利伐沙班與依諾肝素鈉對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及圍手術(shù)期隱性失血的影響

王大城，郭漢明，黃杰華

(惠州市中心人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516000)

利伐沙班與依諾肝素鈉對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及圍手術(shù)期隱性失血的影響

王大城，郭漢明，黃杰華

(惠州市中心人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516000)

目的探討利伐沙班與依諾肝素鈉對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(HKJR)后下肢深靜脈血栓形成及圍手術(shù)期隱性失血的影響。方法選擇2013年9月至2015年8月在我院骨科進行HKJR手術(shù)治療的關(guān)節(jié)置換患者350例進行研究。根據(jù)簡單數(shù)字隨機表法將患者分為觀察組和對照組，每組175例，兩組患者均常規(guī)進行手術(shù)治療，術(shù)后觀察組給予利伐沙班治療，而對照組給予依諾肝素鈉治療，在治療14 d后比較兩組患者的失血情況，以及血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及D-二聚體(D-D)水平，隨訪12個月后比較兩組的血栓發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者的隱性失血量和總失血量分別為(584.33±210.27)mL和(1 506.37±317.84)mL，均明顯大于對照組的(396.28± 183.45)mL和(1 265.29±320.52)mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者治療前后的Plt、APTT及D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；根據(jù)Kaplan-Meier曲線分析可知，觀察組患者隨訪12個月的血栓發(fā)生率為5.16%，明顯低于對照組的10.94%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論利伐沙班對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期造成的術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率更低，雖然隱性失血較依諾肝素鈉較高，但二者對凝血功能的影響不大，值得重視。

利伐沙班；依諾肝素鈉；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；圍手術(shù)期；隱性失血

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip and knee joint replacement，HKJR)在經(jīng)歷了長期臨床實踐后獲得了較大的技術(shù)突破，逐漸獲得臨床認(rèn)可并得到了廣泛應(yīng)用。有報道證實，HKJR術(shù)式在緩解患者關(guān)節(jié)疼痛以及改善其相應(yīng)關(guān)節(jié)功能方面的療效顯著，已逐漸成為臨床首選的治療手段[1]。下肢深靜脈血栓作為以上手術(shù)后典型的并發(fā)癥，以往應(yīng)用抗凝藥物進行預(yù)防，相關(guān)藥物主要包括利伐沙班以及依諾肝素鈉等。但臨床調(diào)查顯示，伴隨HKJR術(shù)式在臨床的應(yīng)用率不斷提升和術(shù)后抗凝藥物的頻繁使用，自發(fā)性出血的情況增多，尤其較容易被忽視的是隱性失血癥狀，其危害逐漸引起人們關(guān)注[2]。本文通過研究分析利伐沙班與依諾肝素鈉對HKJR術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及圍手術(shù)期隱性失血的影響，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2015年8月在我院骨科進行HKJR手術(shù)治療的350例關(guān)節(jié)置換患者進行研究。其中男性135例，女性215例；年齡25～82歲，平均(55.34±2.18)歲；接受全髖關(guān)節(jié)置換190例，全膝關(guān)節(jié)置換160例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HKJR手術(shù)指征；(2)年齡≥25歲；(3)病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能異?；蚱渌合到y(tǒng)類疾病者；(2)存在心肺功能障礙；(3)有肝臟疾??；(4)惡性腫瘤。根據(jù)簡單數(shù)字隨機表法將患者分為觀察組和對照組，每組175例，其中觀察組中男性68例，女性107例；年齡25～80歲，平均(54.98±1.94)歲；全髖關(guān)節(jié)置換96例，全膝關(guān)節(jié)置換79例，均為單側(cè)置換。對照組中男性67例，女性108例，年齡28～82歲；平均(55.02±1.89)歲；全髖關(guān)節(jié)置換94例，全膝關(guān)節(jié)置換81例，均為單側(cè)置換。比較兩組的資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的評審?fù)ㄟ^。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一醫(yī)生完成手術(shù)，HKJR手術(shù)所用假體購于德國LINK公司，兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉，其中全髖關(guān)節(jié)置換者，取其側(cè)臥位，作后外側(cè)的縱向切口，選用非骨水泥假體。全膝關(guān)節(jié)置換者取仰臥位，行前正中的縱向切口，并經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)入路。兩組術(shù)后均給予抗生素治療3 d，并在術(shù)后12 h給予抗凝治療。其中觀察組應(yīng)用利伐沙班(產(chǎn)自德國的Bayer公司，生產(chǎn)批號：H20120270)，劑量為10 mg/次，口服，1次/d，治療14 d。對照組應(yīng)用依諾肝素鈉(產(chǎn)自法國的Sanofi公司，生產(chǎn)批號：H20120601)，劑量為40 mg/次，皮注，1次/d，治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者的失血情況，包括顯性失血量和隱性失血量，以及總失血量。其中顯性出血量=吸引器瓶內(nèi)液體量－術(shù)中沖洗液量＋紗布和紗墊＋手術(shù)單所增凈重?？偸а浚?手術(shù)后紅細胞壓積－手術(shù)前紅細胞壓積)/手術(shù)前紅細胞壓積×術(shù)前血容量。隱性失血量＝總失血量－顯性失血量。比較兩組患者的凝血指標(biāo)，包括血小板(Platelet，PLT)、活化部分凝血活酶時間[Activated partial thromboplastin time，APTT)及D-二聚體(D-dimer，D-D)水平]，對比隨訪12個月后比較兩組患者的血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的失血情況比較 觀察組患者的隱性失血量及總失血量均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的顯性失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的失血情況比較（mL，±s)

