透光旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張臨床效果對比研究

李丹陽，王新民

(咸陽市中心醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽 712000)

透光旋切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張臨床效果對比研究

李丹陽，王新民

(咸陽市中心醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽 712000)

目的：回顧性分析傳統(tǒng)方法與透光旋切術(shù)治療大隱靜脈曲張的近期及遠期臨床效果。方法：將329例患者按采取的手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)組與透光旋切術(shù)(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)組，傳統(tǒng)組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝的方法手術(shù)，TIPP組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈透光旋切的方法手術(shù)。比較兩組平均術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間、平均術(shù)后住院時間，術(shù)后早期并發(fā)癥(皮膚麻木、皮下血腫、靜脈炎、深靜脈血栓形成)的發(fā)生率，術(shù)后皮膚潰瘍愈合情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)率(長期隨訪)等指標。結(jié)果：平均術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間及術(shù)后早期并發(fā)癥(皮膚麻木、皮下血腫、靜脈炎、深靜脈血栓形成)發(fā)生率兩組無顯著差異，TIPP組術(shù)后住院時間短、術(shù)后皮膚潰瘍愈合快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低。結(jié)論：透光旋切治療大隱靜脈曲張明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，遠期臨床效果顯著，特別適合于靜脈曲張嚴重及合并下肢皮膚潰瘍的大隱靜脈曲張患者。

大隱靜脈曲張；透光旋切術(shù)；高位結(jié)扎；并發(fā)癥

大隱靜脈曲張(great saphenous vein varicosity，GSVV)是臨床上常見的周圍血管性疾病，多在青壯年人群中發(fā)病，尤為在長時間站立、高強度勞動以及久坐少動的人群中高發(fā)?；颊咴缙诔８兄w酸困乏力不適，甚至下肢腫脹，隨著疾病的進一步發(fā)展，小腿下段內(nèi)側(cè)及近踝關(guān)節(jié)處將會出現(xiàn)皮膚色素沉著、潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴重影響生活質(zhì)量。如不及時得到治療，則可能出現(xiàn)潰瘍破潰、曲張靜脈破裂大出血、曲張靜脈血栓形成等。目前GSVV的治療仍以手術(shù)為主，傳統(tǒng)手術(shù)采用大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝的方法，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，手術(shù)治療GSVV也邁向了微創(chuàng)方向。1996年Gregory等[1]首先采用透光旋切術(shù)(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)治療GSVV，開辟了微創(chuàng)治療靜脈曲張的新途經(jīng)[2]。筆者回顧性分析了2008年7月至2012年3月在咸陽市中心醫(yī)院普通外科實施手術(shù)治療的GSVV患者329例，分別采用了透光旋切及傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝的方法，對其近期及遠期臨床療效進行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7月至2012年3月在咸陽市中心醫(yī)院普通外科住院并實施手術(shù)治療的GSVV 329例患者400條患肢，按其采用的手術(shù)方式不同將其分為傳統(tǒng)組與TIPP組。其中，傳統(tǒng)組患者均采用大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝的手術(shù)方法，共152例患者184條患肢，男性81例，女性71例；年齡21～72 歲，平均48.4歲；病程1～25年，平均14.3年；單側(cè)肢體120例，雙下肢32例；合并下肢皮膚潰瘍患肢19條。TIPP組患者均采用美國TriVex旋切儀實施大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈透光旋切的手術(shù)方法，共177例患者216條患肢，男性91例，女性86例；年齡19～73 歲，平均49.5歲；病程1～27年，平均15.1年；單側(cè)肢體138例，雙下肢39例；合并下肢皮膚潰瘍患肢22條。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。術(shù)前常規(guī)行雙下肢血管彩超排除深靜脈血栓，排除存在手術(shù)及麻醉禁忌癥者。術(shù)前讓患者在站立位下用龍膽紫在下肢標記迂曲擴張的靜脈。

1.2 手術(shù)方法

入選病例全部采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或硬膜外麻醉。傳統(tǒng)組：取腹股溝韌帶下方一橫指股動脈內(nèi)側(cè)平行于皮紋斜行切口，長約2～3 cm，解剖出大隱靜脈主干及其屬支，高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其屬支；離斷大隱靜脈，將剝脫器由大隱靜脈主干向遠心端插入，剝脫大隱靜脈主干，分段另切口用剝脫器逐一剝脫小腿曲張靜脈屬支；對于合并有皮膚潰瘍者，局部清創(chuàng)后外敷凡士林紗布，圍手術(shù)期換藥治療；術(shù)畢用彈力繃帶加壓包扎3～7 d，后改穿彈力襪3～6個月。TIPP組：常規(guī)解剖大隱靜脈根部并高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其5個屬支，用剝脫器剝脫大隱靜脈主干(方法同傳統(tǒng)組)；在小腿曲張靜脈團塊周圍選取2～3點，分別切開皮膚及皮下組織，切口長約2～3 mm，由此向皮下注入麻醉腫脹液(麻醉腫脹液的配置為0.9%氯化鈉注射液500 mL+2%利多卡因注射液20 mL+0.1%腎上腺素注射液1 mL)以分離、顯影曲張的靜脈團塊；關(guān)閉手術(shù)燈，由一個小切口置入灌注照明棒(tumescent cannula illuminator，TCI)用于顯影曲張靜脈，由另一小切口置入動力切除器(powered resector，PR)對顯影的曲張靜脈旋切并負壓吸引，轉(zhuǎn)速一般設(shè)定至800～1 200 r/min，病變血管被旋切成碎屑后吸出；對于合并有皮膚潰瘍者，局部清創(chuàng)后外敷凡士林紗布，圍手術(shù)期換藥治療；術(shù)畢可用麻醉腫脹液灌洗小腿皮下，擠凈皮下灌注液后用彈力繃帶加壓包扎3～7 d，后改為穿彈力襪3～6個月[3]。

