CAN-IMPLEMENT：指南整合和應(yīng)用方法

傅 亮 胡 雁 周英鳳 張曉菊 顧 鶯 邢唯杰

·循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)·

CAN-IMPLEMENT：指南整合和應(yīng)用方法

傅 亮1胡 雁1周英鳳1張曉菊2顧 鶯3邢唯杰1

隨著循證實踐的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療各個領(lǐng)域的臨床實踐指南日益增多，在規(guī)范臨床實踐、改善患者結(jié)局和優(yōu)化資源配置等方面發(fā)揮了重要作用。目前，構(gòu)建臨床實踐指南的方法主要有制定新指南和整合現(xiàn)有指南。針對某個健康問題，如果目前已經(jīng)有相關(guān)的指南，則可以考慮進行指南整合。指南整合是指基于系統(tǒng)的、透明的方法，使用和/或修改現(xiàn)有的指南，以便將指南應(yīng)用于其他臨床環(huán)境[1]。國際上比較認可的指南整合方法主要有兩種，一種是ADAPTE工作組的ADAPTE方法[1]，已由詹思延等引入國內(nèi)，主要介紹如何進行指南整合[2]。另一種是加拿大抗癌聯(lián)盟的指南整合和應(yīng)用方法(CAN-IMPLEMENT)[3]，在ADAPTE基礎(chǔ)上增加了指南傳播、應(yīng)用，并附相應(yīng)的工具包?，F(xiàn)對CAN-IMPLEMENT進行漢化，供國內(nèi)同行參考。

1 背景

2007年8月，在加拿大Queen's大學(xué)的Margaret Harrison教授帶領(lǐng)下，加拿大抗癌聯(lián)盟的指南整合研究小組采用逐步評價的方法對ADAPTE方法進行了評價；2008年1月至2012年4月，該小組回顧了許多應(yīng)用ADAPTE方法的案例，以研究指南整合和應(yīng)用的過程，發(fā)現(xiàn)實踐過程中還需專業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)、方法學(xué)的支持和管理記錄該過程的輔助工具[4]?；谏鲜霭咐芯康慕?jīng)驗，該小組對ADAPTE方法進行了修改，增加了證據(jù)傳播和證據(jù)應(yīng)用部分，并補充了工具包。

2 漢化過程

經(jīng)Margaret Harrison教授正式授權(quán)，將CAN-IMPLEMENT翻譯為中文版。由6位有英語背景的護理專業(yè)人士組成翻譯小組，漢化過程如下。①1位護理學(xué)博士生對CAN-IMPLEMENT進行翻譯；②5位循證護理領(lǐng)域的專家獨立對翻譯稿文字的準確性和內(nèi)容的文化適宜性進行審核；③參與翻譯和審核的6位人員對英文版本和中文版本進行反復(fù)核對和討論，并對文字和表達方式進行文化調(diào)試。

3 理論基礎(chǔ)

加拿大渥太華衛(wèi)生研究所的Graham教授等在2006年提出了知識轉(zhuǎn)化模式(KTA)，該模式將知識轉(zhuǎn)化過程分為知識產(chǎn)生和知識應(yīng)用2個環(huán)節(jié)[5,6]。基于知識轉(zhuǎn)化模式，Harrison教授等將CAN-IMPLEMENT分為知識產(chǎn)生和知識應(yīng)用2個環(huán)節(jié)、3個階段：①明確實踐問題，②制定解決方案，③評價和維持證據(jù)應(yīng)用。CAN-IMPLEMENT第3版于2012年6月發(fā)布，見圖1。

