重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素研究

吳麗娟，陳雄虎，付紹武

·論著·

重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素研究

吳麗娟，陳雄虎，付紹武

目的 探討重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素。方法 選取2014年5月—2016年5月中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者468例，根據(jù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況分為醫(yī)院感染組216例與非醫(yī)院感染組252例。統(tǒng)計(jì)術(shù)后醫(yī)院感染者例數(shù)及感染部位；收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間、術(shù)后是否置管、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、是否使用胃管鼻飼、是否行氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及是否予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 468例患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染216例，術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為46.15%；醫(yī)院感染部位主要為呼吸系統(tǒng)，占49.23%；其次為泌尿系統(tǒng)，占18.15%。兩組患者性別、是否使用胃管鼻飼比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后是否置管、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、是否行氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及是否予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=1.281，95%CI(1.129，1.455)〕、手術(shù)時(shí)間〔OR=2.257，95%CI(1.132，4.500)〕、入住ICU時(shí)間〔OR=1.513，95%CI(1.229，1.908)〕、術(shù)后置管時(shí)間〔OR=1.988，95%CI(1.564，2.552)〕、術(shù)后首次換藥時(shí)間〔OR=1.842，95%CI(1.402，2.603)〕、氣管插管或切開〔OR=3.114，95%CI(1.201，8.077)〕及呼吸機(jī)類型〔OR=1.530，95%CI(1.299，3.635)〕是重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持〔OR=0.662，95%CI(0.165，0.912)〕則是保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素。

顱腦損傷；交叉感染；影響因素分析

吳麗娟，陳雄虎，付紹武.重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：39-42.[www.syxnf.net]

WU L J，CHEN X H，F(xiàn)U S W.Influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：39-42.

顱腦損傷是指因暴力直接或間接作用于頭部而引起的腦組織損傷，臨床上將顱腦損傷后昏迷時(shí)間>6 h或再次昏迷者定義為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥之一，一般采用手術(shù)治療，但因患者術(shù)后創(chuàng)傷大、侵入性操作多、病情較嚴(yán)重、昏迷及臥床時(shí)間較長(zhǎng)而易發(fā)生醫(yī)院感染，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已存在或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。近年來(lái)，雖然顱腦損傷患者的基礎(chǔ)和臨床預(yù)防工作取得了很大進(jìn)步，但重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍居高不下，其有效救治仍是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題之一。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2016年5月中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者468例，均行手術(shù)治療，其中男252例，女 216例；年齡1～91歲，平均年齡(45.1±11.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院48 h內(nèi)死亡或出院/轉(zhuǎn)院者；(2)入院時(shí)已存在感染者。根據(jù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況將所有患者分為醫(yī)院感染組216例與非醫(yī)院感染組252例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)損傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重并出現(xiàn)再次昏迷；(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；(3)體溫、呼吸、脈搏、血壓無(wú)明顯改變；(4)損傷類型主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

1.2.2 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)”中醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)(RT-NISS)[1]自動(dòng)篩選疑似患者，患者一旦出現(xiàn)可疑感染癥狀及體征，由主管醫(yī)生、感染科醫(yī)生收集患者痰液、尿液、糞便、血液、腦脊液及分泌物等標(biāo)本，標(biāo)本采集嚴(yán)格按照“全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程”進(jìn)行。

1.3 方法 統(tǒng)計(jì)術(shù)后醫(yī)院感染者例數(shù)及感染部位；收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間、術(shù)后是否置管、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、是否使用胃管鼻飼、是否行氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及是否予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)：0級(jí)指無(wú)危險(xiǎn)、1級(jí)指輕度危險(xiǎn)，2級(jí)指中度危險(xiǎn)、3級(jí)指重度危險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率及感染部位 468例患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染216例，術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為46.15%；醫(yī)院感染部位主要為呼吸系統(tǒng)，占49.23%；其次為泌尿系統(tǒng)，占18.15%，詳見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析 兩組患者性別、是否使用胃管鼻飼比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后是否置管、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、是否行氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及是否予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 結(jié)合單因素分析結(jié)果及變量納入標(biāo)準(zhǔn)(α入=0.05，α出=0.10)將年齡、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持作為自變量，將醫(yī)院感染作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、氣管插管或切開及呼吸機(jī)類型是重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的保護(hù)因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染部位

Table1Postoperativenosocomialinfectionsitesinpatientswithseverecraniocerebraltrauma

感染部位例次百分比(%)呼吸系統(tǒng)1604923泌尿系統(tǒng)591815顱內(nèi)401231血液系統(tǒng)15462胃腸道7215淺表切口4123其他401231合計(jì)32510000

