術中持續(xù)性泵注右美托咪定對老年患者腹腔鏡術后認知功能的影響

韋江福+張愛民++陳麗妮

[摘要]目的 探討術中持續(xù)性泵注右美托咪定對老年患者腹腔鏡術后認知功能障礙（POCD）的影響。方法 選擇我院2015年1月～2016年6月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R近端胃癌根治術患者44例，隨機均分為右美托咪定組（Dex組）和生理鹽水組（Ns組）。Dex組全麻誘導前以0.8 μg/（kg·h）持續(xù)泵注15 min給予負荷劑量，術中以0.4 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜，術畢前40 min停藥。Ns組給予等容積的生理鹽水靜脈泵注。分別記錄兩組患者氣管插管前（T0）、氣管插管時（T1）、手術開始時（T2）、手術開始30 min（T3）、拔管前10 min（T4）、拔管后30 min（T5）的MAP、HR、SpO2值。記錄術中麻醉藥物使用量、手術時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間、清醒時間。并于術前1 d（D0）、術后1 d（D1）、術后3 d（D2）記錄各觀察點的惡心、嘔吐與眩暈等不良反應例數(shù)。結果 在T1、T2、T4、T5時刻，與Ns組比較，Dex組的MAP、HR值（除T1外）顯著降低（P<0.05）；D1～D2時刻，與Ns組比較，Dex組的POCD發(fā)生率顯著降低（P<0.05），惡心嘔吐、眩暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 術中持續(xù)泵注右美托咪定有利于術中循環(huán)穩(wěn)定，減少術中麻醉藥物使用量、降低術后POCD發(fā)生率，且不增加蘇醒時間與不良反應。

[關鍵詞]右美托咪定；老年患者；胃癌根治術；術后認知功能障礙；腹腔鏡

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（c）-0055-04

Effect of continuous intraoperative pumping of Dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic surgery

WEI Jiang-fu1 ZHANG Ai-min2 CHEN Li-ni2▲

1.Department of Anesthesiology，Liugang Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Liuzhou 545002，China；2.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of intraoperative continuous infusion of Dexmedetomidine on cognitive dysfunction in elderly patients after laparoscopic surgery.Methods 44 patients with laparoscopic radical gastrectomy underwent elective general anesthesia from January 2015 to June 2016 were randomly divided into Dexmedetomidine group and normal saline group.The loading dose of Dexmedetomidine was maintained at 0.8 μg / （kg·h） for 15 min before anesthesia induction，followed by 0.4 μg / （kg·h） of sedation during surgery and 40 min before the end of surgery in the Dex group.Ns group was given intravenous infusion of equal volume of saline.MAP，HR and SpO2 value were recorded before tracheal intubation （T0），intubation （T1），at the beginning of surgery （T2），at 30 min （T3），10 min before extubation （T4），30 min after extubation （T5）.The operation time，spontaneous breathing recovery time，extubation time and sober time were recorded.At 1 days （D0），after 1 day operation （D1），and postoperative day three （D2），the number of adverse reactions such as nausea，vomiting and dizziness were recorded.Results At the T1，T2，T4 and T5 time points，MAP and HR（exception of T1） of Dex group were significantly lower than those of Ns group （P<0.05）.At the time of D1-D2，compared with Ns group，the incidence of POCD in Dex group was significantly lower than that in Ns group （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of nausea and vomiting，vertigo between the two groups （P>0.05）.Conclusion Intraoperative pumping of Dexmedetomidine during operation is conducive to intraoperative circulatory stability，reduce the use of anesthetic drugs，reduce the incidence of postoperative POCD，and does not increase the awakening time and adverse reactions in the intraoperative continuous injection of Dexmedetomidine.

