同位螺釘輔助微創(chuàng)接骨板技術(shù)內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折效果觀察

唐果，薛鋒，潘明芒，肖海軍，喻都，鞠金勇，呂波，王永健(南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州5055；上海市奉賢中心醫(yī)院)

同位螺釘輔助微創(chuàng)接骨板技術(shù)內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折效果觀察

唐果1,2，薛鋒2，潘明芒1，肖海軍2，喻都1，鞠金勇2，呂波2，王永健2
(1南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣州510515；2上海市奉賢中心醫(yī)院)

目的 觀察同位螺釘輔助微創(chuàng)接骨板(MIPPO)技術(shù)內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折的臨床效果。方法 63例脛骨遠端骨折患者(共65足)，分為觀察組30例(30足)和對照組33例(35足)。觀察組采用同位螺釘輔助MIPPO技術(shù)內(nèi)固定治療，對照組僅采用MIPPO技術(shù)治療。術(shù)后五個月時記錄患者術(shù)后骨折初始愈合時間(術(shù)后至X線觀察到橋梁骨痂形成)、骨折臨床愈合時間[5]，計算術(shù)后5個月累積愈合率(CHR)、末次隨訪時以Johner-Wruhs方法[6]評價兩組患肢功能，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組、對照組骨折初始愈合時間分別為(48.17±13.12)、(65.94±19.09)d，二組比較，P<0.05。觀察組、對照組骨折臨床愈合時間分別為(89.97±21.92)、(109.37±30.72)d，二組比較，P<0.05。觀察組術(shù)后5個月CHR高于對照組(P<0.05)。觀察組患肢功能為優(yōu)21例、良7例、中2例、差0例，優(yōu)良率93.3%，對照組分別為20、10、4、1例及85.7%。二組優(yōu)良率比較，P<0.05。 觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%、8.57%，兩組比較，P>0.05。結(jié)論 同位螺釘輔助MIPPO技術(shù)內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折效果較好。

