高壓氧治療對(duì)皮瓣移植術(shù)后早期干預(yù)的價(jià)值

黎潤(rùn)超+++熊秉剛+++陳健+++黎明華+++歐翰杰

[摘要]目的 探討高壓氧（HBO）治療對(duì)皮瓣移植術(shù)后早期干預(yù)的價(jià)值。方法 選擇我科2011年6月～2015年4月行皮瓣移植術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為兩組，對(duì)照組30例患者進(jìn)行皮瓣移植術(shù)后均予抗凝、解痙、抗感染等基礎(chǔ)治療，同時(shí)采取保溫、減張等措施。觀(guān)察組30例患者在此基礎(chǔ)上觀(guān)察組輔助HBO治療。觀(guān)察兩組皮瓣經(jīng)皮血氧飽和度、皮溫及存活率。結(jié)果 觀(guān)察組患者術(shù)后皮瓣移植區(qū)經(jīng)皮血氧飽和度和皮溫均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀(guān)察組移植皮瓣存活率明顯高于對(duì)照組（93.4% vs.73.3%，P<0.05）；術(shù)后48 h內(nèi)行HBO治療，皮瓣存活率為100.0%，明顯高于術(shù)后48 h的存活率（71.4%）（P<0.05）。結(jié)論 皮瓣移植術(shù)后早期行HBO治療可提高移植皮瓣成活率，術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用為最佳介入時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞]高壓氧治療；皮瓣移植；存活率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R622+.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）02（c）-0035-03

Value of early intervention after skin flap transplantation by hyperbaric oxygen treatment

LI Run-chao XIONG Bing-gang CHEN Jian LI Ming-hua OU Han-jie

Department of Hand Surgery，the Third People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523326，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of HBO treatment on skin flap after transplantation with early intervention.Methods 60 cases with skin flap transplantation operation treated in our department from June 2011 to April 2015 were selected as the research objects，and they were divided into two groups according to different therapeutic methods.30 patients were treated with additional HBO after transplantation of skin flaps and 30 patients as control were treated with conventional method alone.Flap transcutaneous oxygen saturation，temperature and flap survival rate were measured in two groups.Results The flap transcutaneous oxygen saturation and temperature in observation group were significant higher than those in control group （P<0.05）.The flap survival rate of observation group was obviously higher than the control group （93.4% vs.73.3%，P<0.05）.HBO treatment was conducted within 48 h after operation，the flap survival rate was 100.0%，and it ws significantly higher than that after 48 h operation （71.4%）（P<0.05）.Conclusion Treatment of HBO has been done early after operation can improve survival rate of transplanted skin flap，HBO treatment conducted within 48 h after operation is the best intervention time.

[Key words]Hyperbaric oxygen treatment；Transplanted skin flap；Survival rate皮瓣移植術(shù)是臨床治療急性創(chuàng)傷所致皮膚組織缺損的有效方法，皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠(yuǎn)較游離植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣轉(zhuǎn)移前原有的色澤[1]。皮瓣在美容整形術(shù)中，能覆蓋深大創(chuàng)面，保護(hù)深部組織，對(duì)器官、體形的美容整形是一種理想的材料[2]。但由于皮瓣血液灌注不充分、缺血再灌注損傷及缺氧等原因?qū)е缕ぐ陦乃缆拾l(fā)生率較高，是醫(yī)護(hù)工作人員臨床經(jīng)常遇到的一個(gè)棘手的問(wèn)題。高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療能通過(guò)提高機(jī)體內(nèi)血氧含量、血氧分壓來(lái)改善細(xì)胞供氧，提高病灶區(qū)氧分壓，保證有氧代謝；改善損壞部位的微循環(huán)及血流灌注，加強(qiáng)清除氧自由基和抗氧化能力，減少缺血再灌注損傷，促進(jìn)微循環(huán)障礙的改善[3-4]。為了提高皮瓣移植存活率，近年來(lái)我院對(duì)急性創(chuàng)傷患者皮瓣移植術(shù)后早期行HBO治療，取得滿(mǎn)意效果。

