骨科與老年科共管模式治療老年髖部骨折及與英國的比較

楊明輝 吳新寶 龔曉峰 王庚 張萍 王滿宜

骨科與老年科共管模式治療老年髖部骨折及與英國的比較

楊明輝 吳新寶 龔曉峰 王庚 張萍 王滿宜

目的評估我院實施骨科與老年科共管模式治療老年髖部骨折后的效果并與英國的指南和結(jié)果進行比較。方法 從 2015 年 5 月開始，我科采用骨科與老年科共管模式對老年 ( 年齡≥65 歲 ) 髖部骨折治療流程進行優(yōu)化。本研究回顧性分析自 2015 年 5 月至 2016 年 4 月，采用共管模式治療老年髖部骨折患者492 例，女 344 例，男 148 例，平均年齡 79.6 歲。與共管模式實施之前的數(shù)據(jù)以及來自英國國家髖部骨折數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行對比。評估指標包括：患者性別、年齡、保守治療的比例，手術(shù)患者 48 h 內(nèi)手術(shù)比例，術(shù)前老年科醫(yī)生評估的比例、院內(nèi)褥瘡發(fā)生率。結(jié)果 手術(shù)治療 434 例，保守治療 58 例 ( 占 12%，英國髖部骨折數(shù)據(jù)庫 2.5% )。手術(shù)患者住院 48 h 內(nèi)手術(shù)比例由共管模式實施之前的 8% 提高至 50% ( 英國 83% )，術(shù)前老年科醫(yī)生評估的比例由 27% 提高至 100% ( 英國 70% )。院內(nèi)褥瘡的發(fā)生率由 2% 降低至 0.6% ( 英國 3.7% )。結(jié)論 采用骨科與老年科共管模式可明顯提高老年髖部骨折的治療效率，但與英國相比還存在一定的差距。

髖部骨折；老年人；多科室協(xié)作；創(chuàng)傷和損傷

全球髖部骨折人數(shù)在未來 40～50 年預(yù)計每年超過 700 萬[1]。我國已進入老齡化社會，且老齡化程度加重，老年髖部骨折患者增多。髖部骨折對老年患者的生活質(zhì)量甚至生命有嚴重影響[2]。老年髖部骨折已成為我國衛(wèi)生系統(tǒng)和創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)，需要進行規(guī)范診治，提高治療效果。但目前我國還缺乏針對老年髖部骨折治療的指南和規(guī)范。

2007 年，英國骨科協(xié)會發(fā)布《老年脆性骨折治療》藍皮書，總結(jié)了老年脆性骨折治療方面的文獻證據(jù)和共識，并提出監(jiān)測老年髖部骨折治療的標準：( 1 ) 患者就診 4 h 內(nèi)收入骨科病房；( 2 ) 適合手術(shù)的患者在住院 48 h 內(nèi)手術(shù) ( 手術(shù)安排在正常工作時間 )；( 3 ) 通過恰當(dāng)評估和護理降低患褥瘡的風(fēng)險；( 4 ) 患者需要常規(guī)接受老年科醫(yī)生的評估和支持。英國國家髖部骨折數(shù)據(jù)庫采用這些標準來監(jiān)測各個醫(yī)院治療老年髖部骨折的情況[3]。

Tian 等[4]采用上述標準回顧 2009 年 12 月至2011 年 12 月，我院治療的老年髖部骨折 780 例，并與英國國家髖部骨折數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行比較，發(fā)現(xiàn)我院老年髖部骨折的治療與英國的治療指南和結(jié)果存在明顯差距。我院之前采取骨科管理，內(nèi)科會診模式治療老年髖部骨折。自 2015 年 5 月開始優(yōu)化治療流程，成立專門的老年髖部骨折治療單元，采用骨科與老年科共管模式。本研究的目的是評估我院實施骨科與老年科共管模式后老年髖部骨折的治療效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡≥65 歲患者；( 2 ) 診斷為髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者；( 3 ) 受傷距就診時間在 21 天以內(nèi)患者。

