高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)在突發(fā)性耳聾治療效果預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

賈俊蒙，畢巍，武斐，劉吉祥(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；天津市人民醫(yī)院)

高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)在突發(fā)性耳聾治療效果預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

賈俊蒙1,2，畢巍2，武斐2，劉吉祥2
(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2天津市人民醫(yī)院)

目的 觀察高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)在突發(fā)性耳聾治療效果預(yù)測(cè)中的應(yīng)用。方法 70例突發(fā)性耳聾患者(共75耳)，低頻下降型19耳、高頻下降型20耳、平坦下降型22耳和全聾型14耳，根據(jù)不同聽(tīng)力類(lèi)型采用相應(yīng)治療方法，療程14 d，治療后判定療效，計(jì)算治療總有效率；同齡聽(tīng)力正常人20例(40耳)為對(duì)照，分別對(duì)突發(fā)性耳聾患者和健康對(duì)照者行高(55.1次/s)刺激率ABR檢測(cè)；觀察不同高刺激率ABR引出情況的突發(fā)性耳聾患者治療效果。結(jié)果 治療后突發(fā)性耳聾患者痊愈16耳、顯效14耳、有效12耳，治療總有效率56%。突發(fā)性耳聾患者高刺激率ABR引出率為73.33%(55/75)，Ⅰ～Ⅴ波間期差值(△IPLⅠ～Ⅴ)異常率為63.63%(35/75)；健康對(duì)照者分別為100%(40/40)、 5%(2/40)，兩者高刺激率ABR引出率、△IPLⅠ～Ⅴ異常率比較，P均<0.01。A、B、C組分別為35、20、20耳。A、B兩組突聾患者中不同聽(tīng)力曲線所占比例相近(P>0.05)；A、B組與C組不同聽(tīng)力曲線所占比例比較，P均<0.05。A、B、C組治療總有效率51.43%、85%、35%，A、B兩組比較，P<0.05。A、B組治療總有效率均高于C組，P均<0.05。結(jié)論 突發(fā)性耳聾患者高刺激率ABR、△IPLⅠ～Ⅴ異常比例升高，且△IPLⅠ～Ⅴ異?；蛭匆龅耐话l(fā)性耳聾患者治療效果較差；高刺激率ABR可作為評(píng)估突聾患者治療效果的指標(biāo)。

耳聾；突發(fā)性耳聾；聽(tīng)性腦干反應(yīng)；高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)

突發(fā)性耳聾是指72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相鄰兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20 dBHL，主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)聽(tīng)力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心、嘔吐等。突發(fā)性聾發(fā)病中位年齡為41歲，近年我國(guó)發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。根據(jù)聽(tīng)力損失的頻率和程度可將其分為低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型和全聾型(含極重度聾)[1]，不同類(lèi)型患者預(yù)后也不盡相同[2]。聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)試是一種聽(tīng)覺(jué)電生理相關(guān)功能測(cè)試，ABR屬短潛伏期電位，一般用短聲進(jìn)行測(cè)試，可與其他聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)合用于鑒別聽(tīng)力損失的性質(zhì)，最常用于檢查有無(wú)耳蝸后病變。如各波潛伏期延長(zhǎng)、波間期延長(zhǎng)、雙耳間潛伏期或波間期相差明顯，以及波形分化變差都提示耳蝸后病變存在的可能性。既往臨床常用的ABR頻率為高刺激率(55.1 Hz)、低刺激率(11.1 Hz)。關(guān)于高刺激率ABR在突發(fā)性耳聾患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值的相關(guān)報(bào)道較少。本研究觀察了高刺激率ABR在70例突發(fā)性耳聾治療效果預(yù)測(cè)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2016年6月間天津市人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的突發(fā)性耳聾患者70例(共75耳)，年齡17～45(38.5±6.3)歲，其中男34例(共36耳)，女36例(共39耳)，病程1～14 d；均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)制定的突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)不同聽(tīng)力曲線可分為低頻下降型19耳、高頻下降型20耳、平坦下降型22耳和全聾型14耳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等心腦血管疾病者；②伴有頭顱腫瘤、外傷、腦血栓等疾病者；③存在聽(tīng)神經(jīng)瘤、聽(tīng)神經(jīng)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④伴有外耳、中耳疾病者。另選擇同齡聽(tīng)力正常人20例(40耳)為對(duì)照，年齡(37.8±5.6)歲，其中男10例(共20耳)，女10例(共20耳)。突發(fā)性耳聾患者和健康對(duì)照者年齡、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意均簽署知情同意書(shū)。