脛骨遠端骨折；同位螺釘;微創(chuàng)接骨板

脛骨遠端骨折占成人長骨骨折的7%左右[1]，是臨床上較為常見的骨折類型，目前臨床治療方法較多，但效果均不滿意。脛骨遠端骨折延遲愈合或骨不連的發(fā)生率為5%～10%[2, 3]，可能與脛骨部位易遭受高能量創(chuàng)傷且損傷嚴重、手術(shù)治療時對周圍血供破壞較大有關(guān)。隨著骨折復(fù)位技術(shù)及理念的發(fā)展，生物接骨術(shù)(BO)在骨折治療方面越來越受重視，該技術(shù)采用輕柔復(fù)位手法以降低對軟組織的損傷，使愈合骨折愈合處更加接近生理狀態(tài)。微創(chuàng)接骨板(MIPPO)技術(shù)采用小切口避免直接暴露骨折端，可最大程度保護周圍軟組織，恢復(fù)骨折處血液供應(yīng)。目前，MIPPO技術(shù)已被臨床廣泛用于脛骨遠端骨折的治療，是一種微創(chuàng)手術(shù)，但存在骨折對位欠佳、固定強度不足等缺點。同位螺釘是指在X線透視下閉合固定兩個主要骨折塊的皮質(zhì)骨螺釘，可減少骨折塊間的縫隙，促進骨折愈合，由于接觸表面的限制和軟組織血腫的干預(yù)，固定強度弱于傳統(tǒng)拉力螺釘。同位螺釘未完全消除兩骨折塊之間的微動，一方面能夠減小骨折塊之間的間隙，降低骨不連的發(fā)生率；另一方面骨折塊之間的微動刺激骨痂礦化，加快骨折愈合[4]，降低了骨折不愈合率、明顯縮短骨折愈合時間。我們采用同位螺釘輔助MIPPO技術(shù)內(nèi)固定治療了30例脛骨遠端骨折患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的脛骨遠端骨折患者63例(共65足)，其中男43例、女20例，年齡18～74歲，平均44.5歲，均為閉合傷，正側(cè)位X線、CT檢查及臨床表現(xiàn)均提示為脛骨遠端骨折；骨折類型其中肱骨近端A型骨折48例、 B型骨折17例；致傷原因為交通事故傷41例、跌落傷13例、重物砸傷10例、運動意外傷1例。排除標準：①開放性骨折、除腓骨骨折外的多發(fā)性骨折、嚴重顱腦損傷、病理性骨折者；②適合髓內(nèi)釘手術(shù)治療的多段骨折者；③涉及脛骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折者。63例(共65足)患者隨機分為觀察組30例(30足)和對照組33例(35足)，兩組年齡、性別分布、骨折類型及致傷原因等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組采用同位螺釘輔助MIPPO技術(shù)內(nèi)固定治療：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，取仰臥位，患肢術(shù)野消毒鋪巾，內(nèi)踝尖前內(nèi)側(cè)作一長約2 cm切口，切開淺深筋膜，分離骨膜外軟組織。經(jīng)切口內(nèi)插入骨膜剝離器分離出軟組織隧道，牽引、手法復(fù)位骨折斷端，髕鉗鉗夾固定；如骨折端手法復(fù)位困難，在脛骨前側(cè)骨折端處作約3 cm皮膚切口，分離皮下組織，暴露骨折端，在直視下復(fù)位骨折端，采用克氏針臨時固定。C形臂X線機透視骨折處復(fù)位滿意后，解剖型鎖定加壓鋼板插入隧道，鋼板跨越骨折斷端并貼服于骨干表面，調(diào)整螺釘孔至骨折斷端位置，克氏針臨時固定，C形臂X線機透視鋼板置放位置滿意后，在鋼板兩端分別擰入3～5枚螺釘。以另一塊相同鋼板于皮膚外作為參考，于骨折端螺釘孔處切開皮膚，分離皮下組織，擰入1枚適當長度螺釘。C形臂X線機透視證實骨折端對位、對線好，螺釘長度合適，關(guān)閉切口，留置橡膠引流管。對照組僅采用MIPPO技術(shù)治療，不在骨折端置入同位螺釘。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 兩組術(shù)后均常規(guī)切口換藥，預(yù)防性使用抗生素3 d。術(shù)后第2天患者開始行不負重下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，6～8 周開始患肢部分負重鍛煉。分別于術(shù)后1、2、3、6、9、12個月時復(fù)查X線，根據(jù)個體恢復(fù)情況制定康復(fù)策略，直至骨折骨性愈合、患肢完全負重、日常體力活動及勞動無礙。出院后每隔1個月進行隨訪，術(shù)后5個月時記錄患者術(shù)后骨折初始愈合時間(術(shù)后至X線中橋梁骨痂形成)、骨折臨床愈合時間[5]，計算術(shù)后5個月累積愈合率(CHR)、末次隨訪時以Johner-Wruhs方法[6]評價兩組患肢功能，計算優(yōu)良率。末次隨訪時觀察兩組骨折延遲愈合、淺表感染、成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～25個月，平均17.21個月，至末次隨訪時鋼板內(nèi)置物全部取出。觀察組、對照組骨折初始愈合時間分別為(48.17±13.12)、(65.94±19.09)d，二組比較，P<0.05。觀察組、對照組骨折臨床愈合時間分別為(89.97±21.92)、(109.37±30.72)d，二組比較，P<0.05。觀察組、對照組術(shù)后5個月CHR分別為96.67%(29/30)、94.29%(33/35)，兩組比較，P<0.05。觀察組患肢功能為優(yōu)21例、良7例、中2例、差0例，優(yōu)良率93.33%，對照組分別為20、10、4、1例及85.71%。二組優(yōu)良率比較，P<0.05。觀察組1例出現(xiàn)5°左右的成角畸形，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對照組1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，經(jīng)口服中藥及低頻脈沖超聲波治療后痊愈；1例切口發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥及口服抗生素治療后痊愈；1例出現(xiàn)10°左右的成角畸形，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，二組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。

3 討論

脛骨遠端由于缺少充足的血供，延遲愈合及骨不連發(fā)生率明顯高于其他骨折。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法由于術(shù)后并發(fā)癥較多已逐漸被淘汰。而髓內(nèi)釘固定雖然手術(shù)切口小、損傷范圍局限，但此方法僅限于損傷不嚴重的穩(wěn)定骨折，亦存在有髓內(nèi)釘尺寸選擇困難、再移位率高、鎖釘易斷裂以及髓內(nèi)血供破壞等問題[7～9]。

