城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合研究

李子惠+代寶珍

摘要：文章分析我國(guó)生育保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問題，運(yùn)用SWOT分析法探討城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施的必要性和可行性。結(jié)果顯示，我國(guó)生育保險(xiǎn)運(yùn)行中存在基金籌集及使用不合理、覆蓋范圍小、立法滯后等問題，SWOT分析結(jié)果顯示城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的整合存在必要性和可行性，建議制定合理的籌資模式、加快法制建設(shè)、加強(qiáng)監(jiān)管力度。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；生育保險(xiǎn)；整合；統(tǒng)一管理

一、引言

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施是指將這兩個(gè)險(xiǎn)種的基金收入、預(yù)算、支出等合并統(tǒng)一管理?！笆逡?guī)劃建議”中提出“生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”，這項(xiàng)建議引發(fā)了民眾熱議。我國(guó)部分地區(qū)已經(jīng)開始試行生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合實(shí)踐。例如，2014年6月討論通過的《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》要求，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦管理，生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立統(tǒng)一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并統(tǒng)一進(jìn)行征繳、報(bào)銷和管理。此外，河南省人社廳則設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)處，以統(tǒng)籌擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)、基金管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和生育保險(xiǎn)服務(wù)管理、津貼標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法及支付范圍為主要職責(zé)。

在現(xiàn)代社會(huì)，對(duì)婦女發(fā)展以及生育行為是否重視及其程度反映著這個(gè)社會(huì)物質(zhì)與精神的發(fā)展水平。當(dāng)前絕大部分地區(qū)停留僅僅能夠向生育女性提供最基本的生育護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)及生育津貼這一層面，即使是這樣，實(shí)施效果卻不如預(yù)期的好。本文旨在通過分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出對(duì)策和建議。

二、生育保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問題

（一）生育保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀

截至2015年年末，全國(guó)范圍內(nèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為66570萬人，比上一年末增加6769萬人。醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入達(dá)11134.3億元，支出共9303.9億元。截至2015年年末，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為66582萬人，其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)28893萬人，較上年末增加597萬人。醫(yī)療保險(xiǎn)享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)20.8億人次，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例在86%左右。

截至2015年年末，全國(guó)生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為17771萬人，較上年末增加了732萬人，可以說總?cè)藬?shù)很多，但比例不高。全年共有642萬人次享受了生育保險(xiǎn)待遇，比上年增加29萬人次。全年生育保險(xiǎn)基金收入502億元，支出411億元，分別比上年增長(zhǎng)12.5%和11.8%，年末基金累計(jì)結(jié)存684億元。

（二）生育保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題

我國(guó)生育保險(xiǎn)參保覆蓋率已達(dá)到90%以上，但是我國(guó)生育保險(xiǎn)在覆蓋范圍、保障待遇、管理水平等方面還不能與發(fā)達(dá)國(guó)家比肩，運(yùn)行過程中還存在著諸多問題。

首先，基金籌集及使用不合理。我國(guó)生育保險(xiǎn)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，費(fèi)率偏高，基金結(jié)余過多。大量的結(jié)余表明生育保險(xiǎn)基金運(yùn)用的不充分。企業(yè)為其職工繳納較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，造成了其支出的增加，為分?jǐn)傋陨斫?jīng)濟(jì)損失提高產(chǎn)品的價(jià)格，降低了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，影響企業(yè)可持續(xù)經(jīng)營(yíng)，進(jìn)而影響社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展。

其次，覆蓋范圍小。相比醫(yī)療保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)覆蓋面較窄，《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法（1994）》中規(guī)定“生育保險(xiǎn)保障對(duì)象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚女性職工”，并沒有把非正規(guī)企業(yè)中就職的職工、個(gè)體及私營(yíng)經(jīng)營(yíng)者以及人口數(shù)量巨大的城鄉(xiāng)居民同時(shí)納入生育保險(xiǎn)的范圍，使得這些人員無法享受生育保險(xiǎn)待遇。

再次，立法比較滯后。生育保險(xiǎn)缺乏統(tǒng)一的法律，且許多條款已不適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展，政策權(quán)威性不強(qiáng)，執(zhí)行力度相對(duì)較差，使之長(zhǎng)期處于社會(huì)保險(xiǎn)的末位，嚴(yán)重削弱了其在醫(yī)療保障體系中的作用?！镀髽I(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法（1994）》規(guī)定，因生育引起的疾病，其醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付，其它疾病的醫(yī)療費(fèi)則按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定辦理。而哪些病種是由生育引起的，很難明確界定。同樣的病癥，有些地方規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，有些則由生育保險(xiǎn)基金支付。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合的SWOT分析

SWOT分析法是通過調(diào)查列舉研究?jī)?nèi)容達(dá)成發(fā)展目標(biāo)的優(yōu)勢(shì)（strengths）、劣勢(shì)（weaknesses）、機(jī)遇（opportunities）和挑戰(zhàn)（threats），并用矩陣圖的方式排列，通過系統(tǒng)的思想，把要素相互匹配進(jìn)行比較和分析后得出結(jié)論，最后根據(jù)不同結(jié)果制定發(fā)展戰(zhàn)略及對(duì)策（圖1）。