1.2 突發(fā)性耳聾的治療方法及療效判定方法 突發(fā)性耳聾的治療參照中國(guó)突發(fā)性聾分型治療的多中心臨床研究推薦的治療方案[2]，低頻下降型采用潑尼松1mg/kg(最大劑量60 mg)，晨起頓服，連用3天，如有效加用2天后停藥+金納多87.5 mg靜滴，連用14 d；高頻下降型采用潑尼松(同低頻下降型)+金納多105 mg靜滴，連用14 d+2%利多卡因10 mL靜滴，連用14 d；平坦型、全聾型采用潑尼松(同低頻下降型)+金納多(同高頻下降型)+巴曲酶注射液 首次10 BU，之后5 BU，隔日一次，共5次(每次使用前檢測(cè)血纖維蛋白原，如低于1 g/L則停用)。治療后以結(jié)束療程的最后一次聽(tīng)力檢查判定療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)[1]分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。計(jì)算總有效率，總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 突發(fā)性耳聾患者和健康對(duì)照者高刺激率ABR檢測(cè)方法 突發(fā)性耳聾患者和健康對(duì)照者均行高刺激率ABR檢測(cè)。測(cè)試均在隔聲電屏蔽室(本底噪聲<30 dB)完成。每耳至少重復(fù)測(cè)試3次。高、低刺激率ABR檢測(cè)方法：設(shè)備采用GN Otometrics 公司生產(chǎn)的CHARTR ER腦干誘發(fā)電位系統(tǒng)?；颊呷∈孢m平臥位，將其前額發(fā)際處、鼻根部、雙側(cè)乳突部皮膚脫脂，記錄電極置于前額發(fā)際處，參考電極置于雙側(cè)乳突部，地線接于鼻根部，檢查極間電阻<2.0 K ，囑受試者閉目休息，保持平靜，給予短聲交替波刺激，強(qiáng)度為80～97 dBnHL，平均疊加次數(shù)為1 024次，分析時(shí)間為10 ms，記錄11.1次/s、55.1次/s的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期(PL)，波間期(IPL)，及高、低刺激率下Ⅰ～Ⅴ波間期差值(△IPLⅠ～Ⅴ)，以△IPLⅠ～Ⅴ≥0.28 ms為異常；觀察突發(fā)性耳聾患者和健康對(duì)照者高刺激率ABR引出及Ⅰ～Ⅴ波△IPL異常情況，計(jì)算高刺激率ABR引出率及Ⅰ～Ⅴ波△IPL異常率。將突發(fā)性耳聾患者中△IPLⅠ～Ⅴ≥0.28 ms者作為A組、△IPLⅠ～Ⅴ<0.28 ms者作為B組、高刺激率ABRⅠ波缺失或Ⅰ、Ⅴ波均未引出者作為C組。

2 結(jié)果

治療后突發(fā)性耳聾患者痊愈16耳、顯效14耳、有效12耳，治療總有效率56%。突發(fā)性耳聾患者高刺激率ABR引出率為73.33%(55/75)，△IPLⅠ～Ⅴ異常率為63.63%(35/75)；健康對(duì)照者分別為100%(40/40)、 5%(2/40)，兩者高刺激率ABR引出率、△IPLⅠ～Ⅴ異常率間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.91，33.49；P均<0.01)。

A、B、C組分別為35、 20、20耳。A組低頻下降型11耳(31.43%)，高頻下降型10耳(28.57%)，平坦下降型11耳(31.43%)，全聾型3耳(8.57%)；B組低頻下降型7耳(35%)，高頻下降型6耳(30%)，平坦下降型6耳(30%)，全聾型1耳(5%)；C組低頻下降型1耳(5%)，高頻下降型4耳(20%)，平坦下降型5耳(25%)，全聾型10耳(50%)；A、B兩組突聾患者中不同聽(tīng)力曲線所占比例相近(P>0.05)；A、B組與C組不同聽(tīng)力曲線所占比例比較，P均<0.05。A組治療總有效率51.43%，其中痊愈6耳、顯效8耳、有效4耳，B組總有效率85%，其中痊愈9耳、顯效3耳、有效5耳，C組治療總有效率為35%，其中痊愈1耳、顯效3耳、有效3耳。A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.20，P<0.05)。A、B組治療總有效率均高于C組，P均<0.05。