MIPPO技術(shù)常用于脛骨骨折的手術(shù)治療[10～14]，它的優(yōu)勢在于小切口能夠避免直接暴露骨折端，保護了周圍軟組織及血供，能夠降低切口感染、骨折延遲愈合或骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，但骨折愈合時間在4個月左右，與傳統(tǒng)鋼板固定無異。傳統(tǒng)拉力螺釘聯(lián)合鎖定鋼板固定時，在手術(shù)階段的早期置入拉力螺釘，此舉能幫助復(fù)位，同時將骨折塊聯(lián)合成一整體。但拉力螺釘配合鎖定鋼板形成剛性鎖定系統(tǒng)，過分追求斷端應(yīng)力與剛性固定，反而阻礙愈傷組織地誘導(dǎo)，從而失去了MIPPO的意義。與拉力螺釘不同，同位螺釘在鋼板兩端擰入數(shù)枚螺釘，形成較為牢靠的固定后才置入，旨在縮小骨折塊之間的間隙。因為接觸表面的限制和軟組織的干預(yù)，固定剛性弱于拉力螺釘，不會因為剛性與應(yīng)力太大阻礙愈傷組織地誘導(dǎo)，在縮小骨折間隙的同時又沒有完全消除骨折塊之間的微動。同位螺釘結(jié)合MIPPO技術(shù)能較好地結(jié)合固定強度、骨折間隙、斷端應(yīng)力等因素，從而加快骨折愈合。

對于骨折間隙和斷端運動與骨折愈合的關(guān)系，國內(nèi)外有學(xué)者提出[7, 15,16]，適當?shù)墓钦坶g隙可以增加摩擦和微動，誘導(dǎo)愈傷組織，加快骨折愈合。部分學(xué)者[17]認為骨折間隙過大導(dǎo)致剪切方向不穩(wěn)定以及過度摩擦，導(dǎo)致斷端骨吸收、間隙持續(xù)擴大，從而產(chǎn)生移位甚至骨不連。MIPPO技術(shù)結(jié)合同位螺釘治療脛骨遠端骨折，縮小了骨折間隙，減少骨折延遲愈合和假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥的發(fā)生，降低發(fā)生骨不連的風(fēng)險[18]；同時，同位螺釘在斷端的加壓作用保證了骨折片之間的應(yīng)力，刺激斷端骨痂礦化，加快骨愈合[15, 19]。

在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)部分對照組患者因復(fù)查X線中有肉眼可見的骨折間隙，擔(dān)憂固定不牢靠，進而耽誤或放棄了負重行走和功能鍛煉。研究[20]發(fā)現(xiàn)，骨不連的脛骨遠端骨折患者依從性差，后期負重及功能鍛煉完成度較差。在本研究中，觀察組骨折初始愈合時間平均為48 d，骨折臨床愈合時間平均為90 d，均短于對照組。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率都較低，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但輕微的成角畸形、切口感染仍需引起重視。鋼板對皮膚的沖擊也是MIPPO技術(shù)中常見的并發(fā)癥，需要及時取出鋼板[21]。因此，MIPPO技術(shù)結(jié)合同位螺釘治療脛骨遠端骨折，縮小了骨折塊之間的間隙，無需廣泛剝離骨膜，對軟組織損傷小，保護了斷端血供，術(shù)后骨折部位愈合速度加快。

MIPPO技術(shù)結(jié)合同位螺釘術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的要點為：①術(shù)中須確認大隱靜脈和隱神經(jīng)，動作輕柔，對骨折骨塊盡量達到解剖復(fù)位，必要時應(yīng)用C形臂X線透視機監(jiān)測，以免術(shù)后遺留成角或旋轉(zhuǎn)畸形；②同位螺釘?shù)倪x用應(yīng)適當，既能過對側(cè)皮質(zhì)以獲得較好把持力，又不至于過長螺釘損傷神經(jīng)、血管、軟組織，調(diào)整螺釘?shù)胶线m位置和角度，避免固定不牢靠以及產(chǎn)生剪力導(dǎo)致移位；③術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的骨折情況選擇合適的功能鍛煉時機，避免過早負重的同時亦不影響功能鍛煉，針對老年患者及患有基礎(chǔ)代謝疾病的病人，術(shù)后除正常的功能鍛煉外，還應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松和相關(guān)代謝疾病，以免延緩骨愈合。

綜上所述，MIPPO技術(shù)結(jié)合同位螺釘治療脛骨遠端骨折效果較好 。

[1] Jostl J, Tiefenbock TM, Hofbauer M, et al. Distal tibial fractures: evaluation of different fixation techniques[J]. Wien Klin Wochenschr, 2015，37(9)：27-35.