1.3 觀察指標

對比兩組患者平均術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間、平均術(shù)后住院時間、術(shù)后早期并發(fā)癥(皮膚麻木、皮下血腫、靜脈炎、深靜脈血栓形成)發(fā)生率、術(shù)后皮膚潰瘍愈合情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、病程、患肢及是否合并下肢皮膚潰瘍等一般資料的比較中，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

兩組患者平均術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間、平均術(shù)后住院時間比較，傳統(tǒng)組與TIPP組在平均術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而平均術(shù)后住院時間TIPP組明顯少于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料

組別平均術(shù)中出血量(mL)平均手術(shù)時間(min)平均術(shù)后住院時間(d)傳統(tǒng)組136．3±20．159．3±15．410．0±1．9TIPP組138．7±20．260．8±15．95．0±1．2t值0．4450．30513．824P值>0．05>0．05<0．05

兩組患者術(shù)后均隨訪4～8年，對術(shù)后早期并發(fā)癥(皮膚麻木、皮下血腫、靜脈炎、深靜脈血栓形成)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較見表3，術(shù)后下肢皮膚潰瘍愈合情況見表4。下肢脛前皮膚麻木、皮下血腫、靜脈炎、深靜脈血栓形成兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；下肢皮膚潰瘍術(shù)后愈合程度及術(shù)后復(fù)發(fā)率TIPP組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率(n=329)

表4 兩組患者術(shù)后皮膚潰瘍愈合情況

3 討論

一般認為，GSVV是由于靜脈壁比較柔軟、靜脈瓣存在缺陷以及靜脈內(nèi)壓升高所致。下肢靜脈曲張后，血液回流速度減慢甚至出現(xiàn)倒流，導(dǎo)致下肢淤血，長時間可出現(xiàn)皮膚色素沉著、濕疹、潰瘍等。治療GSVV的傳統(tǒng)方法是采取大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，GSVV的治療已經(jīng)進人了微創(chuàng)時代，國內(nèi)外常見的主要手術(shù)方式包括微創(chuàng)剝脫器法、泡沫硬化劑法、血管腔內(nèi)激光凝固閉合法、皮下內(nèi)鏡交通支結(jié)扎、射頻閉合法以及透光旋切術(shù)等[4-6]，均取得良好的臨床效果，各術(shù)式有其各自特點。本院采用的治療方法為傳統(tǒng)手術(shù)方法和透光旋切術(shù)。

無論是傳統(tǒng)手術(shù)方式還是目前流行的各種微創(chuàng)手術(shù)方法，均需行大隱靜脈高位結(jié)扎，用剝脫器抽剝大隱靜脈主干。對于大隱靜脈5個屬支的處理，有學(xué)者認為需全部結(jié)扎，也有文獻報道無需全部結(jié)扎[7]，不影響術(shù)后治療效果。本研究入組所有患者中，術(shù)中解剖出的大隱靜脈屬支均予以結(jié)扎，未解剖出者未行結(jié)扎。透光旋切術(shù)主要針對的是小腿曲張的靜脈團塊，采用透光旋切的方法將血管旋切粉碎后吸出。透光旋切系統(tǒng)(TriVexTM)由TCI和PR兩部分組成，由小腿的小切口置入TCI，另一小切口置入PR，兩者位置可互換。若曲張靜脈團塊范圍較廣泛，可在殘余病變附近增加2～3 mm小切口，以便充分旋切病變血管。