表3 變量賦值

表4 重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡024800651455700281281(1129，1455)手術(shù)時(shí)間08140352534800352257(1132，4500)入住lCU時(shí)間042601121161400251513(1229，1908)術(shù)后置管時(shí)間069201253064700421998(1564，2552)術(shù)后首次換藥時(shí)間06110399234500091842(1402，2603)氣管插管或切開11360486546400033114(1201，8077)呼吸機(jī)類型04250296206200071530(1299，3635)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持-04120223341300230662(0165，0912)

表2 重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染影響因素的單因素分析(例)

Table 2 Univariate analysis on influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma

臨床特征醫(yī)院感染組(n=216)非醫(yī)院感染組(n=252)χ2值P值性別00030954 男116136 女100116年齡(歲)111820001 <608967 ≥60127185手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)321360000 0級(jí)4296 1級(jí)11270 2級(jí)6286 3級(jí)00手術(shù)時(shí)間(h)552450000 <435118 4～713583 >74651入住lCU時(shí)間(d)254840000 01537 1～685136 7～139565 ≥142114術(shù)后置管112150001 是211227 否525術(shù)后置管時(shí)間(h)22730000 24～7176118 72～14310179 ≥1443430術(shù)后首次換藥時(shí)間(d)104260015 1～23665 3～4113137 5～66146 ≥764胃管鼻飼04630496 是156189 否6063氣管插管或切開171740000 是194189 否2263呼吸機(jī)類型276110000 無(wú)創(chuàng)89165 有創(chuàng)12787早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持183590000 是65125 否151127

注：ICU=重癥監(jiān)護(hù)室

3 討論

隨著現(xiàn)代工業(yè)、道路及交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，近年來(lái)重型顱腦損傷發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，其病死率高達(dá)30%～50%。雖然近年來(lái)顱腦損傷的基礎(chǔ)和臨床防治工作取得了較大進(jìn)步，但重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍居高不下[2]，且重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，重癥顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為46.15%，其中呼吸系統(tǒng)感染最常見(jiàn)(占49.23%)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[3-4]。

本研究單因素分析結(jié)果表明，顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染可能與年齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后是否置管、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、是否行氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及是否予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等有關(guān)。為了進(jìn)一步探究重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素，本研究進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、行氣管插管或切開及呼吸機(jī)類型是重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的保護(hù)因素，分析如下：(1)隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體功能逐漸衰退，對(duì)病原體的抵抗力越來(lái)越差，故臨床上對(duì)老年重型顱腦損傷患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率。(2)有研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間是神經(jīng)外科手術(shù)部位感染(SSI)的危險(xiǎn)因素之一[5-7]。手術(shù)對(duì)間越長(zhǎng)則腦組織暴露時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)而增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)時(shí)間牽拉會(huì)損傷腦組織，導(dǎo)致細(xì)胞活性降低，進(jìn)而誘發(fā)感染。因此，重型顱腦損傷術(shù)中應(yīng)減少過(guò)度的組織剝離、牽拉；另外，術(shù)中應(yīng)注意止血以避免術(shù)后血腫形成，仔細(xì)縫合各層組織以避免皮膚張力過(guò)高，同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技能及無(wú)菌操作水平，以降低顱腦損傷患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)則表明患者病情越嚴(yán)重，且與院內(nèi)致病菌接觸的機(jī)會(huì)越多，故發(fā)生感染的概率更大。(4)行顱腦手術(shù)患者使用氣管插管和呼吸機(jī)的比例較高，插管過(guò)程中和留置導(dǎo)管時(shí)易造成外部細(xì)菌侵入，且診療操作及護(hù)理操作不規(guī)范、留置導(dǎo)管時(shí)間延長(zhǎng)均易導(dǎo)致醫(yī)院感染[8-9]。(5)有研究顯示，縫合創(chuàng)面感染多發(fā)生于術(shù)后48～72 h，故術(shù)后首次換藥時(shí)間推遲會(huì)增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，重型顱腦損傷患者首次換藥時(shí)間控制在術(shù)后24～48 h內(nèi)有利于降低醫(yī)院感染發(fā)生率。(6)目前，臨床上常用的呼吸機(jī)類型包括有創(chuàng)呼吸機(jī)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，且有創(chuàng)呼吸機(jī)需行氣管切開，對(duì)患者創(chuàng)傷較大。因此，重型顱腦損傷患者術(shù)后若自主呼吸良好、無(wú)缺氧證據(jù)、呼吸頻率異常、呼吸費(fèi)力，且不需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、亞低溫治療時(shí)可盡早脫機(jī)，以免引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。(7)有研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低醫(yī)院感染發(fā)生率[2，11]，因此建議重型顱腦損傷患者術(shù)后早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

綜上所述，年齡、手術(shù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后首次換藥時(shí)間、氣管插管或切開、呼吸機(jī)類型及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素。但本研究為回顧性研究，故本研究結(jié)果尚需多中心、前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：吳麗娟進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；陳雄虎、付紹武進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集、質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]邢玉斌，索繼江，杜明梅，等.醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24)：5241-5243.