3 討論

ABR是聽(tīng)覺(jué)腦干功能的神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試，反映了耳蝸至腦干聽(tīng)覺(jué)中樞的高同步化神經(jīng)電位活動(dòng)，在1～10 ms潛伏期內(nèi)出現(xiàn)7個(gè)正向反應(yīng)波，即波Ⅰ～Ⅶ。ABR各波潛伏期不僅與神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度有關(guān)，亦受突觸發(fā)育程度及傳導(dǎo)障礙的影響[3]。波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ為ABR的三個(gè)主波，分別代表了外周聽(tīng)神經(jīng)、腦橋下段及中腦下段的神經(jīng)電位活動(dòng)[4]，可反映內(nèi)耳迷路及腦干的血液供應(yīng)，其中Ⅰ～Ⅴ波間期代表整個(gè)腦干中樞的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，當(dāng)Ⅰ～Ⅴ波間期延長(zhǎng)時(shí)提示存在腦干的供血不足[5]。鐘乃川等[6]首次提出當(dāng)椎-基底動(dòng)脈缺血時(shí)，腦干處的耳蝸核發(fā)生短暫血液灌注不足，神經(jīng)元代謝受損，突出效能降低，高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)可敏感地發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系缺血所致的損害。椎-基底動(dòng)脈缺血的臨床癥狀的發(fā)作與緩解，與ABR電生理的逆轉(zhuǎn)相一致[7]。Dhar等[8]研究表明，高刺激率ABR因其刺激頻率的提高，可更加敏感地反映出突觸的效能，當(dāng)諸多原因?qū)е侣?tīng)覺(jué)通路血液灌注不足時(shí)，會(huì)敏感地表現(xiàn)為ABR各波潛伏期較正常人明顯延長(zhǎng)。椎-基底動(dòng)脈系又稱(chēng)后循環(huán)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、丘腦、小腦、枕葉、部分顳葉以及上段脊髓，內(nèi)耳迷路的供血也來(lái)源于該系統(tǒng)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流減少時(shí),聽(tīng)覺(jué)通路缺血、水腫，聽(tīng)神經(jīng)功能紊亂，血管痙攣，血液黏稠度增加，血小板活化，易形成血栓，引起內(nèi)耳缺血、缺氧，內(nèi)耳血流中斷約5 min便可出現(xiàn)內(nèi)耳終末器的局灶性損害。陳曦等[9]認(rèn)為高刺激率ABR是內(nèi)耳微循環(huán)障礙的一個(gè)敏感指標(biāo)。吳子明等[10]認(rèn)為與后循環(huán)缺血相關(guān)的耳科疾病，常常涉及內(nèi)耳缺血或耳卒中。綜上，突聾患者高刺激率ABRⅠ～Ⅴ波△IPL異常, 提示腦干的供血不足，亦有助于內(nèi)耳缺血的臨床診斷[10]。高、低刺激率ABR采用55.1 Hz和11.1 Hz為刺激聲頻率，比較兩者Ⅰ～Ⅴ波潛伏期差值，超過(guò)0.28 ms(包括0.28 ms)為異常, 提示聽(tīng)神經(jīng)通路血供異常[10]，該檢查較為敏感, 但對(duì)于部分聽(tīng)力損失較重的患者，Ⅰ波常缺失[11]，甚至無(wú)法引出高刺激率ABR波形。Polyakov等[12]研究表明增加ABR刺激率可延長(zhǎng)波潛伏期，提高ABR對(duì)聽(tīng)覺(jué)通路缺血的敏感性。