2. 排除標準：( 1 ) 年齡＜65 歲患者；( 2 ) 腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折患者；( 3 ) 假體周圍骨折患者；( 4 ) 受傷距離就診超過 21 天的陳舊性骨折患者；( 5 ) 患者及家屬不能承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險而不愿住院治療的患者。

二、優(yōu)化流程

流程的優(yōu)化內(nèi)容包括：( 1 ) 優(yōu)化急診的檢查項目，去掉不必要的檢查，必須完成必要的檢查，避免患者入院后再進行檢查以節(jié)省時間；( 2 ) 優(yōu)化入院前的評估和處理，患者入院前即由創(chuàng)傷骨科、內(nèi)科、麻醉科醫(yī)生進行綜合評估，處理緊急情況，并指導(dǎo)術(shù)前準備事項；( 3 ) 麻醉科進行住院前區(qū)域神經(jīng)阻滯，減輕患者疼痛；( 4 ) 入院后創(chuàng)傷骨科和內(nèi)科共同管理患者，避免反復(fù)會診；( 5 ) 對住院后檢查項目進行優(yōu)化，并推行相關(guān)檢查的綠色通道；( 6 )優(yōu)化手術(shù)室的時間和安排；( 7 ) 康復(fù)理療科全程介入指導(dǎo)患者康復(fù)。

老年髖部骨折手術(shù)安排在常規(guī)時間進行，不安排急診手術(shù)。對老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折，包括轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，常規(guī)應(yīng)用骨科牽引床和透視進行骨折復(fù)位固定術(shù)，根據(jù)骨折粉碎程度、穩(wěn)定性和醫(yī)生經(jīng)驗，選擇髓內(nèi)或髓外固定。對移位的老年股骨頸骨折，進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；對無移位或外展嵌插的穩(wěn)定股骨頸骨折，行空心釘內(nèi)固定術(shù)。鼓勵患者術(shù)后盡早坐起，術(shù)后第 1 天下床活動，允許患肢在疼痛可耐受范圍內(nèi)負重。所有患者住院過程中均進行褥瘡相關(guān)的評估 ( Waterlow 評分法 ) 和保護。

三、評價指標和統(tǒng)計學(xué)處理

收集相關(guān)信息，包括患者一般資料、骨折到住院時間、住院到手術(shù)時間、總住院時間、老年科醫(yī)生介入情況、骨折類型和治療方法、病死率、褥瘡發(fā)生率進行回顧性分析。然后將獲得的數(shù)據(jù)與共管模式實施之前的數(shù)據(jù)以及來自英國國家髖部骨折數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行比較分析[4]，采用 IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。

結(jié) 果

2015 年 5 月至 2016 年 4 月，采用共管模式治療老年髖部骨折 492 例 ( 表1 )。其中女 344 例，男 148 例，女性患者占 69.9%。與實施共管模式前及英國數(shù)據(jù)類似，均是女性占多數(shù)。患者平均年齡79.6 歲，較實施共管模式前 ( 平均年齡 74.5 歲 ) 年齡增大。通過患者的年齡組成可見，69 歲以下患者比例減少，80 歲以上患者比例增加，而英國 80 歲以上患者比例更高?；颊咧聜蛑饕獮榈湍芰克?98.6%，其余為交通傷。

髖部骨折類型中，股骨頸骨折多于轉(zhuǎn)子部骨折( 表2 )，與實施共管模式前以及英國數(shù)據(jù)比較類似，但是內(nèi)植物的選擇有所不同。對轉(zhuǎn)子間骨折，我院使用髓內(nèi)針的比例 ( 82.8% ) 高于英國 ( 11.0% ) ( 表3 )。對股骨頸骨折，我院全髖置換的比例( 3.9% ) 低于英國 ( 10.0% ) ( 表3 )。我院全身麻醉的比例 ( 5% ) 遠低于英國 ( 60% ) ( 表4 )。此外，我院老年髖部骨折保守治療的比例 ( 11.8% ) 高于英國( 2.5% ) ( 表3 )。

