，英國則實行的是全科醫(yī)師首診制，日本則由一級醫(yī)療服務(wù)圈負責首診，但不論采用哪種形式的國家，都高度重視首診機構(gòu)和醫(yī)師的培養(yǎng)，努力打造一支優(yōu)秀的首診隊伍。

4.分級就診是實行分級診療制度的制度保障，如何做好分診是做好分級診療的關(guān)鍵。分級診療的核心在于科學(xué)分診，使各級各類醫(yī)療資源得到充分利用，使各級各類醫(yī)療機構(gòu)的專長得到最大發(fā)揮，使不同類型的病人都得到最有效的醫(yī)療服務(wù)。目前，世界各國一般都將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分成三個級別，各級別醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身不同的功能和定位通力合作，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在分診診療的過程中，一般都是由首診機構(gòu)負責對病人的病情進行初步診斷并做好向上轉(zhuǎn)診服務(wù)，上級醫(yī)療機構(gòu)則根據(jù)病人的病情治療情況和自己醫(yī)院的定位做好向下轉(zhuǎn)診。美國實行的是由家庭醫(yī)生負責做好轉(zhuǎn)診服務(wù)，英國則通過兩套網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)由全科醫(yī)生和病人共同決定如何轉(zhuǎn)診。

5.雙向轉(zhuǎn)診是分級診療制度的理想目標狀態(tài)，是分級診療制度是否實現(xiàn)的檢驗標準。所謂雙向轉(zhuǎn)診就是根據(jù)病情的需要，低一級醫(yī)療機構(gòu)將危重和疑難病人轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)治療，上級醫(yī)療機構(gòu)將進入康復(fù)期的病人轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療。目前美、英等國都實行了比較合理的雙向轉(zhuǎn)診，而我國目前向上轉(zhuǎn)診率不高，幾乎沒有向下轉(zhuǎn)診。

（二）不同級別公立醫(yī)院的本質(zhì)功能

在分級診療體系下，對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)有著明確的功能定位。實行分級診療首先要做好兩方面分級工作，一是對疾病進行分級，在大量調(diào)研和科學(xué)統(tǒng)計的前提下，根據(jù)疾病的危重及疑難程度對居民所患疾病進行科學(xué)分類，準確界定各類疾病的級別；二是對醫(yī)療機構(gòu)進行分類。首先要確定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)分成幾個等級，每一級的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有怎么樣的功能定位，應(yīng)承擔怎樣的診療任務(wù)，具備怎么樣的醫(yī)療技術(shù)水平，然后再根據(jù)各類醫(yī)療機構(gòu)的診療水平、技術(shù)實力、辦院模式等結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和群眾就診需求對社會上的醫(yī)療機構(gòu)進行科學(xué)定級。醫(yī)療機構(gòu)的定級既然要保持相對的穩(wěn)定性，以保障各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能充分發(fā)揮其功能定位，滿足不同患者的就診需求，又要具有一定的靈活性，可以根據(jù)居民就診需求的變化，指導(dǎo)個別醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變職能，變更級別。目前國際上一般實行的是三級制分級診療制度，一級醫(yī)療機構(gòu)一般為患者提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，二級醫(yī)療機構(gòu)負責常規(guī)手術(shù)和急癥治療，一般只提供住院服務(wù)，不設(shè)置普通門診。三級醫(yī)療機構(gòu)主要提供諸如器官移植、重大疑難疾病等高精尖醫(yī)療服務(wù)及急診服務(wù)，不提供門診服務(wù)。

二、不同公立醫(yī)院功能定位現(xiàn)狀分析

在我國，公立醫(yī)院的定位是不以營利為目的的，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便且價廉的衛(wèi)生服務(wù)的公益性事業(yè)單位，承擔著保護、維護、恢復(fù)人群健康和公共衛(wèi)生服務(wù)、推動醫(yī)學(xué)科研工作與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等社會職能。同時，公立醫(yī)院作為我國分級醫(yī)療體系的重要組成部分，部分具備一定規(guī)模的公立醫(yī)院還承擔著區(qū)域內(nèi)疑難危重疾病診療、醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)、醫(yī)療適宜技術(shù)評估與基本藥物篩選、醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與新技術(shù)推廣、基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究等重要職能，是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的重要載體。正因為公立醫(yī)院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中的重要地位，因此解決目前公立醫(yī)院存在的問題，推行分級診療制度，必須明確各級公立醫(yī)院的功能定位。

（一）城市公立醫(yī)院功能定位考察

國務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》指出，城市公立醫(yī)院綜合改革要堅持改革聯(lián)動，分類指導(dǎo)且探索創(chuàng)新，明確城市公立醫(yī)院功能定位。

醫(yī)療服務(wù)功能定位。充分發(fā)揮城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發(fā)，針對不同地區(qū)、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、績效考評等方面實行差別化的改革政策。

