孕期膳食血糖生成指數(shù)變化與出生體重及母子胰島素抵抗水平的關(guān)系

牛大彥 張 羿 王麗萍 楊文紅 趙 倩 穆 鍇 嚴(yán)衛(wèi)麗

·論著·

孕期膳食血糖生成指數(shù)變化與出生體重及母子胰島素抵抗水平的關(guān)系

牛大彥1張 羿1王麗萍2楊文紅3趙 倩1穆 鍇1嚴(yán)衛(wèi)麗1

目的 探討超重孕婦孕期膳食血糖生成指數(shù)(GI)變化水平與新生兒出生體重及母子胰島素抵抗水平的關(guān)系。方法 選擇在江蘇省昆山市婦幼保健所及上海市國(guó)際和平婦幼保健院參加產(chǎn)檢的超重孕婦為研究對(duì)象。前瞻性收集孕婦初次產(chǎn)檢及孕中期膳食資料，計(jì)算GI變化水平(ΔGI)。采用Pearson相關(guān)分析ΔGI與新生兒出生體重、孕晚期空腹胰島素及臍血C肽之間的相關(guān)關(guān)系，利用多元回歸校正混雜因素的影響,進(jìn)一步分析ΔGI與三者之間的關(guān)系。將ΔGI分為4組(<25%、～50%、～75%和>75%),出生體重分為巨大兒、正常體重兒、低出生體重兒3組，應(yīng)用有序多分類(lèi)Logistic 回歸分析孕期ΔGI和出生體重各分組之間的關(guān)系。結(jié)果 本文共納入392名超重孕婦，初診和孕中期膳食GI平均水平分別為64.4±9.2和63.8±9.5，ΔGI為-0.6±12.7。孕晚期空腹胰島素平均水平為11.6(7.4～15.8) μU·mL-1。新生兒平均出生體重(3489.7±519.6)g，巨大兒發(fā)生率14.4%，臍血C肽的平均水平為0.7(0.4～1.0) ng·mL-1。相關(guān)分析并未發(fā)現(xiàn)ΔGI與新生兒出生體重、孕晚期空腹胰島素及臍血C肽之間的關(guān)系。多元線性逐步回歸分析顯示新生兒出生體重與ΔGI、孕期增重、新生兒性別、分娩孕周有關(guān)。有序多分類(lèi)Logistic 回歸分析顯示，隨著孕期ΔGI的增加，新生兒出生體重呈上升趨勢(shì)(OR=1.54,95% CI:1.06～2.25)。多元回歸分析并未發(fā)現(xiàn)ΔGI與孕晚期空腹胰島素、臍血C肽之間的關(guān)系。結(jié)論 超重孕婦孕期膳食GI變化水平與新生兒出生體重顯著相關(guān)，與母子胰島素抵抗水平無(wú)關(guān)。

超重孕婦； 血糖生成指數(shù)； 出生體重； 胰島素抵抗

孕期環(huán)境因素對(duì)后代新生兒期、兒童期乃至成人后的肥胖以及相關(guān)代謝性疾病的發(fā)生有著重要影響[1]。孕期超重可以顯著增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可增加兒童期乃至成人期肥胖和2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2～4]。孕婦血液葡萄糖作為胎兒宮內(nèi)發(fā)育的主要能量來(lái)源，與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育息息相關(guān)。膳食血糖生成指數(shù)(GI)是反映膳食中碳水化合物對(duì)餐后血糖影響程度的重要指標(biāo)。研究顯示低GI膳食可以有效降低妊娠糖尿病(GDM)患者的餐后血糖，改善妊娠結(jié)局[5,6]。目前，有關(guān)孕期膳食GI和新生兒出生體重的研究有限，且多為膳食干預(yù)研究，受干預(yù)人群和干預(yù)效果的影響，研究結(jié)論并不一致[7,8]。本研究旨在了解孕期膳食GI對(duì)孕婦及新生兒的影響，為超重孕婦母子的健康管理提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本文人群來(lái)源于一個(gè)探討孕期低GI膳食指導(dǎo)對(duì)超重孕婦母子胰島素抵抗水平影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(注冊(cè)平臺(tái)：ClinicalTrials.gov，注冊(cè)號(hào)：NCT01628835)。研究對(duì)象為2012年6月至2015年10月在兩個(gè)研究現(xiàn)場(chǎng)(江蘇省昆山市婦幼保健所和上海市國(guó)際和平婦幼保健院)參加產(chǎn)檢的超重孕婦。本研究前瞻性地收集孕婦孕期膳食GI信息與結(jié)局指標(biāo)(孕晚期空腹胰島素水平、新生兒出生體重、臍血C肽)，分析膳食GI變化水平(ΔGI)與結(jié)局指標(biāo)之間的關(guān)系，研究流程見(jiàn)表1。