1資料與方法

1.1一般資料

病例來(lái)自我科2011年6月～2015年4月行皮瓣移植術(shù)的60例患者。納入病例按治療方法不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡18～49 歲，平均（26.5±2.1）歲；其中上肢軟組織損傷及輾壓傷11例，手?jǐn)D壓傷8例，下肢皮膚撕脫傷11例；切取皮瓣大小為4.0 cm×5.0 cm～8.0 cm×11.5 cm。觀(guān)察組男21例，女9例；年齡20～52歲，平均年齡（27.3±2.4）歲；其中上肢軟組織損傷及輾壓傷13例，手?jǐn)D壓傷5例，下肢皮膚撕脫傷及軟組織損傷12例；切取皮瓣大小為3.7 cm×5.0 cm～7.5 cm×12.0 cm。兩組移植皮瓣均為自體皮膚且全部為首次行皮瓣移植術(shù)，性別、年齡、損傷部位、切取皮瓣大小等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 患者皮瓣移植術(shù)后均予抗凝（阿司匹林0.3 g，2～3次/d）、解痙（罌粟堿口服劑量200～250 g/d，分2～3次服用，其3%鹽酸罌粟堿溶液可做皮下注射，30～60 mg/次，每6小時(shí)1次）、抗感染（一般可先用青霉素800 000 U，每4～6小時(shí)1次，鏈霉素0.5 g，2次/d）、改善微循環(huán)（術(shù)后當(dāng)日肌注低分子肝素鈉5000 IU，1次/d，連續(xù)7 d）等基礎(chǔ)治療，同時(shí)采取保溫、減張等措施。

1.2.2觀(guān)察組 在此基礎(chǔ)上觀(guān)察組輔助HBO治療，采用單人純氧艙治療，每個(gè)患者均給予2ATA即0.2 MPa治療壓力；患者在加壓艙單次治療時(shí)間為80 min，其中升、減壓各20 min，在壓力穩(wěn)定后連續(xù)給予純氧40 min。穩(wěn)壓階段氧體積分?jǐn)?shù)為0.85以上，穩(wěn)壓壓力在0.2 MPa。術(shù)后3 d，HBO治療 2次/d，之后改為1次/d，期間治療間隔為8 h，15次為1個(gè)療程，治療次數(shù)視皮瓣存活情況酌情增減。所有研究對(duì)象均進(jìn)行為期10 d的各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)記錄，并進(jìn)行療效判斷。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后HBO介入時(shí)間，運(yùn)用脈搏式血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、便攜式紅外線(xiàn)溫度探測(cè)儀分別測(cè)量皮瓣移植區(qū)中心點(diǎn)的經(jīng)皮血氧飽和度及皮溫。

1.3.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后3周皮瓣壞死面積作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。存活：皮瓣周?chē)鸁o(wú)炎癥反應(yīng)，干燥、紅潤(rùn)，皮溫正常；基本存活：皮瓣周?chē)鸁o(wú)炎癥反應(yīng)，部分壞死但面積<2 cm×2 cm；未存活：皮瓣壞死面積>2 cm×2 cm[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組皮瓣移植區(qū)經(jīng)皮血氧飽和度、皮溫的比較

觀(guān)察組患者術(shù)后第1、3、5、7天皮瓣移植區(qū)經(jīng)皮血氧飽和度和皮溫均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組皮瓣移植存活率的比較

觀(guān)察組移植皮瓣存活率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3 HBO介入時(shí)機(jī)對(duì)皮瓣移植存活率的影響

術(shù)后<12 h、12～48 h行HBO治療的效果相當(dāng)，移植皮瓣存活率均為100.0%。48 h后行HBO治療，存活率明顯降低（P<0.05）（表3）。

表3 HBO介入時(shí)機(jī)對(duì)皮瓣移植存活率的影響[n（%）]