圖1 基于Graham知識轉(zhuǎn)化模式的指南整合和應(yīng)用過程

“知識產(chǎn)生”環(huán)節(jié)包括知識查找、知識整合和知識產(chǎn)出：即在CAN-IMPLEMENT第1階段中，通過嚴謹?shù)貦z索、評價和選擇現(xiàn)有證據(jù)，形成整合后指南，以縮短證據(jù)與實踐之間的差距。“知識應(yīng)用”環(huán)節(jié)是知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的變革過程：即在CAN-IMPLEMENT第2階段和第3階段中，將證據(jù)(即整合后指南)引入具體的臨床環(huán)境中，并進行臨床實踐；同時，監(jiān)測和評價證據(jù)應(yīng)用的過程，并維持上述應(yīng)用和變革。

4 CAN-IMPLEMENT及其解讀

4.1 第一階段：明確實踐問題

4.1.1 步驟1：啟動

(1)闡明指南整合的目的和主題：工作小組需要明確：已經(jīng)有明確的數(shù)據(jù)證實該問題的存在嗎？需要指南來解決特定的實踐問題嗎？指南應(yīng)用后的影響和結(jié)局能夠被衡量嗎？利益相關(guān)者認同該問題的緊迫性和現(xiàn)實性嗎？常見的主題包括：醫(yī)療質(zhì)量管理過程中的問題，醫(yī)療不足或過度醫(yī)療的問題，臨床實踐的變異問題等。

4.1.2 步驟2：指南構(gòu)建

(2)明確指南范圍和健康問題：選擇主題后，需要明確指南范圍。定義清晰的、結(jié)構(gòu)化的健康問題是指南順利整合和應(yīng)用的前提。隨著小組成員對現(xiàn)有證據(jù)熟悉程度的不斷加深，最初的健康問題可能會被不斷修改。

采用PIPOH界定健康問題[7]。第一個"P"代表特定的人群(Population)，即疾病和患者特征，包括部位、階段、組織學(xué)、性別、年齡、臨床情況、遺傳、心理、社會/文化。"I"代表干預(yù)措施(Intervention)，包括預(yù)防促進、篩查、診斷、預(yù)后、治療、評價、護理、隨訪、康復(fù)、臨終關(guān)懷、遺傳咨詢以及針對組織機構(gòu)的干預(yù)措施。第二個"P"代表專業(yè)人員/患者(Professionals/Patients)，即指南使用者，包括醫(yī)務(wù)人員、利益相關(guān)者和患者。"O"代表結(jié)局(Outcome)，包括患者結(jié)局、系統(tǒng)結(jié)局和公共衛(wèi)生結(jié)局。"H"代表臨床環(huán)境(Healthcare setting)，即指南應(yīng)用的環(huán)境，如組織機構(gòu)類型等。

(3)確定指南整合的可行性：初步檢索現(xiàn)有指南，確定指南整合是否可行。指南一般較少發(fā)表在雜志上或者被收錄到文獻數(shù)據(jù)庫中，因此，需要檢索全球各類指南網(wǎng)站、專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站等。如果目前尚沒有與主題相關(guān)的指南，或者現(xiàn)有的指南還不夠充分，則必須確定所在單位是否有檢索原始研究并進行Meta分析的資源，以制定新指南。對現(xiàn)有指南內(nèi)容進行快速瀏覽可以有助于重新審視主題范圍和健康問題。

(4)成立指導(dǎo)委員會和工作小組：指南整合工作通常需要2個層面：一是組織機構(gòu)，即指導(dǎo)委員會；二是工作小組。指導(dǎo)委員會監(jiān)督整個指南整合的過程，具體職責(zé)包括確定指南整合的范圍、組織管理結(jié)構(gòu)、共識方法、職責(zé)范圍，以及制定指南整合的工作計劃。工作小組的數(shù)量、規(guī)模和組成通常由指導(dǎo)委員會決定。工作小組的成員一般為8～10人，既保證專業(yè)和/或地區(qū)代表性，又便于成員有效地參與和溝通。如果指南要解決的問題涉及多個領(lǐng)域，則需要組建一個多學(xué)科指南整合團隊。

