維持劑量右美托咪定對婦科手術(shù)全身麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳運(yùn)峰，于吉梅，張潔

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907）

維持劑量右美托咪定對婦科手術(shù)全身麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

陳運(yùn)峰，于吉梅，張潔

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907）

目的探討維持劑量右美托咪定對老年婦科手術(shù)全身麻醉(簡稱全麻)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取醫(yī)院2014年3月至2016年3月收治的在全麻下行婦科手術(shù)的老年患者92例，按臨床特征將其分為A組和B組，各46例。兩組患者均予以相同麻醉誘導(dǎo)及維持藥物，手術(shù)開始時(shí)，A組患者給予靜脈輸注右美托咪定0.8 g／kg，并以0.5 g／（kg·h）的劑量維持至術(shù)畢，B組患者給予靜脈等速輸入等量0.9%氯化鈉注射液。比較兩組患者術(shù)前24 h、術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d的神經(jīng)烯醇化酶（NSE）、白細(xì)胞介素6（IL－6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清高遷移率族蛋白1（HMGB1）的水平，兩組患者在上述不同時(shí)點(diǎn)的認(rèn)知功能及認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d的IL－6和CRP水平均較術(shù)前明顯升高，且B組患者在前3個(gè)時(shí)點(diǎn)高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)畢、術(shù)后24 h及術(shù)后3 d，兩組患者NSE和HMGB1水平均較術(shù)前升高，且B組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，HMGB1水平呈下降趨勢，但仍高于術(shù)前，且B組較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h及術(shù)后3 d，兩組患者簡易智能量表（MMSE)評分較術(shù)前均降低，且B組較A組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定可改善行婦科手術(shù)的全麻老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能，并可有效降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，可作為全麻手術(shù)患者的一種麻醉輔助藥物。

維持劑量；右美托咪定；婦科手術(shù)；全身麻醉；老年；術(shù)后認(rèn)知功能

隨著手術(shù)患者的增多，手術(shù)不良預(yù)后的可能性會(huì)不斷增大，種類也會(huì)增多，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是較嚴(yán)重也是最常見的不良預(yù)后[1]。POCD為麻醉手術(shù)患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，屬于神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能紊亂。目前，臨床對其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚[2]。研究表明，炎性反應(yīng)及腦部氧代謝異常與POCD的病理生理過程有著密切關(guān)系，同時(shí)，麻醉深度也可影響POCD[3]。據(jù)報(bào)道，臨床對POCD的治療無明顯有效根治藥物或治療方案，故預(yù)防及保護(hù)認(rèn)知功能尤為重要[4－5]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮等特點(diǎn)，還能抑制炎性因子的釋放，對腦部神經(jīng)具有保護(hù)作用[6]。本研究中對我院2014年3月至2016年3月收治的92例全身麻醉(簡稱全麻)下行婦科手術(shù)的老年患者使用右美托咪定，觀察了患者生化指標(biāo)水平及認(rèn)知功能的變化，以及維持劑量右美托咪定對其術(shù)后認(rèn)知功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲；有婦科手術(shù)指征；無原發(fā)性精神障礙及癡呆疾病；患者或其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有原發(fā)性心、肺、肝、腎、泌尿系統(tǒng)等疾?。粚τ颐劳羞涠ㄟ^敏；酗酒；聾?。蛔栽竿顺霰狙芯空?。

病例選擇與分組：選擇我院2014年3月至2016年3月收治的在全麻下行婦科手術(shù)患者92例，按其臨床特征分為A組和B組，各46例。其中A組患者65～85歲，B組患者63～85歲。92例患者中有50例于腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術(shù)，11例于腹腔鏡下行子宮全切術(shù)，27例患者于腹腔鏡下行卵巢巧克力囊腫切除術(shù)，4例開腹行子宮切除術(shù)。兩組患者的年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n＝46)