行業(yè)引領(lǐng)與協(xié)作功能定位。城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立目標明確、權(quán)責清晰的分工協(xié)作機制，加強公立醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的溝通與協(xié)作，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式，完善管理運行機制，并引導(dǎo)開展有序競爭。在統(tǒng)一質(zhì)量控制標準前提下，實行同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認?？商剿髡虾屠矛F(xiàn)有資源，設(shè)置專門的醫(yī)學(xué)影像、病理學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)檢驗醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)之間大型醫(yī)用設(shè)備共享使用。

（二）縣級醫(yī)院功能定位考察

農(nóng)村是我國衛(wèi)生工作的重點，也是薄弱環(huán)節(jié)，縣級公立醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是解決人民群眾看病就醫(yī)問題的關(guān)鍵。加強縣級公立醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容。

縣級公立醫(yī)院是指位于縣級行政區(qū)域、由縣級政府出資建立或控股的臨床治療型醫(yī)院，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，主要包括縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見》明確了縣級公立醫(yī)院功能定位。縣級公立醫(yī)院主要是承擔縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，負責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，開展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作。

縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定位應(yīng)在基層群眾的基本醫(yī)療上，解決常見病和多發(fā)病。同時應(yīng)加強對威脅農(nóng)村群眾生命安全的危重急癥的救治，如心跳驟停的搶救、心肌梗死的溶栓治療等，以爭取最早、最佳的治療時機，減少病人的致死率。但不宜開展風(fēng)險較高、難度較大的疑難病治療，沒有必要把人力物力放在高、精、尖的醫(yī)療技術(shù)上。

積極承擔公共衛(wèi)生、預(yù)防疾病、健康宣教等工作。導(dǎo)致農(nóng)民致殘、致死并且花費大額費用的疾病多數(shù)是慢性非傳染性疾病，這些疾病主要是由于農(nóng)民缺乏必要的健康知識、不良生活方式所導(dǎo)致的。縣級公立醫(yī)院應(yīng)積極承擔公共衛(wèi)生、預(yù)防疾病和健康宣教工作，降低農(nóng)民慢性非傳染性疾病的發(fā)生率，從根本上減輕農(nóng)民和政府的醫(yī)療負擔。

承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等任務(wù)。縣級公立醫(yī)院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的龍頭單位，應(yīng)承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等任務(wù)。應(yīng)以縣級公立醫(yī)院建設(shè)為中心，帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的發(fā)展，縱向一體化管理，有機整合農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進而推動各級醫(yī)院的改革與發(fā)展。履行公益性醫(yī)院的社會責任。我國縣級公立醫(yī)院是由國家和各級政府主導(dǎo)的、具有社會主義公益性質(zhì)的綜合性醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)承擔各種衛(wèi)生行政指令任務(wù)和公共衛(wèi)生預(yù)防保健任務(wù)；完成當?shù)氐男l(wèi)生支農(nóng)工作。

縣級公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)在質(zhì)優(yōu)、安全、價廉上下功夫，在人才培養(yǎng)、技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量上下功夫，不斷提高自身的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力，盡量使農(nóng)民患者可以就近得到較好的醫(yī)療服務(wù)。只有縣級公立醫(yī)院發(fā)展好了，才能以縣級公立醫(yī)院為龍頭帶動整個農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，才能真正解決農(nóng)民的看病就醫(yī)問題，才能保證新時期農(nóng)村“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的總目標更好實現(xiàn)。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位考察

農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，所具備的地理位置和價格優(yōu)勢理應(yīng)使其在滿足農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求中發(fā)揮重要的作用； 與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”，理應(yīng)發(fā)揮承上啟下的骨干作用。二者各自功能發(fā)揮不全勢必造成所在地區(qū)的農(nóng)民享受不到基本的衛(wèi)生保健服務(wù)，并最終影響到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標”的實現(xiàn)。

為了保證“網(wǎng)底”功能的真正發(fā)揮，村衛(wèi)生室定位應(yīng)由“重醫(yī)輕防”轉(zhuǎn)為“側(cè)重防保”，只有這樣，才能夠充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的資源優(yōu)勢，提高資源的使用效能，從根本上轉(zhuǎn)變農(nóng)民的健康狀況。以公共衛(wèi)生拉動基本醫(yī)療，輔之以醫(yī)保政策吸引村民就醫(yī)，真正提高村民就醫(yī)的可及性。但同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又是縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡(luò)的銜接點，它在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的地位是不可替代的。鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)之間不存在行政上的隸屬關(guān)系，更多地表現(xiàn)為競爭與合作并存的關(guān)系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該對村衛(wèi)生室進行日常的技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，在公共衛(wèi)生服務(wù)方面二者應(yīng)該是相互合作、共同完成，在基本醫(yī)療領(lǐng)域二者應(yīng)該公平合理地競爭，以技術(shù)和服務(wù)贏取自己的市場份額。二者唯有在協(xié)作的基礎(chǔ)上并行發(fā)展，才能有利于農(nóng)民在患病時做出合理的選擇，從而最終在農(nóng)村形成有序就醫(yī)的格局。為了推動“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標”在農(nóng)村的真正實現(xiàn)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)重新進行職責界定，明確其作為農(nóng)民健康的第一道防線在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)該發(fā)揮的地位和作用，并通過相應(yīng)的政策保障，引導(dǎo)農(nóng)村不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間形成優(yōu)勢互補、資源共享的雙向轉(zhuǎn)診機制，以減少資源浪費，控制費用增長，讓農(nóng)民得到真正的實惠，促使農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性再次回歸，讓有限的衛(wèi)生資源得到合理地分配、有效地利用，讓公共衛(wèi)生服務(wù)職能得到落實，讓農(nóng)民真正從中受益。這將具有重要而深遠的倫理意義及現(xiàn)實價值。