表1 研究總體流程

注 GI：血糖生成指數(shù)；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。1)孕期膳食暴露水平；2)結(jié)局指標(biāo)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下條件：①證實(shí)懷孕且單胎；②初產(chǎn)婦；③孕婦初次產(chǎn)檢孕周<20周且BMI>24 kg·m-2；④孕婦年齡20～45歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下條件之一：①人工受孕者；②在懷孕前或懷孕時(shí)患有下列任一疾病者：冠心病、高血壓、糖尿病、精神疾?。虎塾刑厥怙嬍骋?，如素食主義者。

1.4 結(jié)局指標(biāo)測(cè)量及方法 表1顯示，本研究結(jié)局指標(biāo)為新生兒的出生體重、孕婦孕晚期(34～36周)空腹胰島素水平(化學(xué)發(fā)光免疫法)和臍血C肽水平(酶聯(lián)免疫法)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)統(tǒng)一在上海市國(guó)際和平婦幼保健院檢驗(yàn)科測(cè)定。

1.5相關(guān)定義 ①出生體重≥4 000 g為巨大兒，出生體重<2 500 g為低出生體重兒[9]。②每日膳食總GI通過(guò)excel worksheet進(jìn)行計(jì)算，不僅涵蓋了中國(guó)常見(jiàn)食物的GI值[10]而且包含了各種西方食物的GI值[11～13]。計(jì)算公式如下。每日膳食總血糖負(fù)荷(GL)=Σ每種食物GI×該食物的實(shí)際可利用碳水化合物含量(g)/100。每日膳食總GI=膳食總GL/每天實(shí)際可利用碳水化合物的總含量(g)。ΔGI=孕中期GI-初次產(chǎn)檢GI。③妊娠高血壓：孕20周前血壓正常，孕20周后收縮壓(SBP) ≥140 mmHg 或 舒張壓(DBP) ≥90 mmHg[14]。④GDM：根據(jù)2010年IADPSG[15]推薦的GDM標(biāo)準(zhǔn)，24～28孕周75 g OGTT滿足以下任意一項(xiàng)即診斷為GDM ：空腹血糖≥5.1 mmol·L-1；餐后1 h血糖≥10.0 mmol·L-1；餐后2 h血糖≥8.5 mmol·L-1。⑤孕婦孕期體重增長(zhǎng)：分娩時(shí)體重與初次產(chǎn)檢體重的差值。

1.6 偏倚的控制 ①統(tǒng)一兩個(gè)研究現(xiàn)場(chǎng)的測(cè)量工具和方法，在調(diào)查開(kāi)始前1周膳食調(diào)查員接受統(tǒng)一培訓(xùn)。②本文實(shí)驗(yàn)室結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)一測(cè)量。③本文對(duì)孕中期膳食調(diào)查和妊娠結(jié)局資料缺失未能進(jìn)入分析的研究對(duì)象的基本特征與納入分析者進(jìn)行比較，以觀察選擇性偏倚的影響。

2 結(jié)果

2.1 孕期一般情況 本研究共評(píng)估參加隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的400名超重孕婦，圖1為排除流程圖，最終313對(duì)孕婦及新生兒進(jìn)入分析。表2顯示研究對(duì)象的初次產(chǎn)檢、歷次產(chǎn)檢和分娩信息。其中，孕婦平均年齡(28.1±3.7)歲，平均BMI(28.3±2.9)kg·m-2，初次產(chǎn)檢時(shí)平均膳食GI為64.4±9.2，12.0%為低GI膳食。孕中期膳食GI平均為63.8±9.5，低GI膳食的比例為17.2%。新生兒出生體重平均(3 489.7±519.6)g，巨大兒發(fā)生率14.4%，低體重兒發(fā)生率2.0%。