（一）優(yōu)勢(shì)分析

首先，整合有利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面。將醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，相當(dāng)于同時(shí)合并了兩險(xiǎn)的參保人員、基金和管理機(jī)構(gòu)，使所有醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員可以同時(shí)享受到生育保險(xiǎn)的待遇，從而擴(kuò)大了生育保險(xiǎn)的覆蓋面；其次，地方醫(yī)保中心有經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)。生育保險(xiǎn)與之合并后也將統(tǒng)一歸由醫(yī)療保險(xiǎn)中心或者類似的管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。參加生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的職工只享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不領(lǐng)取生育津貼，生育醫(yī)療費(fèi)用的籌集和使用執(zhí)行企業(yè)生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。兩險(xiǎn)執(zhí)行相同的藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施，兩險(xiǎn)整合的操作難度會(huì)大大減小。

（二）劣勢(shì)分析

城鎮(zhèn)部分企業(yè)規(guī)定生育保險(xiǎn)不能轉(zhuǎn)移和銜接。在當(dāng)?shù)卦趨⒈Ｒ荒暌陨系穆毠?，才具有享受生育保險(xiǎn)待遇的資格。而一些外地參保的職工，其參保年限不能同在當(dāng)?shù)貐⒈Ｄ晗蘩鄯e計(jì)算，使參保人員無法享受生育保險(xiǎn)待遇。由于信息系統(tǒng)尚不能充分共享，也存在著報(bào)銷困難的問題。

（三）機(jī)遇分析

首先，有利于解決費(fèi)用交叉性問題。若女性職工在生育事件中同時(shí)患有其他疾病，就很難區(qū)分產(chǎn)生的費(fèi)用是生育費(fèi)用還是醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致無法報(bào)銷或重復(fù)報(bào)銷。如果醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)整合，只需按照比例正常結(jié)算、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用即可；其次，基本醫(yī)療資源得到充分利用。生育保險(xiǎn)費(fèi)是用人單位為其員工繳納，職工節(jié)約生育保險(xiǎn)基金的意識(shí)薄弱，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)也遵循三方共擔(dān)原則；再次，資源整合使服務(wù)效率提高。醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，就可以減少一個(gè)部門，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同時(shí)，為參保人員提供更高效、便捷的服務(wù)。

（四）挑戰(zhàn)分析

目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)分屬不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，管理分散、資源浪費(fèi)、信息系統(tǒng)不能對(duì)接和共享等問題，浪費(fèi)大量行政資源，增加了行政成本。二者合并實(shí)施后，上述問題雖可以在一定程度上得到緩解，但由于涉及范圍過大，在管理上的難度將驟然增加。

總體來看，醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)整合的內(nèi)部條件是優(yōu)勢(shì)大于劣勢(shì)，整合具有可行性。異地報(bào)銷和信息轉(zhuǎn)接等問題可以借鑒部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心的經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)加以調(diào)整，建立無縫信息對(duì)接，將劣勢(shì)轉(zhuǎn)化成優(yōu)勢(shì)；兩險(xiǎn)整合的外部條件中機(jī)遇明顯大于挑戰(zhàn)，整合存在必要性。相比合并實(shí)施及管理所增加的行政成本，整合確保了經(jīng)辦資源的統(tǒng)一，提高了服務(wù)效率的同時(shí)也改善費(fèi)用交叉性的重要問題，并實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用。

四、對(duì)策建議

（一）制定合理的籌資模式

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有同時(shí)支付生育保險(xiǎn)基金的能力。但將兩險(xiǎn)整合勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，易使醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨入不敷出的困境。應(yīng)根據(jù)全國(guó)各地的基金結(jié)余情況適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及個(gè)人的繳費(fèi)比例，貫徹落實(shí)三方共擔(dān)原則。

（二）加快法制建設(shè)與監(jiān)管

將保險(xiǎn)工作納入規(guī)范化、法制化的管理渠道，是整合兩險(xiǎn)工作順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。必須出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，使生育權(quán)力“有法可依”。在制度上進(jìn)行合理調(diào)整，保留或適當(dāng)延伸生育保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)監(jiān)督整合后兩險(xiǎn)的運(yùn)行過程，制定懲罰措施，加大對(duì)未按照規(guī)定合法執(zhí)行的用人單位及個(gè)人的懲罰力度，實(shí)現(xiàn)對(duì)生育婦女權(quán)益的保護(hù)；設(shè)立專門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理整合后兩險(xiǎn)的日常事務(wù)，增強(qiáng)管理人員培訓(xùn)的方向性，注重培養(yǎng)和吸收有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)管理人才。

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（作者單位：江蘇大學(xué)管理學(xué)院）