經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴心力衰竭患者心率變異性及心功能的影響研究

肖立平，鄧俊國(guó)，馮春暉，王 濤，孫艷輝，沈新蕾

·論著·

經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴心力衰竭患者心率變異性及心功能的影響研究

肖立平，鄧俊國(guó)，馮春暉，王 濤，孫艷輝，沈新蕾

目的 探討經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(nCPAP)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)伴心力衰竭(HF)患者心率變異性(HRV)及心功能的影響。方法 選取2013—2015年秦皇島市第二醫(yī)院收治的OSAHS伴HF患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45例與觀察組51例。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予以吸氧治療，觀察組患者予以nCPAP治療；兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。比較兩組患者治療前后HRV指標(biāo)〔24 h竇性R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h每5 min平均竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)和相鄰R-R間期差值>50 ms百分比(PNN50)〕、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間最低血氧飽和度(SaO2)、心功能指標(biāo)〔左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、氨基末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)〕。結(jié)果 治療前兩組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者AHI、夜間最低SaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者AHI低于對(duì)照組，夜間最低SaO2高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前兩組患者LVEDD、LVEF及NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者LVEDD小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，NT-proBNP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 nCPAP可有效改善OSAHS伴HF患者HRV，糾正其夜間低氧血癥，改善其心功能。

睡眠呼吸暫停，阻塞性；心力衰竭；連續(xù)氣道正壓通氣；治療結(jié)果

肖立平，鄧俊國(guó)，馮春暉，等.經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴心力衰竭患者心率變異性及心功能的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(1)：56-59.[www.syxnf.net]

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時(shí)因上氣道塌陷而反復(fù)發(fā)生低通氣和/或呼吸暫停，是一種病因不明的睡眠呼吸疾病，會(huì)危及患者的生命安全[1-2]。心力衰竭(HF)的發(fā)病率及病死率均較高，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，縮短患者生存時(shí)間，引發(fā)心功能紊亂。心率變異性(HRV)可反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性，定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力及平衡性。OSAHS伴HF患者的HRV減低，自主神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，迷走神經(jīng)張力減弱，心電不穩(wěn)定性增高，導(dǎo)致心室顫動(dòng)閾值降低，易引發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)和猝死。研究表明，經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(nCPAP)可改善OSAHS伴HF患者心功能[3]。本研究旨在探討nCPAP對(duì)OSAHS伴HF患者HRV及心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診療指南(2011年修訂版)”中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)確診，且均為中重度OSAHS〔中度：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為21～40次/h，夜間最低血氧飽和度(SaO2)為80%～84%；重度：AHI>40次/h，夜間最低SaO2<80%〕；(2)符合Framingham HF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、先天性心臟病患者；(2)伴有急性肺水腫、間質(zhì)性肺病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者；(3)伴有肝、腎功能不全患者；(4)妊娠期及哺乳期婦女；(5)臨床資料不完整患者。

1.2 一般資料 選取2013—2015年秦皇島市第二醫(yī)院收治的OSAHS伴HF患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45例與觀察組51例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、OSAHS嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、NYHA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者均予以常規(guī)藥物治療，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、控制呼吸道感染及糾正電解質(zhì)、酸堿失衡等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者予以吸氧治療；觀察組患者予以nCPAP治療，采用澳大利亞RESMED公司生產(chǎn)的自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣診療儀，壓力為4～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸頻率為5～30次/min，1次/d，6～8 h/次。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后HRV指標(biāo)〔包括24 h竇性R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h每5 min平均竇性 R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰竇性R-R間期差值的均方根(rMSSD)和相鄰R-R間期差值>50 ms百分比(PNN50)〕、AHI、夜間最低SaO2、心功能指標(biāo)〔包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、氨基末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)〕。(1)兩組患者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電記錄儀，經(jīng)主機(jī)回放數(shù)據(jù)，通過計(jì)算機(jī)分析竇性心搏，檢測(cè)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50。(2)采用PSG監(jiān)測(cè)AHI和夜間最低SaO2。(3)采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVEDD、LVEF；采集患者空腹靜脈血2 ml，采用Triage免疫熒光診斷儀檢測(cè)NT-proBNP水平。

2 結(jié)果

2.1HRV指標(biāo) 治療前兩組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2AHI、夜間最低SaO2治療前兩組患者AHI、夜間最低SaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者AHI低于對(duì)照組，夜間最低SaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 心功能指標(biāo) 治療前兩組患者LVEDD、LVEF及NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者LVEDD小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table3ComparisonofAHIandthelowestnocturnalSaO2betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)AHI(次/h)治療前 治療后最低SaO2(%)治療前 治療后對(duì)照組45486±78414±58526±97645±68觀察組51491±83112±32517±106912±48t值0304321620433-22494P值>005<005>005<005