我院 53% 的老年髖部骨折患者在受傷后 24 h內(nèi)住院，英國 50% 的患者在急診就診 4 h 內(nèi)住院，100% 的患者在急診就診 24 h 內(nèi)住院。實施共管模式后，我院患者由老年科醫(yī)生進行評估的比例由22% 上升至 100% ( 英國 42% )，患者住院后 48 h 內(nèi)手術(shù)比例由 8% 上升至 50% ( 英國 83% )，1 周內(nèi)手術(shù)比例由 70% 上升至 99% ( 英國 100% )?；颊?48 h內(nèi)手術(shù)的比例與英國仍存在差距。隨著共管模式的實施，老年髖部骨折褥瘡發(fā)生率由 2% 降低至 0.6% ( 英國 3.7% )。實施共管模式后，患者平均住院時間由 13.7 天縮短至 7.5 天 ( 英國 20.2 天 )?；颊咴簝?nèi)病死率為 1.0% ( 英國 9% ) ( 表5 )。

表1 患者基本資料Tab.1 Patient demographics

表2 骨折類型Tab.2 Type of fracture

表3 治療方法Tab.3 Treatment modality

表4 麻醉方法Tab.4 Method of anesthesia

討 論

隨著我國人口老齡化程度的日益加重，老年髖部骨折患者逐漸增多，成為我國衛(wèi)生系統(tǒng)和創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。雖然老年髖部骨折的手術(shù)方法已經(jīng)比較成熟，但由于老年患者合并癥較多，骨折治療過程中常需要骨科、麻醉科、內(nèi)科等多個科室的協(xié)同配合。如何協(xié)調(diào)相關(guān)科室之間的相互配合，常常是比老年髖部骨折治療本身更為棘手的難題?？剖抑g的會診制度作為常用模式效率較低，會使患者術(shù)前等待時間延長。我院老年髖部骨折患者住院后 48 h 內(nèi)手術(shù)率在實施共管模式前僅為8%，遠低于英國水平[4]。

表5 老年髖部骨折治療的監(jiān)測指標 ( % )Tab.5 Audit parameters for geriatric hip fracture ( % )

很多研究和指南建議在住院 48 h 內(nèi)完成老年髖部骨折手術(shù)，因為盡早手術(shù)可減輕患者痛苦，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，降低患者的病死率[5-8]。為提高我院老年髖部骨折的治療效率，由本院骨科、麻醉科、老年科、康復(fù)科等多個相關(guān)科室成立協(xié)同治療組，通過前期對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行“綠色通道”研究[9]，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化流程可縮短老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前等待時間和住院時間，減少住院費用，且可能降低術(shù)前深靜脈血栓形成和院內(nèi)臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但患者院內(nèi)病死率無明顯改變。本研究采用的仍然是科室間會診模式，對合并癥較輕的老年髖部骨折患者，可以納入“綠色通道”，盡早手術(shù)。但對合并癥較多較重的患者，仍不能解決會診模式效率低下的問題。

近年來，很多研究推薦對老年髖部骨折采取多個科室協(xié)同治療組共同處理[10-12]。Grigoryan 等[13]通過薈萃分析總結(jié) 18 項研究，發(fā)現(xiàn)骨科醫(yī)生和老年科醫(yī)生協(xié)作治療老年髖部骨折，可縮短住院時間，降低院內(nèi)病死率和長期病死率，但骨科醫(yī)生和老年科醫(yī)生之間最佳的配合模式尚需研究。Biber 等[14]發(fā)現(xiàn)成立老年骨折共管病區(qū)，可縮短老年股骨頸骨折患者術(shù)前等待時間和住院時間。Prestmo 等[15]通過前瞻性隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)的骨科治療模式相比，成立專門的老年髖部骨折病房能夠改善治療結(jié)果。

