HDL-C與非瓣膜性房顫左心房血栓形成的關(guān)系

景莉娟，陶海龍，李 凌，白中樂，孟 哲，王夢雨

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052

HDL-C與非瓣膜性房顫左心房血栓形成的關(guān)系

景莉娟，陶海龍#，李 凌，白中樂，孟 哲，王夢雨

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052

#通信作者，男，1976年5月生，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：心臟電生理，E-mail：hailongtao@163.com

心房顫動；高密度脂蛋白膽固醇；左心房；血栓

目的：探討血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與非瓣膜性房顫左心房血栓形成的關(guān)系。方法：回顧性分析擬行房顫射頻消融術(shù)的非瓣膜性房顫患者473例，經(jīng)食管超聲心動圖檢查左心房是否有血栓形成后分為：血栓組(n=60例)、非血栓組(n=413例)。比較兩組患者一般資料、CHA2DS2-VASc積分、實驗室檢查(包括HDL-C)、心臟彩超指標的差異。結(jié)果：高CHA2DS2-VASc積分(OR=1.649,95%CI:1.238～2.197,P=0.001)、持續(xù)性房顫(OR=3.424,95%CI:1.718～6.821,P<0.001)是非瓣膜性房顫左心房血栓形成的獨立危險因素，而HDL-C(OR=0.299,95%CI:0.097～0.924，P=0.036)是其形成的獨立保護因素。CHA2DS2-VASc積分預(yù)測房顫左心房血栓形成的ROC曲線下面積為0.717(95%CI:0.671～0.759，P<0.001)，HDL-C水平聯(lián)合CHA2DS2-VASc積分、房顫類型預(yù)測房顫左心房血栓形成的ROC曲線下面積為0.791(95%CI:0.749～0.829，P<0.001)。結(jié)論：低HDL-C水平是左心房血栓形成的高危因素。HDL-C水平聯(lián)合CHA2DS2-VASc積分、房顫類型預(yù)測房顫左心房血栓形成優(yōu)于CHA2DS2-VASc積分。

心房顫動是臨床實踐中最常見的異位心動過速。近年來，房顫發(fā)病率不斷升高。來自左心房或左心耳的栓子誘發(fā)的腦卒中是其嚴重并發(fā)癥，有較高的致殘率和致死率。房顫并發(fā)腦栓塞風(fēng)險為正常人的5倍，而非瓣膜性房顫患者的栓塞風(fēng)險增加到5.6倍[1]。研究[2]顯示低HDL-C水平與房顫發(fā)生及進展相關(guān)，同時HDL-C具有抗動靜脈血栓的作用。目前關(guān)于HDL-C水平與非瓣膜性房顫左心房血栓形成關(guān)系的研究尚少，該研究旨在探討HDL-C與非瓣膜性房顫左心房血栓形成的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月至2016年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科擬行房顫射頻消融術(shù)的非瓣膜性房顫患者作為研究對象,共計473例。納入標準：根據(jù)病史、臨床癥狀、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖診斷為心房顫動的患者，房顫類型符合2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南制定標準。排除標準：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、機械或生物人工心臟瓣膜置換術(shù)后、二尖瓣修復(fù)術(shù)后、先天性心臟病、嚴重肝腎功能異常、家族性高膽固醇血癥、近2個月服用他汀類藥物、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、結(jié)締組織病、腫瘤等與血栓形成相關(guān)的患者。

1.2 研究分組 入選患者行經(jīng)食管超聲心動圖檢查確定左心房或左心耳是否有血栓形成。其中血栓組患者60例，非血栓組患者413例。

1.3 基線資料 入選患者進行詳細的病史采集，記錄年齡，性別，吸煙史，飲酒史，房顫類型，院前用藥，是否合并心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等，并根據(jù)2010年歐洲心臟病協(xié)會提出的CHA2DS2-VASc評分標準，計算入選患者CHA2DS2-VASc積分?？偡?分，其中年齡65～74歲、充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病(包括既往心肌梗死、主動脈硬化斑塊、外周動脈疾病)、女性均計1分，年齡≥75歲、腦卒中或TIA計2分。

1.4 實驗室及影像學(xué)檢查 記錄患者實驗室檢查，包括血常規(guī)[白細胞(WBC)、紅細胞(HBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞分布寬度(RDW)、血小板分布寬度(PDW)]，血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]，腎功能[尿素(Urea)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)]，D-二聚體，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。心臟彩超參數(shù)包括左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期容積(EDV)、左心室收縮末期容積(ESV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0進行處理。兩組間一般資料的比較采用t或χ2檢驗。采用單因素及多因素logistic回歸分析探討非瓣膜性房顫左心房血栓形成的危險因素，繪制ROC曲線分析危險因素對左心房血栓形成的預(yù)測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血栓組與非血栓組一般資料比較 血栓組年齡、腦卒中發(fā)生比例、CHA2DS2-VASc積分、持續(xù)性房顫比例、RDW水平、LAD高于非血栓組，HDL-C水平低于非血栓組，見表1、2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者輔助檢查比較

