髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一次性創(chuàng)腔血性液引流袋更換頻率的臨床研究

張艷，羅濤，宋亞欣,張杰敏

(1.北京懷柔醫(yī)院骨二科，北京 101400；2.川北醫(yī)學(xué)院，3.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一次性創(chuàng)腔血性液引流袋更換頻率的臨床研究

張艷1，羅濤2，宋亞欣1,張杰敏3

(1.北京懷柔醫(yī)院骨二科，北京 101400；2.川北醫(yī)學(xué)院，3.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000)

目的：探討髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一次性創(chuàng)腔引流袋更換頻率與手術(shù)切口感染的相關(guān)性，以減少醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)性切口感染幾率。方法：選擇80例術(shù)后置創(chuàng)腔引流管并接一次性血性液引流袋的髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組A和觀察組B、C。A組24 h更換1次引流袋，B組48h更換一次，C組不更換直至拔管。分別留取引流管、引流袋內(nèi)液體及手術(shù)切口分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)。觀察各組各部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果及術(shù)后切口感染率。結(jié)果：術(shù)后24 h，A、B、C組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h，A組各部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果均為3例，陽(yáng)性率11.53%，B組均為2例，陽(yáng)性率7.40%，C組陰性，χ2值=3.103，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后72 h，A組各部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果均為5例，陽(yáng)性率19.23%，B組均為3例，陽(yáng)性率11.11%，C組陰性，χ2值=5.499，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者術(shù)后切口感染率比較：術(shù)后第2天,χ2值=3.103，P<0.05；術(shù)后第3至7天，χ2值=4.211，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一次性創(chuàng)腔引流袋的護(hù)理，直接于每24 h計(jì)量后排空引流袋至拔管即可，不必常規(guī)每24 h或48 h更換1次創(chuàng)腔引流袋，可顯著降低或杜絕醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)性切口感染幾率。

髖膝關(guān)節(jié)置換；切口感染；假體周?chē)腥荆粍?chuàng)腔引流袋；更換頻率

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,為了及時(shí)觀察并引出切口部位滲血滲液，大多數(shù)患者術(shù)后切口部位均留置了創(chuàng)腔引流管并接一次性創(chuàng)腔引流袋。更換引流袋作為骨科常規(guī)護(hù)理技術(shù)，如果方法不當(dāng)極易導(dǎo)致引流管被細(xì)菌所污染，引起切口逆行感染，甚至導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)假體周?chē)腥镜陌l(fā)生，而假體周?chē)腥咀鳛殛P(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，一旦發(fā)生將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-5]，我們并未檢索到有關(guān)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)腔引流管的一次性引流袋具體更換時(shí)間的研究報(bào)道。本研究旨在探討髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)腔引流管的一次性引流袋更換頻率與手術(shù)切口感染的相關(guān)性，從而找到創(chuàng)腔引流管的一次性引流袋最佳更換時(shí)間，以杜絕或減少醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)性切口感染幾率，并為關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染與假體周?chē)腥镜念A(yù)防與診療提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年12月在本院骨科行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后置創(chuàng)腔引流管并接一次性引流袋的患者80例，所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。所入選病例中，男性38例，女性42例；年齡56～81歲，平均(68.3±11.7)歲；術(shù)前基礎(chǔ)疾病：糖尿病7例，高血壓病26例，糖尿病合并高血壓病5例。髖關(guān)節(jié)置換病因：股骨頭無(wú)菌性壞死14例，股骨頸骨折29 例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例；膝關(guān)節(jié)置換病因：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎18例。手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換47 例，半髖關(guān)節(jié)置換15例，全膝關(guān)節(jié)置換7例，膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)11例。所有髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均在層流手術(shù)室完成。

1.2 方法

將入選病例隨機(jī)分為A組26例，B組27例，C組27例。3組患者性別、年齡、病因、病程、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)式、術(shù)者、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前是否應(yīng)用抗生素、室溫等相關(guān)因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均于術(shù)后每24 h計(jì)量后排空引流袋。A組每24 h更換1次引流袋；B組每48 h更換1次引流袋；C組則一直不更換引流袋至引流管拔出。A、B組在更換引流袋時(shí)取橡皮引流管口內(nèi)側(cè)液、引流袋內(nèi)液標(biāo)本送檢做細(xì)菌培養(yǎng)，3組均在每24 h計(jì)量后排空引流袋時(shí)取袋內(nèi)殘留液體標(biāo)本送檢做細(xì)菌培養(yǎng)，3組均在其主管醫(yī)生每天換藥前隨機(jī)采集切口標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。觀察并比較各組各部位細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及術(shù)后切口感染率。