1.2 方法

A組和B組患者術(shù)前均予以相同的麻醉誘導(dǎo)及維持藥物。手術(shù)開始時(shí)，A組患者予靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每支2 mL∶200 μg）0.8 μg／kg，并以0.5 μg／（kg·h）的劑量維持至術(shù)畢，B組患者予靜脈等速輸入等量0.9%氯化鈉注射液至術(shù)畢。所有患者在術(shù)前24 h、術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d行神經(jīng)烯醇化酶（NSE）、白細(xì)胞介素6（IL－6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清高遷移率族蛋白1（HMGB1）水平檢測及認(rèn)知功能評估。

麻醉方法：所有患者術(shù)前均禁食12 h，禁水4 h，停止術(shù)前給藥，入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度及心電圖等。兩組患者均以4 mL／10 s的速率靜脈注射1%濃度丙泊酚1.5～2 mg／kg，按體質(zhì)量靜脈注射3～5 μg／kg芬太尼＋0.2～0.3 mg／kg順式阿曲庫銨＋0.05 mg／kg咪達(dá)唑侖，快速誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管，均以持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3 μg／mL的血漿質(zhì)量濃度靶控輸注(TCI)維持麻醉，術(shù)中因其需要間斷加入肌肉松弛藥物和芬太尼，根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值調(diào)整丙泊酚和芬太尼給藥速率，維持BIS值在40～49。術(shù)中未使用吸入麻醉藥物，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止靜脈泵注麻醉藥物。

指標(biāo)檢測：均抽取靜脈血液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定NSE，IL－6，HMGB1水平。認(rèn)知功能的評估采用簡易智能量表（MMSE）評分。

熟地黃具有補(bǔ)血滋陰、益精填髓的功效，作為臨床常用的補(bǔ)虛要藥，滋陰柔潤之品，其質(zhì)厚滋膩，對于脾胃虛弱者，難免有膩膈礙胃的壅中之弊[7]。目前中醫(yī)脾虛證單因素造模方法有苦寒瀉下法、飲食不節(jié)法、勞倦過度法、外濕困脾法，復(fù)合因素造模方法有勞倦過度合并飲食失節(jié)法、苦寒瀉下合并飲食失節(jié)法、苦寒瀉下合并勞倦過度法、外濕困脾合并飲食失節(jié)法、勞倦過度合并外濕困脾法[6]。本實(shí)驗(yàn)基于熟地黃中醫(yī)辨證用藥特點(diǎn)、最終確定選取苦寒瀉下合并勞倦過度型脾虛模型為研究模型。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的年齡、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中維持麻醉藥物用量等，并比較兩組患者術(shù)前24 h、術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d的NSE，IL－6，CRP，HMGB1水平及認(rèn)知功能情況。采用MMSE對認(rèn)知功能進(jìn)行評分，包括識記、定向、語言、計(jì)算和注意、記憶、空間結(jié)構(gòu)等內(nèi)容，總分30分，得分越高，認(rèn)知功能越好，量表低于26分或較術(shù)前基礎(chǔ)值降低2分以上則被認(rèn)為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 IL－6和CRP 水平

術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d，兩組患者IL－6和CRP水平均較術(shù)前明顯升高，且B組患者在術(shù)畢、術(shù)后24 h和術(shù)后3 d明顯高于A組同時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d兩組患者的IL－6和CRP水平逐漸下降，但仍高于術(shù)前，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2 NSE 和HMGB1水平

2.3 MMSE 評分

兩組患者術(shù)后24 h及術(shù)后3 d MMSE評分較術(shù)前均降低，且B組較A組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d時(shí)兩組患者的MMSE評分逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.4 POCD 發(fā)生情況

術(shù)后7 d，A組發(fā)生POCD 3例，明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)IL－6和CRP水平比較（±s，n＝46）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)IL－6和CRP水平比較（±s，n＝46）