三、建立分級診療體系的實現(xiàn)路徑

（一）強化醫(yī)療資源規(guī)劃與配置

1.強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃在醫(yī)療資源配置方面的引導(dǎo)和約束作用，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫(yī)保支付等措施，引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位，同時嚴控不符合功能定位的醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴張。

2.按照“填平補齊”原則，繼續(xù)加強縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)，構(gòu)建15分鐘醫(yī)療服務(wù)圈，進一步優(yōu)化縣域醫(yī)療服務(wù)體系布局和結(jié)構(gòu)。

3.落實相關(guān)鼓勵和優(yōu)惠政策，支持康復(fù)醫(yī)院、護理院、臨終關(guān)懷等慢性病長期照護機構(gòu)的發(fā)展，鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為以慢性病為主的治療、照護機構(gòu)，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展康復(fù)業(yè)務(wù)，滿足接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)需求。

（二）加強縣級以下醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)

1.結(jié)合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加強縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，提升縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力，重點加強縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)，傳染病、精神病及急診急救、重癥醫(yī)學(xué)、血液透析、兒科、中醫(yī)等臨床專科建設(shè)。強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診搶救、二級以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、兒科等醫(yī)療服務(wù)能力。大力推進社會辦醫(yī)，簡化個體行醫(yī)準入審批程序，鼓勵符合條件的醫(yī)師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務(wù)。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力，加強中醫(yī)藥特色診療區(qū)建設(shè)，推廣中醫(yī)藥綜合服務(wù)模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢性病防治中的作用。

2.鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)或定期出診、巡診。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品數(shù)量和種類，加強縣級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥的銜接，滿足診療需求。鼓勵縣級醫(yī)院面向基層整合開放醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷、醫(yī)學(xué)影像檢查資源，推進二級以上同級醫(yī)院檢查檢驗結(jié)果互認?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以與二級以上醫(yī)院、慢性病長期照護機構(gòu)等協(xié)同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區(qū)護理、互助護理等服務(wù)。

（三）推進醫(yī)保支付制度改革

1.發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和商業(yè)健康保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費用的控制作用。推進醫(yī)保支付方式改革，強化醫(yī)保基金收支預(yù)算，積極推行醫(yī)保付費總額控制與按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費。繼續(xù)完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等相關(guān)政策。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)保定點范圍。

2.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，將基本醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加大對騙保欺詐行為的處罰力度，維護參?；颊叩暮戏?quán)益。

（四）科學(xué)制訂醫(yī)療服務(wù)價格

進一步探索按不同級別醫(yī)療機構(gòu)功能定位確定醫(yī)療服務(wù)項目收費標準，對醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)形成有效的激勵引導(dǎo)。根據(jù)價格總體水平調(diào)控情況，按照“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”的原則，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格的基礎(chǔ)上，提高診查、護理、治療、手術(shù)、中醫(yī)、床位等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展簽約服務(wù)給予支持，規(guī)范簽約服務(wù)收費，完善簽約服務(wù)激勵約束機制。

（五）加快信息化建設(shè)

統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立雙向轉(zhuǎn)診信息平臺和遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。推進電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享，確保轉(zhuǎn)診信息暢通。鼓勵二、三級醫(yī)療機構(gòu)向基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓(xùn)等服務(wù)，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。各級人社、衛(wèi)生計生部門要指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)充分利用“社會保障卡”、“居民健康卡”等功能，做好參?；颊咴卺t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、轉(zhuǎn)診的身份認證、信息記錄、信息查詢、轉(zhuǎn)診辦理、費用支付和待遇結(jié)算等，簡化轉(zhuǎn)診、結(jié)算手續(xù)程序，促進跨區(qū)域、跨機構(gòu)就診互通互聯(lián)、信息共享，最大程度方便參保人員就醫(yī)。

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（作者單位：山西省社會科學(xué)院 山西太原 030006）

（作者簡介：孫秀玲，山西省社會科學(xué)院，副研究員，博士）

（責編：李雪）