血清降鈣素原對(duì)燒傷膿毒癥患者預(yù)后的臨床意義

吳琛，鄒同榮，陳國(guó)雙

(宜賓市第一人民醫(yī)院整形燒傷科，四川 宜賓 644000)

血清降鈣素原對(duì)燒傷膿毒癥患者預(yù)后的臨床意義

吳琛，鄒同榮，陳國(guó)雙

(宜賓市第一人民醫(yī)院整形燒傷科，四川 宜賓 644000)

目的：探討血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)對(duì)燒傷膿毒癥患者預(yù)后的臨床意義。方法：將46例燒傷膿毒癥患者根據(jù)預(yù)后情況分為存活組27例與死亡組19例。46例燒傷膿毒癥患者在確診為膿毒癥時(shí)及確診后的第1、3、5、7、9天檢測(cè)血清PCT和Hs-CRP及進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)。在燒傷膿毒癥確診時(shí)繪制46例患者血清PCT值的受試者工作特征(ROC)曲線，分析其對(duì)死亡的預(yù)測(cè)效果。結(jié)果：死亡組血清PCT在確診膿毒癥時(shí)及確診后的第1、3、5、7、9天一直維持較高的水平，存活組血清PCT下降，且死亡組均高于存活組(P<0.05)；死亡組Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分在確診膿毒癥時(shí)及確診后的第1天與生存組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；死亡組Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分在確診膿毒癥后的第3、5、7、9天高于生存組(P<0.05)。46例燒傷膿毒癥患者的血清PCT水平對(duì)死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下總面積為0.931，11.23 ng/mL為血清PCT的最佳閾值，靈敏度為90.6%，特異性度為100%。結(jié)論：血清PCT值可作為燒傷膿毒癥患者預(yù)后判斷指標(biāo)，為后期臨床治療提供依據(jù)，降低病死率。

降鈣素原；燒傷膿毒癥；預(yù)后

燒傷膿毒癥是燒傷患者的主要并發(fā)癥之一，病情進(jìn)一步發(fā)展可造成多臟器功能失常綜合征甚至死亡。燒傷膿毒癥患者發(fā)生病死率極高，已成為影響嚴(yán)重?zé)齻颊呔戎蔚闹饕系K，若早期能夠判斷患者預(yù)后情況并將其用于指導(dǎo)治療，可有效降低死亡率。目前燒傷膿毒癥的主要診斷依靠血液細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其C-反應(yīng)蛋白等非特異性指標(biāo)的檢測(cè)[1]。近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)是膿毒癥一個(gè)新型的預(yù)警指標(biāo)，特異性和敏感性都非常高[2]。關(guān)于血清PCT對(duì)燒傷膿毒癥預(yù)后影響的報(bào)道較少，本研究旨在通過(guò)觀察燒傷膿毒癥患者血清PCT的變化，探討其對(duì)患者預(yù)后的判斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月至2015年9月本院燒傷科收治的符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的燒傷膿毒癥患者46例，均符合燒傷膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。46例燒傷膿毒癥患者，男性32例，女性14例；平均年齡(42.82±12.61)歲。患者自燒傷至確診為燒傷膿毒癥的時(shí)間平均為(12.98±5.52)d。根據(jù)預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況將46例患者分為膿毒癥死亡組19例，自燒傷膿毒癥確診至死亡時(shí)間為(21.63±12.48)d；膿毒癥存活組27例，住院治療病情好轉(zhuǎn)且連續(xù)3 d不符合燒傷膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

納入標(biāo)準(zhǔn)：燒傷總體表面積(TBSA)>50%；深Ⅱ度+Ⅲ度燒傷面積>50%；達(dá)燒傷膿毒癥確診標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾患有嚴(yán)重的重要臟器的基礎(chǔ)疾病；燒傷時(shí)伴有顱腦損傷、胸腹腔臟器的損傷以及骨折等合并傷。

1.2 檢測(cè)方法

46例燒傷膿毒癥患者在診斷為膿毒癥時(shí)及確診后的第1、3、5、7、9天檢測(cè)血清PCT和Hs-CRP及進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間血清PCT、Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分比較

死亡組血清PCT在確診膿毒癥時(shí)及確診后的第1、3、5、7、9天一直維持較高的水平，存活組血清PCT水平下降，且死亡組均高于存活組(P<0.05)；死亡組Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分在確診膿毒癥時(shí)及確診后的第1天與存活組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；死亡組Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分在確診膿毒癥后的第3、5、7、9天高于生存組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血清PCT、Hs-CRP及APACHEⅡ評(píng)分比較

2.2 確診膿毒癥時(shí)血清 PCT水平對(duì)燒傷膿毒癥患者死亡預(yù)測(cè)效果

46例燒傷膿毒癥患者的血清 PCT 水平對(duì)死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下總面積為0.931[95%置信區(qū)間(CI)為0.912～1.026，P<0.05]，在此曲線上最佳的閾值為11.23 ng/mL，靈敏度為 90.6%，特異性度為100%。見(jiàn)圖1。

3 討論

燒傷是由于熱力、電及化學(xué)因素等因素引起的組織損傷。燒傷可直接破壞患者的體表生理屏障皮膚，燒傷嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)大量的皮膚被損害，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)遭到破壞，則機(jī)體很容易遭到細(xì)菌及微生物的侵入[4-5]。燒傷后創(chuàng)面不僅溫暖濕潤(rùn)而且還有許多壞死物在創(chuàng)面上堆積，使燒傷創(chuàng)面為細(xì)菌培養(yǎng)創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)條件[6]。嚴(yán)重?zé)齻€可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生障礙和中性粒細(xì)胞的殺菌功能受到抑制，從而降低機(jī)體免疫功能[7]。綜上，生理屏障破壞、大量的細(xì)菌培養(yǎng)和機(jī)體免疫功能下降，都為燒傷膿毒癥的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。嚴(yán)重?zé)齻摱景Y患者死亡率極高，死亡的主要原因依然是燒傷感染。所以目前急需一個(gè)方便檢測(cè)且特異性較高的指標(biāo)來(lái)判斷燒傷膿毒癥患者的預(yù)后情況，以指導(dǎo)臨床抗生素的使用，從而降低死亡率。