[Key words]Dexmedetomidine；Elderly patients；Radical operation of gastric cancer；Postperative cognitive dysfunction；Laparoscope 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)醫(yī)學中心近年開展的腹腔鏡下近端胃癌根治術日益增加，其中高齡患者比例逐漸提高。由于近端胃癌根治術要求圍術期禁飲時間與進食時間較長，加之高齡患者合并較多基礎疾病，臟器功能逐漸衰退，對手術的耐受力和對麻醉的承受力減退，術后認知功能障礙（postperative cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生率較年輕患者高[1]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一類α2受體激動劑，常用于臨床麻醉和ICU的鎮(zhèn)靜。有文獻提示，Dex可有效降低老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術[2]與全髖關節(jié)置換術后的POCD發(fā)生率[3]。嚴晶等[4]的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術前使用Dex可改善老年患者腹腔鏡下術后POCD狀態(tài)，但目前缺乏術中持續(xù)使用Dex對老年患者腹腔鏡下近端胃癌根治術后POCD的報道。本研究評價Dex對老年胃癌腹腔鏡根治術后POCD的影響，以期為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理學委員會批準，與患者或家屬溝通后簽署研究知情同意書。收集2015年1月～2016年6月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R近端胃癌根治術的患者44例，男性23例、女性21例；年齡（72.1±6.8）歲；BMI（21.4±3.1）kg/m2；ASA Ⅰ 級19例、ASA Ⅱ級25例；TNM ⅠA 期1例、TNM ⅠB期 7例、TNM ⅡA期 6例、TNM ⅡB期 14例、TMN Ⅲ A 16例。術前經(jīng)胃鏡取活檢病理評估TMN分期[4]。排除標準[5]：①阿爾茨海默病或簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）得分<24分（滿分30分）；②精神疾病或精神疾病家族史；③合并各種引起認知功能障礙的其他疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦卒中和顱內占位性病變）；④長期飲酒史和精神類藥物濫用；⑤水電解質、酸堿平衡紊亂；⑥貧血（Hb<70 g/L）。使用SPSS 13.0隨機數(shù)字生成器將所有納入研究患者隨機分為Dex組和生理鹽水組（normal saline，Ns組），每組22例。兩組受試者在男女性別比、年齡、BMI、ASA評級及腫瘤TNM分期等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

受試者術前常規(guī)禁飲禁食6 h，入室后常規(guī)心電監(jiān)護、面罩吸氧。麻醉誘導采用咪唑安定0.1 mg/kg、依托咪脂0.2 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg，插入氣管導管并行機械通氣。麻醉維持采用七氟烷2%～4%、異丙酚術中泵速根據(jù)BIS進行調節(jié)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h），順阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h）維持麻醉，手術結束前30 min停止使用七氟醚，結束前10 min停止所有的藥物。Dex組全麻誘導前以0.8 μg/（kg·h）持續(xù)泵注Dex（批號：145108-58-3，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）15 min給予負荷劑量，術中以0.4 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜，術畢前40 min停藥。Ns組給予等容積的生理鹽水靜脈泵注。手術完成后送麻醉復蘇室（PACU）進一步觀察復蘇，清醒拔管，留觀半小時無異常后送入病房。

1.3觀察指標

記錄兩組患者氣管插管前（T0）、氣管插管時（T1）、手術開始時（T2）、手術開始30 min（T3）、拔管前10 min（T4）、拔管后30 min（T5）的MAP、HR、SpO2值。記錄術中麻醉藥物使用量、手術時間、自主呼吸恢復時間（停用麻醉藥至自主呼吸）、拔管時間、清醒時間（停用麻醉藥完全恢復意識的時間）。并于術前1 d（D0）、術后1 d（D1）、術后3 d（D2）記錄各觀察點的惡心嘔吐與眩暈等不良反應例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間不同時點組間比較采用重復測量的方差分析，如數(shù)據(jù)不滿足球形假設，則采用Greenhouse-Geisser法進行校正，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者不同時間點SpO2、MAP、HR值的比較