注：與本組術(shù)前24 h比較，aP＜0.05；與A組同時(shí)點(diǎn)比較，bP＜0.05。表3及表4同。

IL－6（pg／mL）組別CRP（mg／L）A組B組t值P值術(shù)前24 h 62.36±8.24 62.42±8.24 0.036 0.972術(shù)畢83.36±14.68a100.24±18.62ab4.932＜0.01術(shù)后24 h 118.56±18.64a138.64±21.36ab4.907＜0.01術(shù)后3 d 216.24±36.96a236.32±40.56ab2.535 0.014術(shù)后7 d 114.25±20.36a115.12±20.37ab0.209 0.835術(shù)前24 h 7.42±3.20 7.30±3.18 0.184 0.854術(shù)畢10.32±5.63a13.65±6.36ab2.716 0.008術(shù)后24 h 13.64±6.02a18.20±8.36ab3.067 0.003術(shù)后3 d 16.68±6.86a22.35±9.64ab3.320 0.001術(shù)后7 d 8.36±3.65a8.52±3.67ab0.214 0.831

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NSE和HMGB1水平比較（±s，n＝46）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)NSE和HMGB1水平比較（±s，n＝46）

NSE（ g／L）組別HMGB1（ g／mL）A組B組t值P值術(shù)前24 h 9.12±2.62 9.20±2.61 0.150 0.881術(shù)畢13.24±2.92a16.30±3.42ab4.714＜0.01術(shù)后24 h 17.65±3.32a22.12±4.64a5.428＜0.01術(shù)后3 d 22.30±4.66a26.32±5.12ab4.023＜0.01術(shù)后7 d 9.82±2.45 10.12±3.10 0.526 0.600術(shù)前24 h 26.32±11.62 25.86±11.60 0.194 0.847術(shù)畢27.12±11.65a32.32±13.26ab2.041 0.044術(shù)后24 h 28.65±11.68a34.46±13.86ab2.221 0.029術(shù)后3 d 35.62±13.84a42.36±15.23ab2.269 0.023術(shù)后7 d 33.98±13.80a40.65±14.20ab2.106 0.038

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評分比較（±s，分，n＝46）

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評分比較（±s，分，n＝46）

組別A組B組t值P術(shù)前24 h 28.56±1.12 28.45±1.10 0.186＞0.05術(shù)后24 h 26.68±1.11a24.52±0.92ab6.109＜0.01術(shù)后3 d 24.98±1.10a21.10±0.82ab4.290＜0.01術(shù)后7 d 28.24±1.10 28.10±1.10 0.686＞0.05

表5 兩組患者POCD發(fā)生情況比較[例（%），n＝46]

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重或明顯不良反應(yīng)發(fā)生，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

POCD是由患者、麻醉、手術(shù)及術(shù)后等多種因素導(dǎo)致的疾病，可能與β淀粉樣蛋白形成、神經(jīng)遞質(zhì)和受體失衡、血腦屏障損傷及自由基損傷的存在有關(guān)，且該疾病發(fā)病高峰期一般在全麻患者術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后1～3 d最常見，且好發(fā)于65歲以上老年患者[7]。隨著患者年齡的增大，其機(jī)體器官功能減退，組織細(xì)胞的退行性改變及生理病理的變化更易導(dǎo)致POCD發(fā)生[8]。有研究表明，全身復(fù)合硬膜外麻醉比單純?nèi)砺樽砟茱@著減少術(shù)后POCD的發(fā)生[9－10]。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中炎性反應(yīng)的非特異性活化因子被激活使患者術(shù)后免疫反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致其可能出現(xiàn)行為異常及認(rèn)知功能紊亂[11－12]。

IL－6是一種急性促炎因子，可作為組織損傷的早期診斷指標(biāo)[13]，其水平高低可明顯反映組織損傷的程度，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，可導(dǎo)致IL－6的過度表達(dá)[14]。NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的特異性酸性蛋白酶，在神經(jīng)元受到缺血缺氧等刺激后釋放入血。HMGB1為晚期炎癥因子，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞的活化和聚集，引起瀑布式炎性反應(yīng)，更進(jìn)一步地促進(jìn)IL－6的釋放，且HMGB1的釋放增加也可導(dǎo)致血腦屏障受損，促進(jìn)外周炎性因子進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加重其炎性反應(yīng)的發(fā)生[15]。CRP可體現(xiàn)炎性反應(yīng)的程度[16]，其值越高，表明炎性反應(yīng)越嚴(yán)重。本研究中，患者術(shù)后的IL－6，NSE，HMGB1，CRP水平均明顯提高，表明都存在不同程度的炎性反應(yīng)。