PCT是一個(gè)含有116個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，是降鈣素的前肽, 不具有激素活性，在正常生理?xiàng)l件下機(jī)體中含量非常低，是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在病理情況下主要由肝、腎、肺以及睪丸產(chǎn)生[8-9]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)血清PCT水平可顯著升高，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥時(shí)血清PCT水平更高，有時(shí)可大于100 ng/mL，且持比較長(zhǎng)。血清PCT與患者感染的嚴(yán)重程度呈正性相關(guān)，即患者血清PCT水平越高提示患者的病情越嚴(yán)重，血清PCT的持續(xù)升高提示患者死亡率高；對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者予以抗感染治療后血清PCT水平下降提示治療方案有效。膿毒癥的嚴(yán)重程度取決嚴(yán)重細(xì)菌感染所引起的全身炎性反應(yīng)程度，反應(yīng)越大，患者死亡率越高。血清PCT不僅對(duì)燒傷膿毒癥的發(fā)生發(fā)展具有作用，還可以判斷的預(yù)后情況[10-12]。本研究結(jié)果顯示，死亡組血清PCT在確診膿毒癥時(shí)及確診后的第1、3、5、7、9天一直維持較高的水平，存活組血清PCT水平下降，且死亡組均高于存活組(P<0.05)。表明血清PCT升高的水平及動(dòng)態(tài)變化，與膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，可以作為判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷的依據(jù)。Hs-CRP是由細(xì)胞因子誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生,作為一種反映機(jī)體非特異性炎性反應(yīng)程度的指標(biāo)[13]。APACHEⅡ評(píng)分是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的一種評(píng)分方法,其方法簡(jiǎn)便可靠,可用于群體患者的預(yù)后評(píng)估,評(píng)分預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%,同時(shí)對(duì)個(gè)體病死率的預(yù)測(cè)也有一定價(jià)值[14]。本研究結(jié)果顯示，死亡組血清Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分在確診膿毒癥時(shí)及后的第1天與生存組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；死亡組血清Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分在確診膿毒癥后的第3、5、7、9天高于存活組(P<0.05)。表明燒傷膿毒癥感染時(shí)，血清Hs-CRP和APACHEⅡ評(píng)分可作為對(duì)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的一個(gè)可靠指標(biāo)，但在判斷病情的嚴(yán)重程度及對(duì)預(yù)后的指導(dǎo)方面沒(méi)有PCT優(yōu)越。

ROC曲線是用于評(píng)價(jià)診斷的正確性及疾病篩查的統(tǒng)計(jì)方法。ROC曲線下面積越接近于1，說(shuō)明診斷效果越好。46例燒傷膿毒癥患者的血清PCT水平對(duì)死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下總面積為0.931(P<0.05)，在此曲線上最佳的閾值為11.23 ng/mL，靈敏度為 90.6%，特異性度為100%。提示血清PCT值可作為大面積燒傷膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要意義。

綜上所述，血清PCT水平與燒傷膿毒癥預(yù)后密切相關(guān)，特異度和敏感度非常高，可作為燒傷膿毒癥預(yù)后診斷的一個(gè)可靠指標(biāo)，及時(shí)評(píng)估患者病情與預(yù)后情況，指導(dǎo)抗感染治療具有重要價(jià)值，從而降低病死率。

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(學(xué)術(shù)編輯：向小燕)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

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The prognostic clinical significance of serum procalcitonin in patients with burn sepsis

WU Chen,ZOU Tong-rong,CHEN Guo-shuang

(PlasticandBurnSurgeryDepartment,YibinFirstPeople’sHospital,Yibin664000，Sichuan，China)

Objective：To explore the prognostic clinical significance of serum procalcitonin(PCT) in patients with burn sepsis.Methods：According to the outcome 46 cases of patients with burn sepsis were divided into two groups:survival group(n=27) and death group(n=19).46 cases of patients with burn sepsis were detected serum PCT and Hs-CRP and conducted acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ score) when sepsis was diagnosed and confirmed after 1,3,5,7 and 9d.Receiver operating characteristic(ROC) curve of serum PCT value was used to predict death for 46 burn patients when sepsis was diagnosed．Results：Death group serum PCT in the diagnosis of sepsis and confirmed after 1,3,5,7,9 d has maintained high level,survival group serum PCT decreased.Serum PCT of death group were higher than survival group(P<0.05).There were no statistically significant differences in Hs-CRP and APACHE Ⅱ score between death group and survival group when when sepsis was diagnosed and post sepsis day(P>0.05),When sepsis was diagnosed and confirmed after 3,5,7 and 9d the Hs-CRP and APACHE Ⅱ score of death group were higher than survival group(P<0.05).The total area under ROC curve of serum PCT value for predicting death for 46 patients with burn sepsis was 0.931 and 11.23 ng/mL was chosen as the optimal threshold value with with sensitivity of 90.6% and specificity of 100%.Conclusion：Serum PCT value can be served as a vital prognostic indicator for patients with burn sepsis and provide the basis for clinical treatment,in order to reduce mortality．

Procalcitonin；Burn sepsis；Prognosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.027

2016-04-24

吳琛(1984-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：109102192@qq.com

時(shí)間：2017-3-6 21∶08

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2108.054.html

1005-3697(2017)01-0096-03

R644

A