1.3 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

切口部位紅腫熱痛或有膿性分泌物；血液學(xué)檢查結(jié)果：WBC增多、ESR、C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、紅細(xì)胞沉降率增高；細(xì)菌培養(yǎng)檢出病原菌。具備其中之一即診斷為手術(shù)切口感染[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果比較(見(jiàn)表1)。

2.2 3組患者術(shù)后切口感染率比較(見(jiàn)表2)。

表1 3組標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

表2 3組患者術(shù)后切口感染率比較[n(%)]

3 討論

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為目前常規(guī)開(kāi)展的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一，其術(shù)后切口感染或假體周?chē)腥镜陌l(fā)生與否，將直接影響人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功與否，因此，對(duì)于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染與假體周?chē)腥镜念A(yù)防與診療，成為其圍手術(shù)期管理的重點(diǎn)，由于人工假體關(guān)節(jié)的植入，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后創(chuàng)腔引流袋的護(hù)理，無(wú)菌技術(shù)操作要求更為嚴(yán)格。目前國(guó)內(nèi)教科書(shū)尚未明確規(guī)定骨科手術(shù)患者尤其是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一次性創(chuàng)腔引流袋的具體更換時(shí)間；《醫(yī)院感染管理指南》指出：保持引流系統(tǒng)的密閉性，減少頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會(huì)；衛(wèi)生部關(guān)于《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[8]中僅提到保持術(shù)后引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管。相關(guān)文獻(xiàn)[2-7]僅報(bào)道了留置導(dǎo)尿引流袋、泌尿系清潔手術(shù)腹膜后腔引流袋、腹腔引流袋、永久性膀胱造瘺集尿袋等與此相關(guān)的引流袋更換時(shí)間，但其研究結(jié)論能否適用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后一次性創(chuàng)腔引流袋的更換，目前還不得而知。隨訪(fǎng)各級(jí)醫(yī)院骨科，其更換頻率均不統(tǒng)一；而我科部分醫(yī)生要求護(hù)理人員每天只需計(jì)量后排空引流液即可，不用更換一次性引流袋，認(rèn)為頻繁的更換引流袋破壞了整個(gè)引流系統(tǒng)的密閉性，極大的增加了創(chuàng)腔引流管細(xì)菌污染與滋生幾率；但大多數(shù)醫(yī)生則認(rèn)為，引流袋內(nèi)殘余液體易衍變?yōu)榧?xì)菌培養(yǎng)基而引發(fā)細(xì)菌滋生，最終導(dǎo)致切口逆行感染，因此要求我們必須每24 h更換一次創(chuàng)腔血性引流袋。然而二者孰是孰非，均無(wú)準(zhǔn)確的相關(guān)數(shù)據(jù)資料佐證。

由表1、表2可以看出：術(shù)后24 h，A 、B 、C組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h及72 h，觀察組A細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組B，而A、B組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率則顯著高于對(duì)照組C，3組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組間術(shù)后切口感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，隨著髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一次性創(chuàng)腔血性液引流袋更換頻率的增加，創(chuàng)腔引流袋內(nèi)液、引流管內(nèi)口與手術(shù)切口等部位細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率隨之增加，患者術(shù)后切口感染率也隨之增加。

此外，醫(yī)院作為一個(gè)有菌環(huán)境，任何治療護(hù)理環(huán)節(jié)中的疏忽均可導(dǎo)致醫(yī)源性細(xì)菌污染而造成手術(shù)切口逆行感染 ，且存在多重耐藥菌(MDRO)感染的風(fēng)險(xiǎn)，并為MDRO感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,易在人與環(huán)境以及人與人之間交叉?zhèn)鞑9]。

本研究課題中，對(duì)照組A和觀察組B在分離袋管接頭時(shí)雖嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，但仍檢出細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，且所檢出的細(xì)菌菌株均為廣泛存在于皮膚和環(huán)境中的多重耐藥菌[18]，說(shuō)明與反復(fù)分離袋管接頭時(shí)破壞了整個(gè)引流密閉系統(tǒng)、增加了外界細(xì)菌進(jìn)入切口的機(jī)會(huì)、且引流液殘余液體逆流而導(dǎo)致引流管及切口細(xì)菌污染有關(guān)。由此可見(jiàn)，采取每24 h或48 h更換一次創(chuàng)腔血性引流袋，并不能減少或控制醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)性切口感染幾率。

