冠狀動脈造影與血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下邊支介入治療對冠狀動脈分叉病變患者影響的對比研究

陳杰民，蘭 軍，涂 昌，程 飛，杜 英，劉瑞杰，鐘耀棠

·療效比較研究·

冠狀動脈造影與血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下邊支介入治療對冠狀動脈分叉病變患者影響的對比研究

陳杰民，蘭 軍，涂 昌，程 飛，杜 英，劉瑞杰，鐘耀棠

目的 比較冠狀動脈造影(CAG)與血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)指導(dǎo)下邊支介入治療對冠狀動脈分叉病變患者的影響。方法 選取2013年4月—2014年9月在東莞市第三人民醫(yī)院就診的冠狀動脈分叉病變患者86例，隨機分為A組和B組，每組43例。A組患者在CAG指導(dǎo)下進(jìn)行邊支介入治療，而B組患者在FFR指導(dǎo)下進(jìn)行邊支介入治療。比較B組患者手術(shù)前后FFR，兩組患者行支架置入術(shù)者所占比例、置入支架數(shù)量、支架長度、手術(shù)時間及住院時間；記錄隨訪6個月、12個月及2年不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者術(shù)后FFR高于術(shù)前(P<0.05)。B組患者行支架置入術(shù)者所占比例低于A組，置入支架數(shù)量少于A組，支架長度短于A組(P<0.05)，而兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6、12個月時兩組患者病死率及支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死、心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪2年時兩組患者病死率及心肌梗死、心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低于A組(P<0.05)。結(jié)論 與CAG指導(dǎo)下邊支介入治療相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下邊支介入治療能更好地降低冠狀動脈分叉病變患者行支架置入術(shù)必要性、減少置入支架數(shù)量、縮短支架長度，且有利于降低長期支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率。

冠狀動脈疾??；血流儲備分?jǐn)?shù)；冠狀血管造影術(shù)；療效比較研究

陳杰民，蘭軍，涂昌，等.冠狀動脈造影與血流儲備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下邊支介入治療對冠狀動脈分叉病變患者影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：64-67.[www.syxnf.net]

CHEN J M，LAN J，TU C，et al.Comparative study for impact on coronary bifurcation lesion between CAG and FFR guided PCI for side branch[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(1)：64-67.

冠狀動脈分叉病變是冠心病患者治療期間常見的復(fù)雜病變之一，臨床常采用冠狀動脈造影進(jìn)行診斷。臨床研究顯示，冠狀動脈造影能明確冠狀動脈狹窄程度，但無法確定心肌缺血狀況[1]。近年來血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)被逐漸用于指導(dǎo)冠狀動脈介入治療(PCI)及支架置入術(shù)[2]。有研究顯示，采用FFR指導(dǎo)PCI能節(jié)省造影劑用量、減少置入支架數(shù)量及減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，同時可以降低患者病死率、再次血運重建率及心肌梗死發(fā)生率[3]。因此，本研究選取東莞市第三醫(yī)院收治的86例冠狀動脈分叉病變患者，分別采用冠狀動脈造影和FFR指導(dǎo)下邊支介入治療，旨在探究最佳介入指導(dǎo)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月—2014年9月在東莞市第三人民醫(yī)院就診的冠狀動脈分叉病變患者86例，均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動脈造影證實存在冠狀動脈分叉病變(主支血管狹窄率>50%，病變血管直徑>2.5 cm)。將所有患者隨機分為A組和B組，每組43例。兩組患者男性所占比例、年齡>60歲者所占比例、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高膽固醇血癥發(fā)生率及吸煙史陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)1支或多支冠狀動脈完全閉塞者；(2)合并不穩(wěn)定型心絞痛和ST段抬高者；(3)合并急性ST段抬高型心肌梗死者；(4)嚴(yán)重左主干病變者；(5)合并心功能不全及左心室射血分?jǐn)?shù)<40%者；(6)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(7)合并哮喘、呼吸衰竭者；(8)妊娠期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 A組 A組患者在CAG指導(dǎo)下進(jìn)行邊支介入治療：患者取平臥位，經(jīng)橈動脈或右股動脈行Seldinger穿刺，應(yīng)用西門子單C臂心臟介入X線系統(tǒng)，將左右造影導(dǎo)管分別送至左、右冠狀動脈入口處，造影前給予硝酸甘油200 μg以擴張血管，注射造影劑后多體位投照，左冠狀動脈采用右前傾斜30°+足位/頭位30°、左前斜50°+足位/頭位30°；右冠狀動脈分別采用左前斜和右前斜45°、30°，測量狹窄附近正常血管直徑(D1)及狹窄處血管直徑(D2)，造影時間為6～8個心動周期，狹窄率=(D2-D1)/D1×100%。冠狀動脈狹窄率為50%～70%時需行邊支介入治療[4]。