3討論

交通傷、機(jī)器輾軋等原因所致急性創(chuàng)傷，極易出現(xiàn)皮膚缺損伴深部組織外露，目前臨床多采用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，但由于部分皮瓣張力過(guò)大引起靜脈回流障礙、毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，易出現(xiàn)組織液滲透進(jìn)入細(xì)胞、組織形成水腫，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙、缺血低氧及創(chuàng)面感染等癥狀，降低皮瓣存活率[6-7]。其中軟組織較少的皮瓣區(qū)污染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步加劇，一旦損傷區(qū)出現(xiàn)低氧狀態(tài)，就會(huì)導(dǎo)致部分或全部皮瓣失活[8]。

HBO對(duì)皮瓣成活有無(wú)積極作用的實(shí)驗(yàn)研究早在上世紀(jì)60年代就已經(jīng)開(kāi)始，其對(duì)于提升皮瓣成活率的療效已得到部分臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。其治療機(jī)制可歸納為以下幾方面：①HBO治療可以提升皮瓣組織內(nèi)氧分壓、氧儲(chǔ)量，穩(wěn)壓下患者皮膚組織吸氧的彌散半徑可由常壓水平時(shí)的30 μm升至100 μm，可顯著改善移植皮瓣尤其是皮瓣邊緣區(qū)因血供不足出現(xiàn)的持續(xù)性乏氧狀態(tài)[9]；②HBO作用下皮瓣組織血氧含量提高，有助于毛細(xì)血管通透性改善和組織水腫、組織微循環(huán)壓迫減輕，并加速血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞高度分裂增殖及毛細(xì)血管增生，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成，進(jìn)而減輕靜脈回流障礙[10-11]；③HBO對(duì)組織氧分壓的改善作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)表達(dá)、脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、細(xì)胞能量供應(yīng)以及組織微循環(huán)等一系列作用，減少皮瓣缺血再灌注損傷，避免皮瓣組織失活情況發(fā)生[12]；④HBO對(duì)組織氧分壓的改善作用還會(huì)刺激成纖維細(xì)胞合成、膠原基質(zhì)生成，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管、肉芽組織再生及加速創(chuàng)面愈合均有重要意義[13-15]。此外，HBO對(duì)厭氧菌生長(zhǎng)和氧自由基生成也具有一定抑制作用，配合抗生素藥物可有效防范創(chuàng)面感染。本組研究觀(guān)察也證實(shí)HBO能夠有效改善皮瓣組織氧分壓，進(jìn)而促進(jìn)血供及組織微循環(huán)趨向正常，加速創(chuàng)面修復(fù)，且與皮瓣存活呈正相關(guān)關(guān)系，符合有關(guān)文獻(xiàn)[16]的觀(guān)點(diǎn)。HBO及早介入提高移植皮瓣存活率的可能原因在于皮瓣移植初期（術(shù)后48 h）主要依賴(lài)創(chuàng)面滲出的血漿營(yíng)養(yǎng)，尚未建立新的血循環(huán)，移植皮瓣組織對(duì)持續(xù)缺氧狀態(tài)缺乏耐受性，故這一階段最為關(guān)鍵，越早應(yīng)用HBO輔助治療，對(duì)皮瓣組織缺血再灌注損傷的保護(hù)作用、改善皮瓣組織有氧代謝及創(chuàng)傷組織修復(fù)均能起到理想的治療效果，因此，筆者建議皮瓣移植術(shù)后應(yīng)盡可能在48 h內(nèi)行HBO治療。如延誤治療至發(fā)生血循環(huán)障礙后再接受HBO治療，變性失活的組織缺氧細(xì)胞也無(wú)法發(fā)生逆轉(zhuǎn)，皮瓣存活率也隨之大大降低，但也并不排除皮瓣移植術(shù)后48 h以上、出現(xiàn)血循環(huán)障礙或皮溫低者，經(jīng)HBO治療后仍有皮瓣存活可能，不應(yīng)放棄。

綜上所述，HBO輔助治療可顯著提高皮瓣存活率，術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用為最佳介入時(shí)機(jī)。

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（收稿日期：2016-12-11 本文編輯：許俊琴）