此外，建議所有的指南整合團隊成員簽署利益沖突聲明，并且需要考慮到所有成員的潛在偏倚或既得利益對于指南整合的影響。利益沖突比如，醫(yī)藥公司或其他公司的產(chǎn)品或服務(wù)與指南整合主題相關(guān)。經(jīng)濟利益或經(jīng)濟關(guān)系、所有權(quán)、雇傭關(guān)系、合同關(guān)系、債權(quán)人或顧問關(guān)系都被認為是需要聲明的利益沖突。大多數(shù)指南評價過程都包括利益沖突聲明，否則將影響指南的可信程度和成功應(yīng)用。當出現(xiàn)利益沖突時，應(yīng)就如何處理該利益沖突達成共識，如禁止其參與推薦意見的討論和/或投票。

(5)確定共識形成的過程：在指南整合的過程中，許多問題都需要工作小組成員達成共識。常見的共識點包括：主題范圍、健康問題、職責(zé)范圍、利益相關(guān)者、批準機構(gòu)、檢索策略、篩選指南的納入/排除標準和評價員間的AGREE評分等。工作小組還需要就推薦意見的支持證據(jù)的強度達成共識，并最終決定接受或修改哪些推薦意見，以滿足具體臨床環(huán)境的要求。達成共識需要做好充分的前期準備，并定義明確的溝通方法。此外，決策的方法學(xué)必須在完成的指南中注明，并且所有的決策都應(yīng)記錄在案，以確保過程的透明性。達成共識的方法有非正式和正式的共識方法，正式的共識方法包括德爾菲法、改良的德爾菲法、名義群體法、共識會議和投票等[8,9]。

(6)撰寫指南整合的工作計劃：由指導(dǎo)委員會討論并制定一份詳細的指南整合工作計劃。通常包括：引言/背景，主題范圍和健康問題，指導(dǎo)委員會和工作小組成員，利益沖突聲明，指導(dǎo)委員會和工作小組聯(lián)系方式，指導(dǎo)委員會和工作小組職責(zé)范圍，基金和資源保障，指南整合的時間進度表和截止日期，會議安排等。撰寫并遵循一份詳細的工作計劃有助于提高指南整合的系統(tǒng)性、嚴謹性和透明性。

4.1.3 步驟3：檢索和篩選 系統(tǒng)地檢索已發(fā)表文獻和灰色文獻，查找特定主題的相關(guān)指南。明確的納入標準和排除標準能夠盡可能避免不相關(guān)指南的檢出。

(7)檢索現(xiàn)有的指南及相關(guān)系統(tǒng)評價等證據(jù)：全面檢索指南整合主題相關(guān)的指南，建議工作小組與經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)圖書館員或信息學(xué)專家一起檢索。在制定新指南時，檢索原始研究是一個反復(fù)的過程，單次檢索無法解決指南范圍內(nèi)的所有問題。指南整合的檢索與之類似。當現(xiàn)有的指南不能涵蓋所有的問題時，工作小組必須決定是否修改主題范圍和健康問題。必要時應(yīng)擴大檢索范圍，以查找相關(guān)的系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估報告和研究論文，并形成推薦意見。

(8)篩選檢索結(jié)果并記錄：篩選的限制條件包括語言(如僅英語/漢語)、出版時間、出版類型等，可以縮小篩選范圍。在篩選階段，必須有明確的納入標準和排除標準(如特定人群、干預(yù)措施、環(huán)境、內(nèi)容等不符)以協(xié)助評價員遵循統(tǒng)一的方法納入或排除文獻。

采用系統(tǒng)的方法篩選文獻并記錄，篩選順序依次為標題、摘要和全文。針對每一條文獻，評價員都要標出為什么納入或排除，以及工作小組如何達成共識。如果評價員對文獻有任何不確定，則將該文獻納入下一階段的評價，因為下一階段將獲取更多的信息，如摘要或全文。對于有爭議的文獻，需要各位評價員之間達成共識。需要記錄每一份指南的制定機構(gòu)、作者、發(fā)布日期、檢索周期、制定國家和使用語言等信息。