[2]周海.重型顱腦損傷的治療研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(23)：107-109.

[3]LEPELLETIER D，ROQUILLY A，DEMEURE DIT LATTE D，et al.Retrospective analysis of the risk factors and pathogens associated with early-onset ventilator-associated pneumonia in surgical-ICU head-trauma patients[J].J Neurosurg Anesthesiol，2010，22(1)：32-37.

[4]HSIEH A H，BISHOP M J，KUBILIS P S，et al.Pneumonia following closed head injury[J].Am Rev Respir Dis，1992，146(2)：290-294.

[5]洪錦蘭，郝元濤.手術(shù)部位感染相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(5)：748-750.

[6]龔瑞娥，吳安華，馮麗，等.外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)普通外科雜志，2008，17(7)：724-726.

[7]王星星，賈佐庭，王翚，等.開顱手術(shù)清潔切口感染的諸因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1995，5(3)：148-150.

[8]李錄華，韓香萍，任文香.神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染的狀況調(diào)查[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(3)：391-392.

[9]朱貴成，謝明祥.重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染相關(guān)因素分析及控制措施[J].貴州醫(yī)藥，2016，40(2)：175-177.

[10]張洪英，周興慶.縫合術(shù)后傷口感染與首次換藥時(shí)間關(guān)系初探[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，1992，8(1)：21-22.

[11]李展鵬，楊春萬(wàn)，張聰，等.早期機(jī)械通氣對(duì)重型顱腦損傷預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(9)：947-949.

(本文編輯：李潔晨)

Influencing Factors of Postoperative Nosocomial Infection in Patients with Severe Craniocerebral Trauma

WULi-juan，CHENXiong-hu，F(xiàn)UShao-wu

DepartmentofNeurosurgery，the180thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Quanzhou362000，China

FUShao-wu，E-mail：1090565184@qq.com

Objective To investigate the influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma.Methods From May 2014 to May 2016，a total of 180 patients with severe craniocerebral trauma were selected in the Department of Neurosurgery，the 180th Hospital of Chinese People′s Liberation Army，and they were divided into A group(complicated with nosocomial infection，n=216)and B group(did not complicate with nosocomial infection，n=252)according to the incidence of postoperative nosocomial infection.Incidence of postoperative nosocomial infection and infection sites were recorded，and clinical data was collected，including gender，age，surgery risk assessment classification，duration of surgery，ICU stays，received catheterization or not after surgery，duration of postoperative catheterization，first dressing change time after surgery，received nasal feeding or not，received endotracheal intubation/tracheotomy or not，breathing machine types and received early enteral nutrition or not，meanwhile multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma.Results The incidence of postoperative nosocomial infection was 46.15%(216/468)；respiratory system(accounting for 49.23%)and urinary system(accounting for 18.15%) were the major infection sites.No statistically significant differences of gender，received nasal feeding or not was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，surgery risk assessment classification，duration of surgery，ICU stays，received catheterization or not after surgery，duration of postoperative catheterization，first dressing change time after surgery，received endotracheal intubation/tracheotomy or not，breathing machine types and received early enteral nutrition or not between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，age〔OR=1.281，95%CI(1.129，1.455)〕，duration of surgery〔OR=2.257，95%CI(1.132，4.500)〕，ICU stays〔OR=1.513，95%CI(1.229，1.908)〕，duration of postoperative catheterization〔OR=1.988，95%CI(1.564，2.552)〕，first dressing change time after surgery〔OR=1.842，95%CI(1.402，2.603)〕，endotracheal intubation/tracheotomy〔OR=3.114，95%CI(1.201，8.077)〕and breathing machine types〔OR=1.530，95%CI(1.299，3.635)〕were risk factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma，while early enteral nutrition〔OR=0.662，95%CI(0.165，0.912)〕was the protective factor(P<0.05).Conclusion Age，duration of surgery，ICU stays，duration of postoperative catheterization，first dressing change time after surgery，endotracheal intubation/tracheotomy and breathing machine types are risk factors of postoperative nosocomial infection in patients with severe craniocerebral trauma，while early enteral nutrition is the protective factor.

Craniocerebral trauma；Cross infection；Root cause analysis

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新項(xiàng)目(MS102)；南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題(14MS093)

付紹武，E-mail：1090565184@qq.com

R 651

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.010

2016-11-04；

2017-01-16)

362000福建省泉州市，中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)外科