注：AHI=睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)，SaO2=血氧飽和度

3 討論

近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)OSAHS與多種疾病的發(fā)生有關(guān)，是導(dǎo)致HF的主要原因之一。OSAHS患者因夜間反復(fù)出現(xiàn)低氧、再氧合及睡眠片段化而引起吸氣量、回心血量增多，胸腔負(fù)壓、右心室容積、心臟前負(fù)荷增大，造成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能損傷、心肌肥厚，進(jìn)而引發(fā)HF[6]。OSAHS患者缺氧會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常[7]、左心室后壁及室間隔增厚、LVEF降低、心功能下降[8]，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)失衡[9]。HF患者由于肺部淤血而常引發(fā)低氧血癥，進(jìn)而增加耗氧量、抑制中樞神經(jīng)對(duì)呼吸肌的驅(qū)動(dòng)、出現(xiàn)反復(fù)通氣或中斷通氣，最終導(dǎo)致患者病情加重。

nCPAP是治療OSAHS患者的首選方法，其能改善患者左心室后負(fù)荷，增加LVEF，降低NT-proBNP水平[10-11]。通過阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活可防止和延緩HF患者心肌重構(gòu)。研究表明，nCPAP可減少OSAHS伴HF患者呼吸暫停和低通氣的發(fā)生，改善患者低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)，提高患者心功能，降低NT-proBNP水平[12]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；OSAHS=阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，NYHA=美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)

表2 兩組患者治療前后HRV指標(biāo)比較±s)

注：SDNN=24 h竇性R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN=24 h每5 min平均竇性 R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差，rMSSD=相鄰竇性 R-R間期差值的均方根，PNN50=相鄰R-R間期差值>50 ms百分比

表4 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較±s)

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，NT-proBNP=氨基末端B型腦利鈉肽前體

HRV是反映自主神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，其中SDNN反映自主神經(jīng)功能，SDANN反映交感神經(jīng)張力，rMSSD、PNN50反映迷走神經(jīng)張力，故HRV可反映心率變化[13]。研究表明，OSAHS患者心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用減退，表現(xiàn)為HRV降低，且隨著患者病情加重HRV進(jìn)一步降低[14]。NT-proBNP可反映心功能損傷的嚴(yán)重程度。研究表明，NT-proBNP水平與心功能分級(jí)具有相關(guān)性[15]，分析原因?yàn)樾呐K牽張或心室壁壓力增大時(shí)腦鈉肽原釋放增多，可快速分解為無(wú)活性的NT-proBNP和有活性的腦鈉肽(BNP)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50高于對(duì)照組，提示nCPAP可提高OSAHS伴HF患者的自主神經(jīng)功能。高麗亮等[16]研究表明，nCPAP能改善OSAHS患者夜間呼吸暫停及低通氣，糾正夜間低氧血癥，維持SaO2>90%。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者AHI低于對(duì)照組，夜間最低SaO2高于對(duì)照組，提示nCPAP可糾正OSAHS伴HF患者夜間低氧血癥。KAWADA[17]研究表明，正壓通氣治療能降低OSAHS伴HF患者血漿BNP水平。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者LVEDD小于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，NT-proBNP水平低于對(duì)照組，提示nCPAP治療可改善OSAHS伴HF患者心功能。分析原因可能為通過提高OSAHS伴HF患者的上氣道內(nèi)壓，使上氣道內(nèi)壓超過咽部或下咽部的跨壁壓，擴(kuò)張上氣道，消除因塌陷引起的阻塞性呼吸暫停，進(jìn)而改善低氧血癥，提高SaO2，恢復(fù)自主神經(jīng)張力，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，改善HRV和心功能。

綜上所述，nCPAP可有效改善OSAHS伴HF患者HRV，糾正其夜間低氧血癥，改善其心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究未探討nCPAP對(duì)OSAHS伴HF患者預(yù)后的影響，今后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以評(píng)估患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：肖立平進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；鄧俊國(guó)、馮春暉、王濤、孫艷輝進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；沈新蕾進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Impact of Nasal/Face Mask Continuous Positive Airway Pressure Ventilation on Heart Rate Variability and Cardiac Function of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome Patients Complicated with Heart Failure

XIAOLi-ping，DENGJun-guo，F(xiàn)ENGChun-hui，WANGTao，SUNYan-hui，SHENXin-lei

TheSecondHospitalofQinhuangdao，Qinhuangdao066600，China

Objective To investigate the impact of nasal/face mask continuous positive airway pressure ventilation(nCPAP)on heart rate variability(HRV)and cardiac function of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)patients complicated with heart failure.Methods A total of 96 OSAHS patients complicated with heart failure were selected in the Second Hospital of Qinhuangdao from 2013 to 2015，and they were divided into control group(n=45)and observation group(n=51)according to random number table.Based on conventional treatment，patients of control group received oxygen inhalation therapy，while patients of observation group received nCPAP；both groups continuously treated for 3 months.HRV related index(including SDNN，SDANN，rMSSD and PNN50)，AHI，the lowest nocturnal SaO2and index of cardiac function(including LVEDD，LVEF and NT-proBNP)before and after treatment were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of SDNN，SDANN，rMSSD or PNN50 was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while SDNN，SDANN，rMSSD and PNN50 of observation group were statistically significantly higher than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of AHI or the lowest nocturnal SaO2was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，AHI of observation group was statistically significantly lower than that of control group，while the lowest nocturnal SaO2of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of LVEDD，LVEF or NT-proBNP was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LVEDD of observation group was statistically significantly smaller than that of control group，LVEF of observation group was statistically significantly higher than that of control group，while NT-proBNP of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion nCPAP can effectively improve the HRV and cardiac function of OSAHS patients complicated with heart failure，correct the nocturnal hypoxia.

Sleep apnea，obstructive；Heart failure；Continuous positive airway pressure；Treatment outcome

R 563.8 R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.01.014

2016-09-30；

2016-12-23)

066600河北省秦皇島市第二醫(yī)院