4.1.4 步驟4：評價和選擇 基于透明的流程評價指南的質(zhì)量、發(fā)布時間、內(nèi)容、一致性、可接受性和可應(yīng)用性，確定哪些原始指南是相關(guān)的，以及哪些推薦意見能夠被有效地整合。工作小組主要負責(zé)以下兩方面：①詳細評價現(xiàn)有指南的推薦意見和證據(jù)描述；②基于綜合評估和小組共識決定接受、拒絕或修改推薦意見。

(9)評價指南：①方法學(xué)嚴謹性：采用AGREEⅡ評價指南質(zhì)量，包括6個維度23個條目[1]，內(nèi)容涉及范圍和目的、利益相關(guān)人群、編寫的嚴謹性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性和編寫的獨立性。AGREEⅡ提供了評價臨床實踐指南方法學(xué)質(zhì)量的框架，但是不涉及推薦意見評價。②時效性：醫(yī)學(xué)進展日新月異，指南中的證據(jù)可能很快就會過時。即使納入的是最新指南，檢索截止日期和指南發(fā)布日期之間也會有延遲。因此，必須審查納入指南的發(fā)布日期和檢索周期，確定最新證據(jù)是否已經(jīng)包含在內(nèi)。如果原始指南的質(zhì)量較高，但是證據(jù)描述已經(jīng)不是最新的，則需要更新證據(jù)描述。③一致性：指南證據(jù)基于檢索策略，證據(jù)描述基于檢索到的文獻，推薦意見基于證據(jù)，要相互統(tǒng)一。④可接受性和可應(yīng)用性：即評價推薦意見是否適合在實踐中應(yīng)用，取決于文化、環(huán)境的差異，且衛(wèi)生服務(wù)、專業(yè)知識、資源、人群特征、信仰和價值判斷都需要考慮在內(nèi)。

(10)決策和選擇，達成共識：指導(dǎo)委員會和工作小組召開面對面會議，深入交換意見以決定納入哪些推薦意見。在面對面會議無法召開時，可以采用電話會議的形式，前提是所有參與者都有充足的機會獲得信息和作出決策。此外，記錄推薦意見的選擇和修改過程也是至關(guān)重要的。

4.1.5 步驟5：起草、修訂和形成推薦意見 主要是形成指南初稿，為外部評審做準備。在外部評審之前，指導(dǎo)委員會和工作小組需要先進行內(nèi)部評審和修訂。

(11)起草本土化指南：基于以上步驟的產(chǎn)出，工作小組撰寫指南初稿，內(nèi)容包括概覽、引言和導(dǎo)論、范圍和目的、目標用戶、適用人群、健康問題、推薦意見、證據(jù)描述、外部評審和評審過程、更新計劃、總結(jié)文件、應(yīng)用注意事項、專業(yè)術(shù)語、參考文獻、致謝、工作小組成員及其利益沖突聲明、基金來源、附件。

推薦采用GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評價和推薦強度評級，目前該方法已經(jīng)被世界許多組織機構(gòu)廣泛采納。GRADE 提供了一個系統(tǒng)而透明的框架，用以明確問題、確定所關(guān)注的結(jié)局、總結(jié)針對某問題的證據(jù)以及從證據(jù)到形成推薦或作出決策[10]。

(12)進行內(nèi)部評審和修訂：內(nèi)部評審需要反復(fù)進行，可以由工作小組評審，也可以邀請臨床專家或利益相關(guān)者參加。當多位小組成員同時進行評審時，文件管理很重要。因此，建議在開始階段就建立一套結(jié)構(gòu)化的管理方案(包括評價規(guī)范、周轉(zhuǎn)時間、文件命名規(guī)則、版本日期和反饋流程等)，或者將文件共享在能夠自動命名和歸檔的共享空間上。