右美托咪定為新型的高選擇性外周及中樞α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是臨床常用的麻醉輔助藥，可通過血腦屏障抑制去甲腎上腺素的釋放，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。研究表明，右美托咪定可明顯降低血漿炎性細(xì)胞因子水平，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生及促炎因子的激活，減少機(jī)體免疫反應(yīng)，對腦神經(jīng)有一定保護(hù)作用，可有效降低術(shù)后POCD的發(fā)生率[17－18]。其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，但有研究提出，其抑制細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生可能與Pre－突觸及α2腎上腺素能受體有關(guān)，右美托咪定作用于α2腎上腺素能受體使之位于突觸前，促使脂多糖等誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等凋亡，減少了炎性因子的產(chǎn)生，減輕炎性反應(yīng)[19－20]。

本研究結(jié)果顯示，使用右美托咪定（A組）患者術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d時(shí)IL－6和CRP等炎性因子水平較使用0.9%氯化鈉注射液（B組）患者明顯更低，且術(shù)后24 h和術(shù)后3 d A組患者認(rèn)知功能評分，高于B組患者，POCD發(fā)生率明顯低于B組，術(shù)后并無明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，與文獻(xiàn)[21]的研究結(jié)果一致?？梢?，右美托咪定可降低炎性因子的表達(dá)水平，對行婦科手術(shù)的全麻老年患者術(shù)后的機(jī)體炎性反應(yīng)有一定抑制作用，這可能與右美托咪定能對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生保護(hù)作用有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定可改善行婦科手術(shù)的全麻老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能，并可有效降低術(shù)后POCD的發(fā)生率，且術(shù)后無明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床可作為麻醉輔助藥物用于全麻手術(shù)患者。

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Influence of Maintenance Dose DEX on Postoperative Cognitive Function of Senile Patients with General Anesthesia after Gynecological Operation

Chen Yunfeng，Yu Jimei，Zhang Jie
（North Hospital of Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai，China201907）

Objective To investigate the influence of maintenance dose DEX on postoperative cognitive function of senile patient with general anesthesia after gynecological operation.Methods92 senile patients with general anesthesia in the hospital from March 2014 to March 2016 were selected and divided into group A and group B，46 cases in each group.The two groups were both given the same anesthesia induction and maintenance dose.Group A was given DEX intravenous infusion 0.8 μg／kg and maintenance dose 0.5 μg／（kg·h）.Group B was given intravenous infusion intravenous infusion.The NSE，IL－6，CRP，HMGB1，cognitive function and POCD occurrence rate at 24 h before surgery，finish time，24 h，3 d，7 d after surgery and the adverse reactions between two groups were evaluated and compared.ResultsThe levels of IL－6 and CRP in two groups at finish time，24 h，3 d，7 d after surgery were higher than those at before；the levels of group B at finish time，24 h，3 d after surgery was higher than those in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The levels of NSE and HMGB1 in two groups at finish time，24 h，3 d after surgery were higher than those at before，the levels of NSE and HMGB1 of group B was higher than those in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）；HMGB1 declined 7 h after surgery but still higher than it at before surgery，the levels of group B was higher than it in group A，the difference of the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The levels of MESS in two groups at 24 h，3 d after surgery was declined，it declined more obviously in group B than that in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionDEX can improve cognitive function of senile patients with general anesthesia after gynecological operation and can lower POCD occurrence rate.No severe adverse reactions occurred after surgery.DXE can be seen as an auxiliary anesthetic drug.

maintenance dose；DEX；gynecological operation；general anesthesia；senile；postoperative cognitive function

R969.4；R971＋.2

A

1006－4931(2017)01－0062－04

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.01.020

2016－08－18；

2016－09－24)

陳運(yùn)峰（1980－），男，大學(xué)本科，醫(yī)師，研究方向?yàn)槁樽韺W(xué)，（電子信箱）a49092576＠qq.com。