兩組患者在T0～T5時間段，兩組的SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；MAP值在T0、T3時刻兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在T1、T2、T4、T5時刻，Dex組的MAP值顯著高于Ns組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在T0、T1、T3時刻，兩組的HR值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），T2、T4、T5時刻，Ns組的HR值顯著高于Dex組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（圖1）。

2.2兩組患者用藥、手術時間及復蘇情況的比較

與Ns組比較，Dex組患者使用的瑞芬太尼與丙泊酚的量顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時Dex組的手術操作時間、自主呼吸時間、拔管時間、清醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組不良反應發(fā)生率的比較

D1～D2時刻，與Ns組[40.9%（9/22）]比較，Dex組[18.2%（4/22）]的POCD發(fā)生率顯著降低（P<0.05）；兩組的惡心嘔吐、眩暈發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

POCD主要出現(xiàn)在65歲以上老年患者術后3 d內，表現(xiàn)為進行性記憶力減退、性情改變、認知學習能力的下降[6]。POCD一般是短暫的過程[7]，與接受手術的方式關系并不密切[8]。同時，醫(yī)生采取的問卷方式進行量化評分患者認知能力，其實只是反映了患者當時的主觀意識，并不能完全反映患者疾病狀態(tài)[9]。但值得注意的是，POCD可增大患者死亡風險[10]，在全麻術后發(fā)生POCD的比例在逐步上升，高齡是獨立危險因素[11]。目前研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉藥物對老年患者的海馬區(qū)的神經(jīng)損傷是重要的因素[12]。術中使用七氟醚可能會比使用丙泊酚導致POCD的風險更大[13]，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉減少了全麻的藥物的同時，也可減低POCD的發(fā)生率[14]，因此，減少術中靜脈麻醉藥物的使用，保護海馬神經(jīng)可能對改善術后POCD會有一定的幫助。李希明等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在胃癌患者中的血漿Aβ水平升高與POCD發(fā)生關系密切，而老年患者在胃癌根治術術前合并的高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥也提高了POCD的比例[16]，術中的循環(huán)波動也可能會對老年患者的認知功能產(chǎn)生影響。盡管使用腹腔鏡胃癌根治術已經(jīng)可以取得與開腹手術一樣的遠期效果，但手術操作時間的延長，也為POCD的發(fā)生帶來不確定因素。

既往研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在臨床麻醉中的使用可以有效降低老年患者術后POCD的發(fā)生[4-5]。本研究采取麻醉誘導前給予受試者Dex負荷劑量，術中使用維持劑量一直手術結束前40 min停止Dex泵注，這種方案是其藥物說明書推薦的。本研究結果提示：術中持續(xù)泵注右美托咪定有利于術中循環(huán)循環(huán)穩(wěn)定，同減少術中麻醉藥物使用量、降低術后POCD發(fā)生率的同時并不會延遲復蘇與增加不良反應。但值得注意的是，Dex在術后第3天時，MMSE評分仍較術前低（P<0.05），可能與腹腔鏡下近端胃癌根治術所需的手術時間較長，藥物殘留較多有關。

右美托咪定作為新型的α2受體激動劑，不僅可以可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，降低其他麻醉藥物的使用量，還具有拮抗丙泊酚等對海馬神經(jīng)元的毒副作用[17-18]，而海馬膽堿能神經(jīng)元的丟失是造成全身麻醉后POCD發(fā)生的重要原因[11]。同時，Dex可激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，抑制肺組織中去甲腎上腺素的釋放并降低血漿中兒茶酚胺水平[19]，減輕機體應激反應，降低炎癥因子及細胞因子的釋放[20]，從而部分抑制手術創(chuàng)傷造成全身炎癥激活，降低POCD的發(fā)生率[21]。但關于Dex如何改善POCD的確切機制仍不明確，同時，本研究是否影響受試者的遠期生存率，均有待進一步追蹤研究。

綜上所述，術中持續(xù)泵注右美托咪定可有效改善老年患者腹腔鏡下近端胃癌根治術中循環(huán)穩(wěn)定，同減少術中麻醉藥物使用量、降低術后POCD發(fā)生率，可進一步研究和推廣。

[參考文獻]

[1]Park EY，Koo BN，Min KT，et al.The effect of pneumoperitoneum in the steep Trendelenburg position on cerebral oxygenation[J].Acta Anaesthesiol Scandg，2009，53（7）：895-899.