2.2 左心房血栓形成的單因素logistic回歸分析 以左心房血栓形成為因變量(無血栓=0，有血栓=1)，以年齡(小于65歲=0，65～74歲=1，大于等于75歲=2)、腦卒中(否=0，是=1)、持續(xù)性房顫(否=0，是=1)、CHA2DS2-VASc積分(小于2分=0，大于等于2分=1)為自變量進行分析，結(jié)果顯示高齡、有腦卒中、高CHA2DS2-VASc積分、高RDW水平、LAD增大、持續(xù)性房顫是非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的危險因素，而HDL-C是左心房血栓形成的保護因素，見表3。

表3 左心房血栓形成的單因素logistic回歸分析

2.3 左心房血栓形成的多因素logistic回歸分析 左房血栓形成的多因素logistic回歸結(jié)果表明高CHA2DS2-VASc積分、持續(xù)性房顫是非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的獨立危險因素，而HDL-C是非瓣膜性房顫患者左心房血栓形成的獨立保護因素，見表4。

表4 左房血栓形成的多因素logistic回歸分析

2.4 CHA2DS2-VASc積分及HDL-C水平聯(lián)合CHA2DS2-VASc積分、房顫類型對左心房血栓形成的預(yù)測價值 CHA2DS2-VASc積分預(yù)測非瓣膜性房顫患者左心房血栓的ROC曲線下面積為0.717(95%CI:0.671～0.759,P<0.001)，HDL-C水平聯(lián)合CHA2DS2-VASc積分、房顫類型的ROC曲線下面積為0.791(95%CI:0.749～0.829,P<0.001)。兩ROC曲線下面積相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.502,P=0.012)。

3 討論

心房顫動是最常見并且危害嚴重的心律失常，約占心律失常住院患者的三分之一?？焖贌o規(guī)則的心室率影響患者生活質(zhì)量，而左心房或左心耳血栓脫落誘發(fā)的體循環(huán)栓塞和腦卒中事件更增加了患者致死率或致殘率。研究[3]表明房顫是腦栓塞的重要獨立危險因素，目前房顫合并缺血性卒中的發(fā)病率高達17.5%。房顫時左心房血栓形成的病理生理機制較為復(fù)雜，是一個多因素共同參與的過程。目前公認的機制有：血流瘀滯；內(nèi)皮功能異常；血液成分改變，如凝血成分、炎癥因子的改變[4]。該研究結(jié)果顯示高CHA2DS2-VASc積分、持續(xù)性房顫是非瓣膜性房顫左心房血栓形成的獨立危險因素，與以往的研究結(jié)果相符。除此之外，作者發(fā)現(xiàn)HDL-C是其獨立保護因素，低HDL-C水平房顫患者易形成左心房血栓。

Annoura等[5]首次發(fā)現(xiàn)HDL-C水平降低亦會增加心房易損性并導(dǎo)致房顫的發(fā)生和維持。Alonso等[6]參與的一項關(guān)于血脂與房顫關(guān)系的研究表明，房顫患者血漿HDL-C水平明顯低于竇性心律者。HDL-C還具有抗動靜脈血栓的作用。一項薈萃分析[7]表明代謝綜合征(包括HDL-C降低)的男性腦卒中風(fēng)險明顯增加，老年男性HDL-C>1.56 mmol/L者比HDL-C<1.04 mmol/L者血栓性腦卒中發(fā)生率降低三分之一。Samantha等[8]的研究也表明HDL-C能使腦栓塞風(fēng)險降低，而低HDL-C水平患者大腦靜脈血栓復(fù)發(fā)率增高。同時有研究[9-10]顯示增高的HDL-C水平能明顯降低肺動脈血栓發(fā)病率，HDL-C<1.0 mmol/L是肺血栓栓塞癥的危險因素之一。

HDL-C可能的抗血栓機制有：①HDL-C拮抗血小板功能，人體內(nèi)血小板活性與HDL-C水平呈負相關(guān)。HDL-C能夠抑制血小板活化因子(PAF)、血栓素A2(TXA2)、血管性血友病因子(vWF)等促進血小板黏附、聚集的物質(zhì)生成，增加一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)等抑制血小板聚集物質(zhì)的合成。②HDL-C可以抑制內(nèi)皮細胞凋亡、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞增殖。③HDL-C影響凝血及促纖溶途徑。Griffin等[11]的實驗表明HDL在體外顯著增強活化的蛋白C、蛋白S抗凝活性，并呈劑量依賴性。Ren等[12]發(fā)現(xiàn)HDL能增加組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、減少纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)，發(fā)揮促進纖溶作用。