(13)進行外部評審并獲準正式應(yīng)用：指南初稿形成后，邀請所有利益相關(guān)者的代表進行評審。外部評審人員包括醫(yī)務(wù)人員、患者、政策制定者、決策者、組織機構(gòu)代表和管理者。外部評審的目的有：①確保指南使用者有機會反饋意見；②便于管理者和政策制定者考慮指南相關(guān)的資源和影響；③獲得指南使用者的參與和支持；④為應(yīng)用做準備；⑤作為整合后指南的第一次傳播。工作小組需要準備一系列問題，以明確推薦意見的清晰性、優(yōu)缺點和修改建議，對于不同的利益相關(guān)者可能需要準備不同的問題。不論他們是否會在實踐中應(yīng)用該指南，或者該指南是否會影響他們當前的實踐，了解他們對指南整合的信任程度都是非常重要的。工作小組需要記錄和討論所有的反饋意見，并對整合后指南的修改進行描述。

整合后指南需要相關(guān)專業(yè)組織機構(gòu)的正式批準，甚至將該指南采納為實施政策，例如，一個全國性的組織機構(gòu)可以將指南提供給其成員或發(fā)布在其網(wǎng)站上。

咨詢原始指南的作者并致謝。工作小組必須確認整合后指南中的內(nèi)容是否需要獲得原始指南作者的許可，這些信息一般可以在原始指南的版權(quán)聲明中獲得。某些情況下，可以將指南初稿發(fā)送給原始指南的作者以征求其反饋意見。形成指南初稿過程中使用的所有文獻都必須在參考文獻中列出

(14)形成指南終稿：指南終稿中一般有為醫(yī)務(wù)人員準備的應(yīng)用工具，以及為患者或利益相關(guān)者準備的附加信息。引入新的工具或流程可能會帶來新的應(yīng)用問題，應(yīng)盡量在早期解決，或者在指南評審和批準階段由利益相關(guān)者解決。在國家級指南中，關(guān)注臨床環(huán)境的差異性是非常重要的。差異性的解決需要考慮應(yīng)用工具、文件或方法的靈活性和本土化。

(15)制定更新計劃：指南更新有2個步驟：①查找新的證據(jù)；②確定新的證據(jù)是否足以更新推薦意見[11,12]。如果新的證據(jù)在結(jié)局、資源或技術(shù)和損益等方面影響了原有的推薦意見，則必須更新指南。指南更新的程度取決于查找到的新證據(jù)，可能的變化包括：終止指南，刪除部分推薦意見，增加新的健康問題，更新推薦意見。

4.2 第二階段：制定解決方案

4.2.1 步驟6：將證據(jù)引入臨床環(huán)境和實踐系統(tǒng)

(16)明確權(quán)限和資源，并制定應(yīng)用計劃：在第一階段的步驟1和步驟2中，確保將主要的利益相關(guān)者納入指南整合指導(dǎo)委員會和工作小組具有戰(zhàn)略意義。同時，應(yīng)用計劃的實施也需要其他參與者支持。還應(yīng)考慮哪些人可能在實踐、管理、系統(tǒng)和政策層面提供幫助，或者需要哪些資源、授權(quán)、支持和衛(wèi)生服務(wù)伙伴。

可以考慮成立指南應(yīng)用的任務(wù)小組或核心團隊，成員包括指南整合者、醫(yī)務(wù)人員、患者、決策者和管理者。在任務(wù)小組或核心團隊中納入指南整合者，能夠增強任務(wù)小組的力量和交接效率，并且有助于制定可行的應(yīng)用計劃，因為指南整合者了解指南中的證據(jù)及其優(yōu)缺點，并且已經(jīng)思考過如何將其應(yīng)用到實踐環(huán)境中。指南整合者能確保指南應(yīng)用持續(xù)和準確性。與此同時，指南應(yīng)用可以與機構(gòu)中的質(zhì)量改進或安全管理部門或人員相聯(lián)系。如果指南整合的主題是質(zhì)量問題，如不良事件，則將有助于指南應(yīng)用的開展。