[2]彭周全，張衛(wèi)，儲勤軍.術前應用右美托咪定對老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術后早期認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（10）：945-947.

[3]方梅，努爾波拉提·加列力汗，禚海成，等.右美托咪定對老年患者全髖關節(jié)置換術后早期認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（12）：1175-1177.

[4]嚴晶，肖克敏，方濤，等.影響高齡患者腹腔鏡手術后繼發(fā)術后認知功能障礙的因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（8）：972-977.

[5]李麗妍，黃金平，劉樺，等.右美托咪定對老年患者髖關節(jié)置換術后認知功能的影響[J].廣東醫(yī)學，2013，34（5）：781-783.

[6]Fong HK，Sands LP，Leung JM.The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients：a systematic review[J].Anesth Analg， 2006，102（4）：1255-1266.

[7]Abildstrom H，Rasmussen LS，Rentowl P，et al.Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly.ISPOCD group.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction[J].Acta Anaesthesiol Scand，2000，44（10）：1246-1251.

[8]Selnes OA，Grega MA，Bailey MM，et al.Cognition 6 years after surgical or medical therapy for coronary artery disease[J].Ann Neurol，2008，63（5）：581-590.

[9]Ward B，Imarengiaye C，Peirovy J，et al.Cognitive function is minimally impaired after ambulatory surgery[J].Can J Ana？鄄esth，2005，52（10）：1017-1021.

[10]Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，et al.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction[J].Anesthesiology，2009，110（3）：548-555.

[11]Praticò C，Quattrone D，Lucanto T，et al.Drugs of anesthesia acting on central cholinergic system May cause post-operative cognitive dysfunction and delirium[J]. Med Hypotheses，2005，65（5）：972-982.

[12]Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction[J].Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：119-125.

[13]許德獎，楊威，趙國棟.丙泊酚與氣體麻醉對老年患者術后認知功能障礙的影響：Meta分析[J].南方醫(yī)科大學學報，2012，32（11）：1623-1627.

[14]周尚尤，張旭輝.硬膜外阻滯對全麻下老年腹腔鏡胃癌根治術患者認知功能障礙的影響[J].中國老年學雜志，2014，34（16）：4524-4526.

[15]李希明，劉中凱.胃癌患者圍術期血漿Aβ水平變化及與術后認知功能障礙的關系[J].山東醫(yī)藥，2012，52（19）：13-15.

[16]葉繁，姚尚龍，武慶平.術前血管性危險因素與老年患者胃癌術后早期認知功能障礙的相關性[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（1）：33-35.

[17]韋祎，扈俊華，梁羽冰，等.右美托咪定對胎鼠離體海馬神經(jīng)元磷酸化CREB表達的影響[J].中華麻醉學雜志，2014，34（11）：1309-1311.

[18]扈俊華，梁羽冰，覃怡，等.右美托咪定預處理對丙泊酚孵育的大鼠海馬神經(jīng)元細胞活力的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（5）：488-490.

[19]徐偉民，劉國慶.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對腹腔鏡膽囊切除術老年患者應激反應的影響[J].中國老年學雜志，2013，33（2）：309-312.

[20]張世棟，田首元，王杰，等.鞘內注射右美托咪定對大鼠慢性神經(jīng)病理性痛形成的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013，20（4）：244-247.

[21]梁冰，徐輝.炎癥反應在術后認知功能障礙發(fā)病機制中的研究進展[J].中國口腔頜面外科雜志，2013，11（5）：429-432.

（收稿日期：2016-12-29 本文編輯：許俊琴）