此外，HDL-C還是人體內(nèi)重要的抗炎及抗氧化物質(zhì)之一，HDL-C水平降低會易化炎癥發(fā)生，而炎癥反應(yīng)本身又可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常。Bruins等[13]首先提出炎癥反應(yīng)參與房顫的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素、hs-CRP和房顫密切相關(guān)[14]。炎癥和房顫、血栓的關(guān)系最近才被關(guān)注，炎癥和氧化應(yīng)激可能通過引起內(nèi)皮損傷與左心房重構(gòu)導(dǎo)致血栓形成。炎癥介質(zhì)TNF-α可作用于體外培養(yǎng)的房顫患者心耳內(nèi)皮細胞，使內(nèi)皮細胞組織因子和PAI-1水平升高，證明內(nèi)皮細胞的炎癥反應(yīng)可增加血栓形成風(fēng)險[15]。由此作者推測HDL-C可通過抗炎、抗血栓作用影響房顫轉(zhuǎn)歸及心房血栓形成。已經(jīng)有研究[16]利用他汀類藥物的抗炎、改善血管內(nèi)皮、逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)作用干預(yù)房顫患者，結(jié)果表明他汀類藥物能降低房顫發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。應(yīng)用他汀類藥物或其他升高HDL-C的調(diào)脂藥物如煙酸是否會減少非瓣膜性房顫患者左心房血栓發(fā)生率，是未來的研究方向。而HDL-C在非瓣膜性房顫左心房血栓形成中的保護機制還有待進一步研究。

目前臨床上主要應(yīng)用CHA2DS2-VASc積分評估房顫患者卒中及血栓栓塞風(fēng)險，以指導(dǎo)抗凝治療。作者聯(lián)合HDL-C水平、CHA2DS2-VASc積分、房顫類型繪制ROC曲線預(yù)測非瓣膜性房顫左心房血栓形成價值優(yōu)于單獨應(yīng)用CHA2DS2-VASc積分。通過評估房顫患者HDL-C水平、CHA2DS2-VASc評分、房顫類型，可以及早發(fā)現(xiàn)左心房血栓高危人群，規(guī)范化啟動抗凝治療，減少腦卒中等栓塞性事件發(fā)生率。由于該研究為回顧性研究，研究中可能存在信息記錄不詳?shù)那闆r，同時納入病例并沒有排除入院前服用抗凝藥物人群，對血栓發(fā)生率的判斷有一定影響，該研究結(jié)論尚需多中心前瞻性研究進一步論證。

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(2016-09-13收稿 責(zé)任編輯李沛寰)

Relationship between high-density lipoprotein cholesterol and left atrial thrombus in nonvalvular atrial fibrillation patients

JINGLijuan,TAOHailong,LILing,BAIZhongle,MENGZhe,WANGMengyu

DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

atrial fibrillation; high-density lipoprotein cholesterol; left atrial; thrombus

Aim: To investigate the relationship between high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C) and left atrial thrombus in nonvalvular atrial fibrillation(AF) patients.Methods: A total of 473 patients with nonvalvular AF who were admitted in our department for radiofrequency catheter ablation were enrolled. The patients were allocated into thrombus group(n=60) and non-thrombus group(n=413) according to transesophageal echocardiography. All baseline clinical characteristics, CHA2DS2-VASc score, laboratory examination results(HDL-C included) and echocardiographic parameters were analyzed.Results: Higher CHA2DS2-VASc score(OR=1.649,95%CI:1.238-2.197,P=0.001), persistent AF(OR=3.424,95%CI:1.718-6.821,P<0.001) were the independent risk factors for left atrial thrombus, while HDL-C(OR=0.299,95%CI:0.097-0.924，P=0.036) was the independent protective factor. ROC curves showed that theAUCof CHA2DS2-VASc score to predict left atrial thrombus in nonvalvular atrial fibrillation patients was 0.717(95%CI:0.671-0.759，P<0.001), and theAUCof HDL-C combined with CHA2DS2-VASc score and persistent AF was 0.791(95%CI:0.749-0.829，P<0.001).Conclusion: Low HDL-C level is a high risk factor for left atrial thrombus. Combining HDL-C level with CHA2DS2-VASc score and persistent AF to predict left atrial thrombus in nonvalvular atrial fibrillation patients is superior to CHA2DS2-VASc score.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.026

R541.75