結(jié)合本研究結(jié)果，突發(fā)性耳聾患者高刺激率ABR引出率較健康對(duì)照者明顯下降，△IPLⅠ～Ⅴ異常率明顯增加。這與突發(fā)性聾內(nèi)耳血供障礙病因?qū)W機(jī)制相關(guān)，當(dāng)后循環(huán)缺血引起耳蝸血供障礙時(shí)，使組織缺血、缺氧，滲透性增加，致血液濃縮，小血栓形成，最終引起耳蝸組織損傷，聽(tīng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)阻滯、脫髓鞘等病理改變，表現(xiàn)為高刺激率ABR各波潛伏期的延長(zhǎng)或缺失。突發(fā)性耳聾的病因除與內(nèi)耳缺血、耳卒中，后循環(huán)缺血、顱內(nèi)聽(tīng)神經(jīng)受損相關(guān)外，還可能與耳蝸神經(jīng)炎等其他廣泛涉及聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的自愈率低、治療效果差的病變相關(guān)，這與Busaba 等[13]研究結(jié)果相符。影響突聾患者預(yù)后的因素較多，如年齡、聽(tīng)力損失程度、聽(tīng)力曲線類(lèi)型、病程、心腦血管疾病等[14]，本研究嚴(yán)格遵循納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組治療總有效率均高于C組。本研究中突發(fā)性耳聾患者中共20耳存在高刺激率ABRⅠ波缺失或Ⅰ、Ⅴ波均未引出，致無(wú)法計(jì)算ABR及Ⅰ～Ⅴ△IPL。何永照等[15]認(rèn)為耳蝸病變嚴(yán)重時(shí)，可引起ABR中Ⅰ波的缺失，當(dāng)蝸神經(jīng)不能產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)向中樞傳遞或傳遞速度減慢，則可引起Ⅴ波的缺失或延長(zhǎng)。隨著高刺激率ABR刺激重復(fù)率的增加，振幅變小，潛伏期和峰間潛伏期延長(zhǎng)，測(cè)試時(shí)間變短，其出波較快，波形清晰度降低，當(dāng)聽(tīng)閾值提高時(shí)，Ⅰ波甚至Ⅴ波更不易被引出。高刺激ABR波形未引出亦與這部分患者聽(tīng)閾值明顯提高相關(guān)。結(jié)合本研究，C組患者預(yù)后最差(治療總有效率35%)，其原因可能與患者耳蝸缺血缺氧程度重、內(nèi)耳卒中、耳蝸神經(jīng)炎及病毒感染致螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、聽(tīng)毛細(xì)胞凋亡等因素相關(guān)；與腦干處耳蝸核缺血、中樞聽(tīng)神經(jīng)功能障礙相關(guān)；亦與該組中聽(tīng)力損失程度重、全聾型等預(yù)后較差的突聾類(lèi)型所占比例較高相關(guān)。

綜上所述，突發(fā)性耳聾患者高刺激率ABR△IPLⅠ～Ⅴ異常率和未引出率較健康對(duì)照者升高，且△IPLⅠ～Ⅴ異?；蛭匆鎏崾净颊咧委熜Ч^差；高刺激率ABR可作為評(píng)估突發(fā)性耳聾患者治療效果的指標(biāo)。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(6):443-447.

[2] 中國(guó)突發(fā)性聾多中心臨床研究協(xié)作組.中國(guó)突發(fā)性聾分型治療的多中心臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(5):355-361.

[3] 李興啟.聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)及應(yīng)用[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:146-160.

[4] 周麗雅,謝宇平.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)突發(fā)性耳聾療效的評(píng)估[J].中國(guó)臨床研究,2014,27(2):215-217.

[5] 韓東一,翟所強(qiáng),韓維舉.臨床聽(tīng)力學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:379-381.

[6] 鐘乃川,金晶,段家德,等.高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)診斷椎基動(dòng)脈短暫缺血性眩暈[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,1992,6(2):66-67.

[7] 王紅玲,周慧芳,郭英,等. 高刺激率ABR在后循環(huán)缺血診斷和治療中的作用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26 (16):724-726.

[8] Dhar S, Abel R, Hornickel J, et al. Exploring the relationship between physiological measures of cochlear and brainstem function[J]. Clin Neurophysiol, 2009,120(5):959-966.

[9] 陳曦,李平,顧晰,等.高刺激率聽(tīng)性腦干反應(yīng)與眩暈反復(fù)發(fā)作的相關(guān)性研究及臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25 (7):289-291.

[10] 吳子明,張素珍,楊偉炎.后循環(huán)缺血概念的提出及神經(jīng)耳科的對(duì)策[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2008,16(1):27-29.

[11] 胡鴻,史波寧.Ⅴ波潛伏期差值與Ⅰ～Ⅴ波間期差值的關(guān)系研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2016,14(3):370-373.

[12] Polyakov A , Pratt H. The cumulative effect of high click rate on monaural and binaural processing in the human auditory brainstem[J]. Clin Neurophysiol, 2003,114(2):366-375.

[13] Busaba NY, Rauch SD. Significance of auditory brain stem response and gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging for idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1995,113(3):271-275.

[14] 葉放蕾,帥華,張改霞.影響突發(fā)性聾預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2011,19(1):66-67.

[15] 何永照,姜泗長(zhǎng).耳科學(xué)(下冊(cè))[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1987:379.

劉吉祥(E-mail: 13512055406@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.030

R764.43

B

1002-266X(2017)07-0092-03

2016-09-17)