我院在骨科、麻醉科、老年科等多個相關(guān)科室組成協(xié)作治療組的基礎(chǔ)上，采用共管模式治療老年髖部骨折 492 例，手術(shù)治療 434 例，手術(shù)患者住院48 h 內(nèi)手術(shù)的比例由共管模式實施之前的 8% 提高至 50%，1 周內(nèi)手術(shù)的比例由 70% 提高至 99%，患者平均住院時間由 13.7 天縮短至 7.5 天。與傳統(tǒng)的會診模式相比，共管模式使患者術(shù)前等待時間和住院時間明顯縮短，治療效率明顯提高。這充分說明共管模式在治療老年髖部骨折中的高效性。但與英國相比，保守治療比例仍較高，手術(shù)患者住院 48 h內(nèi)進行手術(shù)的比例仍偏低[4]，說明我國在老年髖部骨折治療方面仍存在差距。

本研究結(jié)果提示：治療流程是一個發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、逐步優(yōu)化的動態(tài)過程。例如為了降低患者進入手術(shù)室后又停掉手術(shù)的發(fā)生率，根據(jù)美國骨科醫(yī)師協(xié)會老年髖部骨折治療指南[5]，將流程改變?yōu)槁樽砜漆t(yī)生在急診就開始對患者病情進行評估，并提出診療意見。為了減輕患者在等待手術(shù)過程中由于髖部骨折造成的疼痛，以及由此引起的一系列機體反應(yīng)，麻醉科醫(yī)生開始在急診對患側(cè)進行區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前患者應(yīng)用抗凝藥是造成手術(shù)推遲的重要原因，本組患者不再將口服阿司匹林作為盡早手術(shù)的禁忌，氯吡格雷對老年髖部骨折手術(shù)的影響，尚需進一步研究。在老年髖部骨折治療過程中，為了逐步優(yōu)化治療流程，需對治療過程中的參數(shù)定期進行統(tǒng)計分析，對治療流程中發(fā)現(xiàn)的問題定期進行會診討論，提出解決方案。

本研究為回顧性研究，僅將患者院內(nèi)的治療結(jié)果和參數(shù)進行對比，尚未分析患者的長期隨訪結(jié)果。盡管如此，通過本研究也可看出，采用共管模式可以縮短老年髖部骨折的術(shù)前等待時間和住院時間，提高治療效率。

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( 本文編輯：李慧文 )

Management of geriatric hip fractures: implementation of geriatric orthopedic co-management and comparison with practice in the UK

YANG Ming-hui, WU Xin-bao, GONG Xiao-feng, WANG Geng, ZHANG Ping, WANG Man-yi.

Corresponding author: WU Xin-bao, Email: wuxinbao@jsthospital.org

ObjectivePrevious retrospective study showed that significant gaps existed in geriatric hip fracture management in our hospital compared with the best practice achieved in UK hospitals. The purpose of this study was to evaluate the results after we implemented geriatric orthopedic co-management in a geriatric unit. Methods From May 2015 we implemented geriatric orthopedic co-management in a geriatric unit for geriatric hip fractures ( age≥65 years ). A retrospective audit was undertaken for patients managed between May 2015 and April 2016. Data were compared with our previous results before co-management and the National Hip Fracture Database in UK. The parameters included gender, age, percentage of conservative treatment, patients received surgery within 48 h after admission, percentage of pre-operative geriatrician assessment and new pressure ulcers. Results Totally 492 geriatric hip fractures were managed between May 2015 and April 2016. There were 344 females and 148 males. The age on average was 79.6; 434 cases were treated operatively and the remaining 58 non-operatively. The percentage of conservative treatment was 12% compared with 2.5% in UK; 50% of patients received surgery within 48 h of admission compared with 8% before co-management and 83% in UK; 100% received geriatrician assessment compared with 27% before co-management and 70% in UK. New pressure ulcers developed in 0.6% of patients compared with 2% before co-management and 3.7% in UK. Conclusions Geriatric orthopedic co-management can improve the eff i cacy of treatment of geriatric hip fractures. Gap remains in hip fracture management in Beijing compared with the best practice achieved in UK.

Hip fractures; Aged; Interdisciplinary communication; Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.003

R683.3, R473.5

北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計劃 ( ZYLX201506 )

100035 北京積水潭醫(yī)院

吳新寶，Email: wuxinbao@jsthospital.orgBeijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

2016-11-11 )