(17)進行差距分析：將證據(jù)引入臨床環(huán)境要求任務(wù)小組重新審視實踐問題，以充分發(fā)掘和聚焦實踐中可能的變革，包括：①應(yīng)用計劃，如患者人數(shù)、單中心/多中心、延續(xù)護理等；②需要誰參與，如職稱、學(xué)科、部門、機構(gòu)；③衛(wèi)生服務(wù)的變革，如設(shè)備、培訓(xùn)、轉(zhuǎn)介模式、政策/流程。

為了更好地制定應(yīng)用計劃，首先有必要了解當前臨床實踐與最新推薦意見之間的差異[1]?；谥改险系闹黝}，任務(wù)小組可能已經(jīng)收集、記錄和討論了許多變革的問題。之前的會議記錄和指南整合過程文件中也已經(jīng)包含了特定人群、干預(yù)措施和臨床環(huán)境等有價值的信息，并對推薦意見的可應(yīng)用性也已經(jīng)進行詳細討論和解決，這些都有助于進一步深入了解當前的臨床實踐和期望的臨床實踐。

可以通過訪談、焦點小組、研討會和問卷調(diào)查等正式和非正式的方法收集更多的信息。一些機構(gòu)有完善的臨床管理流程和方法來進行臨床審查，如專職人員和管理數(shù)據(jù)庫。對3個月內(nèi)有代表性的患者進行一次快速審查能夠充分明確當前實踐與指南推薦意見的范圍和差異。為了進行差距分析，任務(wù)小組需要收集具體的臨床環(huán)境信息，即如何描述當前實踐的特征。調(diào)查的范圍和復(fù)雜性會因個人衛(wèi)生保健背景和推薦意見而有所不同。

4.2.2 步驟7：評估障礙因素和促進因素

(18)從實踐者的角度分析指南：任務(wù)小組需要考慮推薦意見的特征和指南整合的過程。指南應(yīng)用的促進因素包括使用者對整合者的信任程度；將潛在使用者納入整合過程；沒有利益沖突；透明的整合過程，包括嚴謹?shù)奈墨I檢索和客觀的證據(jù)綜合[2]。其他影響因素還包括推薦意見與現(xiàn)有常規(guī)之間的兼容性，復(fù)雜或方便程度，以及變革的相對優(yōu)勢(如成本或風(fēng)險/利益比)[2～4]。

(19)了解使用者：任務(wù)小組必須清楚當前醫(yī)務(wù)人員的行為和實踐常規(guī)。行為和實踐的狀況可以通過調(diào)查或觀察獲得，但是態(tài)度和期望則需要通過專業(yè)的引導(dǎo)獲得。此外，應(yīng)確保所有指南使用者都有充分的機會表達他們的觀點。患者是最重要的指南使用者之一，但他們的觀點常常被忽略?；颊叩闹R、認知和期望顯著影響其對新變革的依從性。作為指南使用者，患者的利益和關(guān)切也必須在應(yīng)用計劃中得到體現(xiàn)。

(20)分析實踐環(huán)境：許多文獻都報道了臨床環(huán)境中的障礙因素，提出了文化和領(lǐng)導(dǎo)的重要性，并且明確提出了社會、組織、經(jīng)濟和政策等多方面的影響因素。這些環(huán)境因素包括組織機構(gòu)的規(guī)章制度、臨床環(huán)境的硬件設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員的工作負荷。文化因素和社會因素也會影響指南的應(yīng)用，包括組織文化、風(fēng)俗信仰、政策、個性、領(lǐng)導(dǎo)、同伴影響，以及權(quán)威部門的批準。此外，經(jīng)濟因素、醫(yī)療法律問題等都會促進或阻礙指南的應(yīng)用[3]。