圖1 研究對(duì)象納入及排除流程圖

2.2 ΔGI與新生兒出生體重之間的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示，ΔGI與新生兒出生體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性(r=0.09，P=0.12)。表3顯示，以新生兒出生體重為因變量，采用多元線性逐步回歸分析其與ΔGI之間的關(guān)系，孕周、孕期增重和新生兒性別對(duì)新生兒出生體重有影響。調(diào)整年齡、初次產(chǎn)檢BMI、GDM、妊娠高血壓及基線GI后，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)(9,280)=10.64,P<0.001，R2=0.25，ΔGI對(duì)出生體重的影響達(dá)到顯著意義。

2.3 出生體重各分組與ΔGI的關(guān)系 巨大兒、正常體重兒和低出生體重兒的ΔGI分別為1.7±8.8、 -1.1±13.2和-10.4±14.3，方差分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.67，P=0.07)。以出生體重的3個(gè)分組為因變量，ΔGI的4分類(lèi)為自變量，有序多分類(lèi)Logistic逐步回歸分析顯示，模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，似然比檢驗(yàn)=-122.3，P<0.001，R2=0.15，ΔGI、新生兒性別、孕周與出生體重分組有關(guān)。調(diào)整其他影響因素后，膳食GI分組(OR=1.54,95% CI:1.06～2.25)、分娩孕周(OR=1.82,95% CI：1.41～2.36)和新生兒性別(OR=0.23,95% CI：0.10～0.50)與出生體重分組相關(guān)。

表2 研究對(duì)象的一般情況

注 BMI：kg·m-2； 血壓：mmHg；血糖：nmol·L-1；胰島素：μU·mL-1；C肽： ng·mL-1；GI：血糖生成指數(shù)；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，mmol·L-1； 1) 低 GI： GI≤55；2) ΔGI=孕中期GI-初次產(chǎn)檢GI；3) 測(cè)定時(shí)間：孕34～36周；4) 出生體重≥4 000 g為巨大兒，出生體重<2 500 g為低出生體重兒

表3 孕期膳食ΔGI和新生兒出生體重相關(guān)性多元線性回歸分析

注 GI：膳食血糖生成指數(shù)； BMI：體質(zhì)指數(shù)；1) ΔGI=孕中期GI- 初次產(chǎn)檢GI

2.4 孕晚期空腹胰島素和臍血C肽與ΔGI的關(guān)系 ΔGI與孕晚期空腹胰島素和臍血C肽的相關(guān)分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.11,P=0.11；r=0.03,P=0.69)。表4顯示，以孕晚期空腹胰島素水平為因變量，ΔGI為自變量，多元線性回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)(4,207)=3.21，P=0.01，R2=0.06，ΔGI對(duì)孕晚期空腹胰島素水平?jīng)]有影響(P=0.41)。以臍血C肽為因變量，ΔGI為自變量，調(diào)整其他影響因素，進(jìn)行多元線性逐步回歸，模型沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 ΔGI和孕晚期空腹胰島素的多元線性回歸分析

注 GI：膳食血糖生成指數(shù)； BMI：體質(zhì)指數(shù)；1) ΔGI=孕中期GI-初次產(chǎn)檢GI

2.5 偏倚分析 在ΔGI與新生兒出生體重之間關(guān)系的分析中，因79名孕婦孕中期膳食GI或出生體重缺失未納入分析，可能會(huì)產(chǎn)生選擇性偏倚， 表5顯示，進(jìn)入和未進(jìn)入分析的超重孕婦平均年齡相差1歲，平均孕周差0.6周，平均體重差2.9 kg，平均身高差2.5 cm。

項(xiàng)目納入分析(n=313)未納入分析(n=79)P年齡/歲28.3±3.727.3±3.60.03初次產(chǎn)檢孕周/周12.1±1.811.5±1.80.01體重/kg74.9±9.172.0±8.50.01身高/cm162.5±5.8160.0±5.7<0.001BMI/kg·m-228.3±3.028.1±2.90.55GI64.6±9.063.6±9.90.40低GI1)34(10.9)13(16.5)0.17收縮壓/mmHg121.3±12.5119.7±9.10.28舒張壓/mmHg74.5±10.675.0±7.50.69空腹血糖2)/mmol·L-14.7±0.54.7±0.60.60空腹胰島素3)/μU·mL-19.7(6.5,13.6)10.3(8.3,13.9)0.25

注 BMI：體質(zhì)指數(shù)；GI：血糖生成指數(shù)；1) 低 GI：GI≤55；2) 納入分析研究對(duì)象309例，未納入分析研究對(duì)象78例；3) 納入分析研究對(duì)象302例，未納入分析研究對(duì)象73例