表1 兩組患者的失血情況比較（mL，±s)

組別 例數(shù) 顯性失血量 隱性失血量 總失血量觀察組對照組t值P值175 175 925.24±211.98 912.76±209.60 0.554 0.580 584.33±210.27 396.28±183.45 8.915 0.000 1 506.37±317.84 1 265.29±320.52 7.065 0.000

2.2 兩組患者的凝血指標(biāo)比較 兩組患者治療前后的PLT、APTT及D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者隨訪12個月的血栓發(fā)生率比較 根據(jù)Kaplan-Meier曲線分析可知，觀察組患者隨訪12個月的血栓發(fā)生率為5.16%，明顯低于對照組的10.94%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖1。

表2 兩組患者的凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的凝血指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)APTT(s) D-D(μg/mL)觀察組對照組t值P值175 175 PLT(×109/L)治療前218.58±25.33 217.96±31.25 0.204 0.839治療后219.06±25.24 214.38±25.37 1.730 0.085治療前28.59±2.46 28.47±2.33 0.469 0.640治療后28.61±2.07 28.78±2.13 0.757 0.450治療前0.32±0.12 0.33±0.15 0.689 0.492治療后0.32±0.08 0.32±0.14 0.000 1.000

圖1 兩組隨訪12個月的血栓發(fā)生率

3 討 論

臨床研究已證實，抗凝藥物對預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果顯著，因此可在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常給予利伐沙班或依諾肝素鈉等藥物治療[3-4]。但經(jīng)調(diào)查顯示，抗凝藥物在防止下肢深靜脈血栓形成的同時也會增大圍手術(shù)期患者的失血量[5-6]。關(guān)于出血量，臨床可將圍手術(shù)期患者的出血分成兩部分，即顯性出血和隱形出血。其中顯性出血包括術(shù)中出血和術(shù)后引流等，較容易統(tǒng)計。而隱形出血則是總出血量和顯性出血量二者差值，包含關(guān)節(jié)腔殘留、組織間隙殘留，以及溶血后損失的血液量之和。此部分失血不易被發(fā)現(xiàn)，且較易被忽略。雖然有關(guān)隱性失血對患者所產(chǎn)生影響的報道較少，但其危害也不容忽視，應(yīng)予以高度關(guān)注。多項研究已證實，隱性失血過多會導(dǎo)致接受髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后康復(fù)速度減慢，甚至?xí)蓴_其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)或造成術(shù)后并發(fā)癥[7]。