4.2.3 步驟8：選擇、裁剪和應(yīng)用干預(yù)措施

(21)制定相應(yīng)的解決方案或干預(yù)措施，并進行預(yù)測試：匯總障礙因素和促進因素，制定相應(yīng)的解決方案或干預(yù)措施。干預(yù)措施的應(yīng)用包括解決具體障礙因素(障礙因素管理)、溝通變革(知識轉(zhuǎn)化)，以及推動現(xiàn)有應(yīng)用計劃以促進指南應(yīng)用。建議任務(wù)小組選擇能夠解決具體問題的干預(yù)措施，如某位醫(yī)務(wù)人員障礙因素的解決[5,6]。這是一個循環(huán)往復(fù)的過程，在大規(guī)模應(yīng)用之前，需要對干預(yù)措施進行預(yù)測試。預(yù)測試過程需要決策者、醫(yī)務(wù)人員和應(yīng)用團隊的共同參與。

4.3 第三階段評價和維持證據(jù)應(yīng)用

4.3.1 步驟9：監(jiān)測證據(jù)應(yīng)用和評價應(yīng)用過程 證據(jù)應(yīng)用會增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，而相關(guān)的監(jiān)測工作可能會被當成是一種額外的負擔，因此必須形成有效的、可靠的評估機制。任務(wù)小組需要考慮機構(gòu)開展監(jiān)測工作的能力，并且盡可能找到一種簡單有效的方法。許多指南手冊建議咨詢現(xiàn)有的質(zhì)量改進團隊，協(xié)調(diào)、優(yōu)化現(xiàn)有的資源和機制。同時，建議將指南納入評價指標體系中，通過提供指南應(yīng)用效果的實時反饋數(shù)據(jù)，指導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員的臨床實踐。

4.3.2 步驟10：評價結(jié)局：患者、實踐者、系統(tǒng)

(22)評價對組織機構(gòu)、患者、醫(yī)務(wù)人員和費用的影響：任務(wù)小組需要建立一套評價指標以明確證據(jù)應(yīng)用的效果。結(jié)局評價包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3種類型，涉及組織機構(gòu)、患者、醫(yī)務(wù)人員和費用4個維度[7]。結(jié)構(gòu)指標是指物理環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員比例、政策、教育項目和設(shè)備等，過程指標主要有知識、態(tài)度和技能，結(jié)果指標主要是目標的完成情況。

4.3.3 步驟11：維持證據(jù)應(yīng)用和變革的可持續(xù)性

(23)使證據(jù)流程化、常規(guī)化：變革的維持是證據(jù)應(yīng)用的難點，可以通過流程和常規(guī)等進行固化。流程涉及證據(jù)應(yīng)用所需的資源，如設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員；證據(jù)應(yīng)用的兼容性如目標、規(guī)則、流程、技術(shù)等。證據(jù)應(yīng)用成功的基本要求是將推薦意見嵌入到實踐常規(guī)中，并且能夠有效維持。然而，某一主題的新證據(jù)會不斷出現(xiàn)，這就要求醫(yī)務(wù)人員對相應(yīng)的常規(guī)進行調(diào)整。因此，證據(jù)應(yīng)用的維持并不是依賴于單一因素或策略，而是靠綜合方法和持續(xù)反饋。

[1]The ADAPTE Collaboration.Guideline adaption:a resource toolkit.Perthshire:The ADAPTE Collaboration,2009.

[2]胡晶,陳茹,謝雁鳴,等.科學(xué)和規(guī)范的改編臨床實踐指南.中國循證兒科雜志,2012， 7(3):226-230

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(本文編輯：：張崇凡，孫晉楓)

1 復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院 上海,200030；2 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 上海,200032；3 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海,201102

胡 雁，E-mail：huyan@fudan.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.014

2016-12-27

2017-01-25)