由此可見(jiàn)，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后置創(chuàng)腔引流管并接一次性引流袋者，只需于每24 h計(jì)量后排空引流袋至引流管拔出即可，不必每24 h或48 h更換1次創(chuàng)腔引流袋，并不會(huì)增加創(chuàng)腔引流管細(xì)菌滋生率及醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)性切口感染幾率。它既保證了整個(gè)創(chuàng)腔引流系統(tǒng)的密閉性，切斷或減少了創(chuàng)腔引流管細(xì)菌污染與細(xì)菌滋生途徑之一，也相應(yīng)的杜絕或減少了醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)性切口感染幾率甚至致殘率，一定程度上控制了潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也相應(yīng)減少了臨床護(hù)理工作量，節(jié)約了醫(yī)療成本，避免了二次污染環(huán)境的可能，具有重要臨床實(shí)際意義。

[1] 張先龍,沈?yàn)?王俏杰.髖關(guān)節(jié)假體感染的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志( 電子版),2014,8(1) :1-3.

[2] 黃莉燕,梁秋梅,付偉金,等.泌尿系清潔手術(shù)腹膜后腔引流袋更換適宜時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究[J].全科護(hù)理，2013,1(11):205-207.

[3] 張愛(ài)琴,方穎,曹鳳,等.引流袋更換頻率對(duì)引流尿液細(xì)菌污染的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2010,2(27):273-274.

[4] 金文蘭.一次性防逆流引流袋的更換時(shí)間探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012,21(23):2608-2609.

[5] 王瑞瑛,王震,陳一芬,等.老年患者永久性膀胱造瘺集尿袋更換時(shí)間與尿路感染相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,10(26):870-872.

[6] 王素平.外科手術(shù)切口感染的相關(guān)因素及護(hù)理措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,17(3)：224-225.

[7] 劉昱彰，張世民，董?；?，等.椎間隙灌洗治療腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口早期深部感染的療效分析[J].中國(guó)骨傷,2012,25(10)：866-869．

[8] 衛(wèi)生部辦公廳.外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行).衛(wèi)辦醫(yī)政:(2010)187號(hào).

[9] 熊小雨,劉成軍.兒童多重耐藥菌的現(xiàn)狀研究及防治策略[J].西部醫(yī)學(xué),2013,5(25):644-646.

(學(xué)術(shù)編輯：周會(huì)蘭)

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Clinical study on replacement frequency of disposable gen cavity hemorrhagic fluid drainage bag after hip knee arthroplasty

ZHANG Yan1,LUO Tao2，SONG Ya-xin1,ZHANG Jie-min3

(1.No.2DepartmentofOrthopedics,BeijingHuairouHospital,Beijing101400；2.NorthSichuanMedicalCollege,3.SecondClinicalMedicalofNorthSichuanMedicalCollege,NanchongCentralHosptial,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：Explore the correlation between the replacement frequency of Disposable liquid drainage bag undergoing total hip or knee joint arthroplasty with the infection of operative incision to reduce incision infection rate by iatrogenic catheter.Methods：A total of 24 patients subjected to disposable liquid drainage bag after total hip or knee joint arthroplasty were assigned to 3 groups randomly: control group (A) and trial group (B,C).The replacing frequency of drainage pack in group A,B and C was 24 hours,48 hours and never respectively.Liquid from drainage tube,drainage bag and surgical incision secretion were taken for bacterial culture.The results of bacterial culture and postoperative incision infection rate were compared.Results：24 hours after operation,there was no significant difference in three groups of specimens which were cultured by bacterical.48 hours after operation,there were 3 cases and 2 cases of positive of bacteria cultures in group A and B respectively,and the positive rate was 11.53% and 7.40%, negative in group C.There was a significant difference in positive result of bacteria culture (χ2=3.103，P<0.05).72 hours after operation,there were 5 cases and 3 cases of positive of bacteria cultures in group A and B respectively,and the positive rate was 19.23% and 11.11% negative in group C.There was a significant difference in positive result of bacteria culture (χ2=5.499，P<0.05).There was a significant difference in postoperative incision infection rate.The value ofχ2is 3.103 (P<0.05) and 4.211(P<0.05) respectively postoperative 2 days and 3-7 days.Conclusion：In the nursing of patients subjected to disposable liquid drainage bag after total hip or knee joint arthroplasty,the drainage pack do not have to be changed every 24h or 48h.Draining the drainage bag to pull out the tube every 24 hours can be significantly reduced or eliminated the incision infection rate.

Hip knee joint replacement;Incision infection;Perirosthetic infection;Gen cavity drainage bag;Replacement frequency

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.035

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81301568);四川省衛(wèi)計(jì)委科研課題(16PJ213) 收稿日期：2016-04-11

張艷(1981-)，女，主管護(hù)師。E-mail:1479071707@qq.com

時(shí)間：2017-3-6 21∶08

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2108.070.html

1005-3697(2017)01-0125-03

R687.4

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