3 討論

3.1 超重孕婦孕期膳食GI情況 目前，關(guān)于孕婦孕期膳食GI水平的報(bào)道比較少。本文超重孕婦膳食GI初次產(chǎn)檢時(shí)為64.4±9.2，孕中期為63.8±9.5。美國(guó)一個(gè)大型隊(duì)列研究顯示健康孕婦孕晚期的膳食GI為50.0±3.6[16]。國(guó)內(nèi)研究顯示廣州地區(qū)糖代謝異常孕婦孕13～37周膳食GI的平均水平為73.4±4.2，糖耐量正常孕婦為68.4±3.7[17]。國(guó)外3項(xiàng)膳食干預(yù)研究顯示，澳大利亞[18]健康孕婦孕早期膳食GI約56.3，經(jīng)過(guò)低GI飲食/健康飲食的膳食指導(dǎo)后，在孕晚期時(shí)為52.8～55.8；澳大利亞另一研究顯示[8]，GDM患者孕中期膳食GI為49～52，接受膳食指導(dǎo)后，孕晚期為47～53；美國(guó)超重或肥胖孕婦接受低血糖負(fù)荷飲食/低脂飲食的膳食指導(dǎo)后，孕晚期膳食GI為51.8～58.0[19]。與國(guó)外的幾項(xiàng)研究相比，中國(guó)孕婦膳食GI偏高，可能是因?yàn)橹袊?guó)傳統(tǒng)主食為米和面，食物GI相對(duì)比較高。

3.2 ΔGI與新生兒出生體重之間的關(guān)系 本文選取BMI>24 kg·m-2的超重孕婦，平均BMI為(28.3±2.9) kg·m-2，包含肥胖孕婦，巨大兒的發(fā)生率為14.4%，高于2006至2008年全國(guó)巨大兒的平均發(fā)生率(10.3%)[20]，上海市的一項(xiàng)研究[21]顯示超重或肥胖孕婦巨大兒的發(fā)生率分別為12.2%和15.2% ，本文的巨大兒發(fā)生率介于二者之間。目前對(duì)于孕期膳食GI與出生體重之間的關(guān)系還不十分明確。本文結(jié)果顯示，ΔGI與新生兒的出生體重有關(guān)，校正其他混雜因素后，GI每上升1個(gè)單位，出生體重增加5.7 g。Moses等[7]發(fā)現(xiàn)孕期低GI飲食可降低新生兒的出生低重。針對(duì)GDM或者GDM高危人群的研究發(fā)現(xiàn)，低GI膳食與傳統(tǒng)的高纖維膳食相比并不影響新生兒的出生體重[8,22]。在另一項(xiàng)有關(guān)超重/肥胖孕婦的研究[19]中，接受低GI膳食組孕婦的出生體重與接受低脂膳食組的出生體重相似。國(guó)內(nèi)的類(lèi)似研究主要關(guān)注于GDM患者，多項(xiàng)研究[23～25]顯示孕期低GI膳食可以顯著降低巨大兒的發(fā)生率。除干預(yù)研究外，一項(xiàng)隊(duì)列研究[16]顯示，孕晚期膳食GI與新生兒出生體重之間并無(wú)明顯關(guān)系，而另一項(xiàng)隊(duì)列研究[26]顯示，初次產(chǎn)檢、孕20周和28周3次膳食GI的均值與出生體重密切相關(guān)，膳食GI偏低組小于胎齡兒發(fā)生率是GI偏高組的2倍。

3.3 膳食GI與母子胰島素抵抗的關(guān)系 本研究采用2010年IADPSG推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)GDM的患病率為24.8%。國(guó)內(nèi)采用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究顯示，超重孕婦GDM的患病率為10.5%，肥胖孕婦為33.3%[27]。國(guó)外相關(guān)研究顯示，超重/肥胖孕婦GDM的患病率為23.7%，與本文結(jié)果相近[28]。