1.3.2 B組 B組患者在FFR指導(dǎo)下進(jìn)行邊支介入治療：經(jīng)橈動脈或股動脈放置6Fr指引導(dǎo)管至冠狀動脈入口處，注射硝酸甘油200 μg以擴張血管，推送壓力導(dǎo)絲至指引導(dǎo)管口，使主動脈根部壓力與壓力導(dǎo)絲測定的壓力保持一致，推送壓力導(dǎo)絲至病變血管遠(yuǎn)處，注射三磷腺苷(ATP)以擴張血管，測定壓力導(dǎo)絲和指引導(dǎo)管的平均壓力(Pa)及病變血管遠(yuǎn)處壓力(Pd)，F(xiàn)FR=Pd/Pa。FFR≤0.80則判定為心肌缺血[5]，需行邊支介入治療。

1.4 觀察指標(biāo) 測定B組患者手術(shù)前后FFR，比較兩組患者行支架置入術(shù)者所占比例、置入支架數(shù)量、支架長度、手術(shù)時間及住院時間?；颊叱鲈汉?個月、12個月及2年進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪，記錄患者隨訪期間不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、心絞痛)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1B組患者手術(shù)前后FFR比較B組患者術(shù)前FFR為(0.63±0.06)，術(shù)后FFR為(0.94±0.05)，B組患者術(shù)后FFR高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.857，P<0.001)。

2.2 兩組患者介入治療情況比較B組患者行支架置入術(shù)者所占比例低于A組，置入支架數(shù)量少于A組，支架長度短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者介入治療情況比較

注：a為χ2值

2.3 兩組患者隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率比較 隨訪6、12個月時兩組患者病死率及支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死、心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪2年時兩組患者病死率及心肌梗死、心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而隨訪2年時B組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

目前，臨床常采用冠狀動脈造影評估患者冠狀動脈狹窄程度，繼而評估患者是否需要行介入治療，但大量研究表明，心肌缺血狀況與冠狀動脈狹窄率無明確相關(guān)性，且冠狀動脈造影對冠狀動脈病變位置、程度及最小管腔面積均無法做出準(zhǔn)確判斷，故冠狀動脈造影不能很好地指導(dǎo)介入治療[6]。近期有研究表明，采用FFR評估心肌缺血情況對介入治療具有指導(dǎo)作用，且能有效降低患者心血管主要不良事件發(fā)生率、縮短手術(shù)時間及減少置入支架數(shù)量、造影劑用量，進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。

FFR是指冠狀動脈狹窄區(qū)域心肌最大血流量與同支冠狀動脈無狹窄時心肌最大血流量的比值，因血液進(jìn)入冠狀動脈狹窄區(qū)域之前流速較快，故動能較大；但當(dāng)血液流經(jīng)冠狀動脈狹窄區(qū)域受到阻力后流速變慢，故動能減少，而損失的動能是用來克服病變造成的能量損耗，能量耗損越多則流出血液的壓力越小，從而導(dǎo)致FFR越小、心肌缺血程度越嚴(yán)重。生理學(xué)研究表明，正常冠狀動脈FFR為1.00，而出現(xiàn)狹窄的冠狀動脈FFR低于0.80[9]。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后FFR高于術(shù)前，故在FFR指導(dǎo)下進(jìn)行邊支介入治療冠狀動脈分叉病變能有效改善患者心肌缺血狀況[10]。