[2] Tay WH, de Steiger R, Richardson M, et al. Health outcomes of delayed union and nonunion of femoral and tibial shaft fractures[J]. Injury, 2014,45(10):1653-1658.

[3] 周瀟逸, 李付琦, 唐昊, 等. 骨不連的生物學(xué)研究現(xiàn)狀及治療進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2015,23(22):2075-2078.

[4] Yang KH, Won Y, Kang DH, et al. Role of Appositional Screw Fixation in Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Distal Tibial Fracture[J]. J Orthop Trauma, 2015,29(9):331-335.

[5] Hak DJ, Fitzpatrick D, Bishop JA, et al. Delayed union and nonunions: epidemiology, clinical issues, and financial aspects[J]. Injury, 2014,45 (Suppl 2):3-7.

[6] Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J]. Clin Orthop Relat Res, 1983(178):7-25.

[7] Bingol I, Yalcin N, Bicici V, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis does not increase complication rates in extra-articular distal tibial fractures[J]. Open Orthop J, 2015,16(9):73-77.

[8] 楊宗宇, 劉非, 劉國強, 等. 阻擋釘加強交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板在治療脛骨遠端骨折中的對比研究[J]. 中國矯形外科雜志, 2012，32(6):566-567.

[9] Richard RD, Kubiak E, Horwitz DS. Techniques for the surgical treatment of distal tibia fractures[J]. Orthop Clin N Am, 2014,45(3):295-312.

[10] 紀方, 王秋根, 沈洪興, 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)(MIPPO)在脛骨近、遠端粉碎性骨折中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004，5(10):29-32.

[11] 張慶熙, 高福強, 孫偉, 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療成人脛骨遠端骨折的Meta分析[J]. 中國骨傷, 2015,34(8):757-762.

[12] Muzaffar N, Bhat R, Yasin M. Plate on plate technique of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in distal tibial fractures, an easy and inexpensive method of fracture fixation[J]. Arch Trauma Res, 2014,3(3):18325.

[13] Bhat R, Wani MM, Rashid S, et al. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for closed distal tibial fractures: a consecutive study based on 25 patients[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015,25(3):563-568.

[14] Gulabi D, Bekler HI, Saglam F, et al. Surgical treatment of distal tibia fractures: open versus MIPO[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2016,22(1):52-57.

[15] 黃桂林, 馬建兵, 蔣勇, 等. 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板附加拉力螺釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的療效觀察[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014，28(1):35-36.

[16] Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology[J]. J Bone Joint Surg Br, 2002,84(8):1093-1110.

[17] 劉振東, 秦泗河. 骨折斷端磨損性骨吸收的證據(jù)分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2015,23(12):1147-1152.

[18] Santolini E, West R, Giannoudis PV. Risk factors for long bone fracture non-union: a stratification approach based on the level of the existing scientific evidence[J]. Injury, 2015,46 (Suppl 8):8-19.

[19] 李海峰, 殷渠東, 顧三軍, 等. 對側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)治療骨折的研究進展[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2016，30(1):110-114.

[20] 李欣, 楊華剛, 陳仲. 骨不連治療三個重要問題探討[J]. 中華肩肘外科電子雜志, 2015，3(4):250-255.

[21] Vidovic D, Matejcic A, Ivica M, et al. Minimally-invasive plate osteosynthesis in distal tibial fractures: Results and complications[J]. Injury, 2015,46 (Suppl 6):96-99.

上海市醫(yī)學(xué)重點專科建設(shè)項目(ZK2015B06)。

薛鋒(E-mail： xuefengmd@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.023

R687.3

B

1002-266X(2017)07-0071-03

2016-09-12)