本文中觀察組的隱性失血量及總失血量均明顯大于對照組(P＜0.05)，而兩組的顯性失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這符合國外Trujillo等[8]和Freyburger等[9]的相關(guān)報道結(jié)論，提示無論是利伐沙班或是依諾肝素鈉均不會明顯地影響患者的顯性失血量，利伐沙班治療會在一定程度上增加患者的隱性失血量，并由此影響到總失血量。但由于此出血量受到患者年齡、性別以及身體狀況等多方面的影響，因此，仍需要后續(xù)的進一步深入研究證實。同時，本文發(fā)現(xiàn)，兩組治療前后的PLT、APTT及D-D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這提示兩組用藥方案對患者凝血功能的影響差異不大。而在血栓發(fā)生率方面，根據(jù)Kaplan-Meier曲線分析可知，觀察組隨訪12個月的血栓發(fā)生率明顯低于對照組，原因可能與利伐沙班的治療窗較寬及不良反應(yīng)相對更少有關(guān)。利伐沙班為具備生物利用度的一種Ⅹa因子類抑制劑，臨床通常將其用于治療靜脈血栓，該藥能夠選擇性地對Ⅹa因子自身活性位點進行阻斷，并且整個活性發(fā)揮過程中均無需其他任何輔助因子[10]。同時，利伐沙班具有選擇性高以及抑制效果直接等優(yōu)點，且其用藥方式為口服，十分方便易操作。臨床研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班可在用藥后2～4 h內(nèi)得到有效吸收并升至最高濃度，對各途徑類型凝血瀑布均起到顯著阻斷作用，抑制機體凝血酶生成，對下肢深靜脈血栓形成起到良好抑制和預(yù)防作用。加之該藥治療窗范圍更寬，且其臨床療效能夠預(yù)測，在生物利用度方面也具有明顯優(yōu)勢，停止用藥不會出現(xiàn)反彈情況，其臨床應(yīng)用比較廣泛[11]。而依諾肝素鈉屬于低分子量肝素，通常作為抗凝血劑被應(yīng)用在臨床治療或預(yù)防深靜脈血栓等，其使用方式為皮下注射。依諾肝素鈉為間接形式的Ⅹa因子抑制劑，對Ⅹa因子以及Ⅱa因子均起到拮抗作用，進而起到有效溶解血栓的功能。國外學(xué)者也證實，利伐沙班在關(guān)節(jié)置換術(shù)中產(chǎn)生的不良影響更小，更加安全可靠[12-13]。

綜上所述，利伐沙班對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期造成的術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率更低，雖然隱性失血較依諾肝素較高，但兩者對凝血功能的影響不大，值得重視。

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Influence of rivaroxaban versus enoxaparin sodium on lower extremity deep venous thrombosis and perioperative recessive blood loss after hip and knee joint replacement

WANG Da-cheng,GUO Han-ming,HUANG Jie-hua.Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the influence of rivaroxaban versus enoxaparin sodium on lower extremity deep venous thrombosis and perioperative recessive blood loss after hip and knee joint replacement(HKJR).MethodsFrom September 2013 to August 2015,350 patients who underwent HKJR in our hospital were studied.The patients were divided into the observation group and the control group according to random number table,with 175 cases in each group. All the patients received conventional surgical treatment.After surgery,the patients in the observation group were given rivaroxaban,while the patients in the control group were given enoxaparin sodium,for 14 days.The blood loss,platelet (PLT),activation partial thromboplastin time(APTT),D-dimer(D-D)levels,and the incidence of thrombosis were compared between the two groups after 12 months of follow-up.ResultsThe recessive blood loss and total blood loss of the observation group were(584.33±210.27)mL and(1 506.37±317.84)mL,which were significantly greater than (396.28±183.45)mL and(1 265.29±320.52)mL in the control group,P＜0.05.There was no significant difference in the levels of D-D,APTT and PLT between the two groups before and after treatment(P＞0.05).According to Kaplan-Meier curve,the incidence of thrombosis during 12 months of follow-up in the observation group was 5.16%,which was significantly lower than 10.94%in the control group(P＜0.05).ConclusionRivaroxaban results in lower extremity deep venous thrombosis rate after hip and knee joint replacement and greater perioperative recessive blood loss,compared with enoxaparin sodium,but the influence on blood coagulation function is not significant.

Rivaroxaban;Enoxaparin sodium;Hip and knee joint replacement;Lower extremity deep venous thrombosis;Perioperative period;Recessive blood loss

R687.4

A

1003—6350(2017)05—0752—03

2016-08-26)

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號：B2013401)

王大城。E-mail：47579479@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.05.022