近年來，藥物支架在冠心病治療中的應(yīng)用越來越多，但其費用昂貴，亦存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此合理應(yīng)用藥物支架對冠心病患者具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，B組患者行支架置入術(shù)者所占比例低于A組、置入支架數(shù)量少于A組、支架長度短于A組，但手術(shù)時間及住院時間間無差異，與黃文軍等[11]研究結(jié)果相一致。有研究結(jié)果顯示，與CAG指導(dǎo)下邊支介入治療相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下邊支介入治療能更有效地改善冠心病患者預(yù)后[12-13]。此外，本研究結(jié)果還顯示，隨訪2年時B組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低于A組，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[14-15]，提示FFR指導(dǎo)下邊支介入治療能有效改善冠狀動脈分叉病變患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，與CAG指導(dǎo)下邊支介入治療相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下邊支介入治療能更好地降低冠狀動脈分叉病變患者行支架置入術(shù)者必要性、減少置入支架數(shù)量、縮短支架長度，且有利于降低長期支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。但由于FFR在臨床應(yīng)用時間較短、本研究樣本量較小，因此所得結(jié)果可能存在一定偏移；此外，本研究未排除高血壓、糖尿病患者，有可能會在一定程度上影響FFR的判斷。

表3 兩組患者隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

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[2]滿萬榮，陳青，張衛(wèi)澤，等.血流儲備分?jǐn)?shù)在冠狀動脈分叉病變介入治療中的作用[J].臨床心血管病雜志，2015，15(12)：1319-1323.

[3]CHEN S L，YE F，ZHANG J J，et al.Randomized Comparison of FFR-Guided andAngiography-Guided Provisional Stentingof True Coronary Bifurcation Lesions：The DKCRUSH-Ⅵ Trial(Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting Technique for Treatment of Coronary Bifurcation LesionsⅥ)[J].JACC Cardiovasc Interv，2015，8(4)：536-546.

[4]王明禮，劉建平，鐘理，等.血流儲備分?jǐn)?shù)在多支血管病變患者中指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療療效的薈萃分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，18(7)：823-825.

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(本文編輯：謝武英)

Comparative Study for Impact on Coronary Bifurcation Lesion between CAG and FFR Guided PCI for Side Branch

CHENJie-min，LANJun，TUChang，CHENGFei，DUYing，LIURui-jie，ZHONGYao-tang

DepartmentofCardiovascularMedicine，theThirdPeople′sHospitalofDongguan，Dongguan523326

LANJun，E-mail：limyou2008@163.com

Objective To compare the impact on coronary bifurcation lesion between CAG and FFR guided PCI for side branch.Methods A total of 86 patients with coronary bifurcation lesion were selected in the Third People′s Hospital of Dongguan from April 2013 to September 2014，and they were randomly divided into A group and B group，each of 43 cases.Patients of A group received CAG guided PCI for side branch，while patients of B group received FFR guided PCI for side branch.FFR of B group before and after surgery were compared，proportion of patients undergoing stent implantation，number and length of implanted stents，duration of surgery and hospital stays were compared between the two groups，and incidence of adverse cardiovascular events during the 6-month，12-month and 2-year follow-up was recorded.Results After surgery，F(xiàn)FR of B group was statistically significantly higher than that before surgery(P<0.05).Proportion of patients undergoing stent implantation of B group was statistically significantly lower than that of A group，number of implanted stents of B group was statistically significantly less than that of A group，length of implanted stents of B group was statistically significantly shorter than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of duration of surgery or hospital stays was found between the two groups(P>0.05).During the 6-month or 12-month，no statistically significant differences of fatality rate，incidence of intra-stent thrombosis，myocardial infarction or angina pectoris was found between the two groups(P>0.05)；during the 2-year follow-up，no statistically significant differences of fatality rate，incidence of myocardial infarction or angina pectoris was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of intra-stent thrombosis of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).Conclusion Compared with CAG guided PCI for side branch，F(xiàn)FR guided PCI for side branch can preferably reduce the necessity of stent implantation and number of implanted stents，shorten the length of implanted stents，thus is helpful to reduce the long-term risk of intra-stent thrombosis.

Coronary artery disease；Fractional flow reserve；Coronary angiography；Comparative effectiveness research

廣東省省級科技計劃項目(2013B021800028)

蘭軍，E-mail：limyou2008@163.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.016

2016-10-15；

2017-01-18)

523326廣東省東莞市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科