本文顯示ΔGI與孕晚期空腹胰島素、臍血C肽并無(wú)關(guān)聯(lián)。雖然多項(xiàng)研究顯示低GI膳食可以顯著降低餐后血糖[5,29]，但膳食GI與母子胰島素抵抗之間的關(guān)系卻一直不明確。有研究[29]顯示高糖血癥孕婦采用低GI膳食1個(gè)月后，空腹血糖下降(0.20±0.07)mmol·L-1，糖化血紅蛋白和空腹胰島素并未發(fā)生變化。澳大利亞一項(xiàng)在確診為GDM的孕婦中探討低GI膳食的影響，接受低GI膳食指導(dǎo)組的GI由孕29周時(shí)的49降低到孕36周時(shí)的47，接受高纖維素中等GI膳食組GI由最初的52變?yōu)?3，兩組空腹胰島素和糖化血紅蛋白沒(méi)有差異[8]，這一結(jié)論與另兩項(xiàng)[7,22]在GDM高危孕婦、健康孕婦中的研究結(jié)論相似。一項(xiàng)關(guān)于超重/肥胖孕婦研究中，孕期分別進(jìn)行低GI膳食和低脂膳食后，未發(fā)現(xiàn)兩組之間的空腹胰島素和糖化血紅蛋白的差異[19]。目前有關(guān)新生兒胰島素抵抗的研究較少，一項(xiàng)針對(duì)有巨大兒妊娠史的孕婦的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)孕期GI輕度下降(GI由孕早期的57.3下降到孕晚期56)并不影響臍血C肽的水平[30]。

本研究結(jié)果顯示超重孕婦初次產(chǎn)檢膳食GI約為64.4，孕中期膳食GI約為63.8，ΔGI為0.6，ΔGI與新生兒的出生體重有關(guān)，校正其他混雜因素后GI每上升1個(gè)單位，出生體重增加5.7 g。ΔGI與孕晚期胰島素及臍血C肽水平并無(wú)顯著聯(lián)系。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

The association of the change of diet glycemic index during pregnancy with birth weight and insulin resistance level of pregnant women and their offsprings

NIUDa-yan1,ZHANGYi1,WANGLi-ping2,YANGWen-hong3,ZHAOQian1,MUKai1,YANWei-li1

(1DepartmentofClinicalEpidemiology,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China,; 2MaternityandChildHealthCenter,InternationalPeaceMaternity&ChildHealthHospitalofChinaWelfareInstitute,Shanghai200030,China,; 3DepartmentofGeneticCounseling,KunshanMaternityandChildCareCenter,Kunshan215300,China)

YAN Wei-li，E-mail:yanwl@fudan.edu.cn

Objective To explore the association of the change of diet glycemic index (GI) with birth weight and insulin resistance level of overweight pregnant women and their offsprings.MethodsOverweight pregnant women were recruited from Kunshan Maternity and Child Care Center and the International Peace Maternity & Child Health Hospital of China Welfare Institute.The 24 hour diet records in the first and second trimester were collected prospectively and the diet GI change during that period was calculated.Pearson correlation was used to analyze the correlation between thee diet GI change and serum insulin in the third trimester,birth weight and cord blood C peptide.And the association between them was further analyzed by multiple regression analysis.The diet GI change was divided into 4 groups (<25%,-50%,-75%,>75%)and birth weight into 3 categories as macrosomia,normal weight and low birth weight.Ordinal ploytomous Logistic regression was developed to analyze the association between diet GI groups and categories of birth weight.ResultsA total of 392 overweight pregnant women were recruited and their diet GI in the first and second trimester was 64.4±9.2 and 63.8±9.5 respectively,with the change between them being -0.6±12.7.The average level of serum insulin in the third trimester,birth weight and cord blood C peptide were 11.6(7.4-15.8) uU·mL-1,(3 489.7±519.6)g and 0.7(0.4-1.0) ng·mL-1,respectively.There was no correlation between the diet GI change and serum insulin level in the third trimester,birth weight and cord blood C peptide.Birth weight was associated with the diet GI change,weight gain during the gestation,gestational age at delivery and gender of newborns in the multiple regression model.Categories of birth weight were significantly related to diet GI groups (OR=1.54,95% CI:1.06-2.25).No association was found between the diet GI change and either serum insulin in the third trimester or cord blood C peptide.ConclusionThe change of diet GI during the gestation was significantly associated with birth weight,but not with serum insulin level in the third trimester or cord blood C peptide.

Overweight pregnant women; Diet glycemic index; Birth weight; Insulin resistance

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目：81273168

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室 上海，201102；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院 上海，200030；3 江蘇省昆山市婦幼保健所 昆山，215300

嚴(yán)衛(wèi)麗，E-mail:yanwl@fudan.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.003

2017-01-15

2017-02-07)