GSVV可引起下肢腫脹、皮膚色素沉著及潰瘍形成，其中皮膚慢性潰瘍是其嚴重并發(fā)癥之一[8]。其原因為下肢血流緩慢甚至倒流，導(dǎo)致靜脈壓力升高，可引起淤滯性組織缺氧，最終形成潰瘍。本研究顯示，應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法處理合并有皮膚潰瘍的GSVV，術(shù)后5 d皮膚潰瘍面干燥率為52.63%(10/19),而采用透光旋切方法術(shù)后5 d皮膚潰瘍面干燥率為95.45%(21/22),傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后皮膚潰瘍愈合速度明顯慢于應(yīng)用透光旋切術(shù)者。靜脈返流是靜脈性潰瘍的基本病理表現(xiàn)，行透光旋切術(shù)時用PR可將潰瘍周圍以及潰瘍深面的曲張靜脈徹底清除，對于潰瘍的恢復(fù)非常有利，傳統(tǒng)手術(shù)方法對此有很大局限性。

GSVV術(shù)后常見的早期并發(fā)癥為皮膚瘀斑及皮下血腫、皮膚麻木、靜脈炎、深靜脈血栓形成等，其中皮膚瘀斑及皮下血腫是與TriVex操作相關(guān)最為常見的并發(fā)癥，國內(nèi)外報道透光旋切術(shù)后皮下血腫發(fā)生率為35%～57%[9-10]。本研究中入組病例特別是TIPP組病例，開展早期術(shù)后皮膚瘀斑幾乎接近100%，經(jīng)長時間總結(jié)經(jīng)驗并改進后，術(shù)后皮膚瘀斑發(fā)生率明顯下降，皮膚瘀斑面積縮小。皮下血腫的發(fā)生傳統(tǒng)組與TIPP組各有1例，1周后血腫自動吸收，未行特殊處理。術(shù)中輕柔操作以及術(shù)后加壓包扎并及時換藥是預(yù)防皮下血腫發(fā)生的關(guān)鍵，若血腫較大，必要時可穿刺抽出積血。術(shù)后下肢皮膚感覺異常主要表現(xiàn)為皮膚麻木，多集中在小腿下段內(nèi)側(cè)，與術(shù)中損傷隱神經(jīng)有關(guān)。文獻報道透光旋切術(shù)后皮膚麻木發(fā)生率為6.8%～44%[9,11]，本研究中傳統(tǒng)組為10.5%(16例)、TIPP組為10.2%(18例)，兩組無明顯差異，經(jīng)2～3個月后癥狀均消失，不影響正常生活。術(shù)后靜脈炎的發(fā)生多與術(shù)前淺靜脈炎控制不徹底、合并有嚴重皮膚潰瘍并感染者，國內(nèi)外報道其發(fā)生率為0.3%～3.5%[12-13]，本研究中共出現(xiàn)5例(傳統(tǒng)組2例，TIPP組3例)均為術(shù)前合并皮膚潰瘍，術(shù)后給與口服抗生素、局部濕敷及理療后治愈。深靜脈血栓形成是GSVV術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥，包括周圍型、中心型及混合型，國外文獻報道在靜脈曲張的開放手術(shù)中深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為0.3%，而由此導(dǎo)致的肺栓塞的發(fā)生率約為0.16%[12]。GSVV術(shù)后是否常規(guī)應(yīng)用抗凝治療目前存在很大爭議，如何有效預(yù)防深靜脈血栓的形成尤為重要。術(shù)中精細解剖避免誤傷深靜脈、術(shù)中操作輕柔、術(shù)后早期下床活動等均是預(yù)防深靜脈血栓形成的措施。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎也是一種預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成安全、有效的方法[14]，筆者對所有患者術(shù)后均彈力繃帶加壓包扎3～7 d，后改為穿彈力襪3～6個月。本研究中共出現(xiàn)2例(傳統(tǒng)組與TIPP組各1例)深靜脈血栓形成，術(shù)后及時給與抗凝治療后患肢腫脹消退，未發(fā)生肺動脈栓塞等不良事件。

術(shù)后復(fù)發(fā)率是遠期臨床療效的重要指標，國內(nèi)報道短期隨訪GSVV術(shù)后復(fù)發(fā)率低于1%[13,15]，無長期隨訪報道。本研究所有患者均行4～8年長期隨訪，傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率為3.9%，高于以往學(xué)者報道，考慮與隨訪時間長短有關(guān)。透光旋切術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率為0.6%，與傳統(tǒng)術(shù)式比較存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異。在治療GSVV的微創(chuàng)手術(shù)中，透光旋切術(shù)以及靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)為常用術(shù)式，劉陽等[16]通過對國內(nèi)外文獻的薈萃分析顯示，靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式比較術(shù)后靜脈曲張的復(fù)發(fā)率兩者無明顯差異。因此，透光旋切術(shù)遠期臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式及靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)。

總之，透光旋切術(shù)治療大隱靜脈曲張具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，遠期臨床效果顯著，特別適合于靜脈曲張嚴重及合并下肢皮膚潰瘍的GSVV患者。

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(學(xué)術(shù)編輯：鄭江華)

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A comparative study of the clinical effect of great saphenous vein varicosity transilluminated powered phlebectomy surgery and traditional surgery

LI Dan-yang，WANG Xin-min

(DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofXianyang,Xianyang712000，Shaanxi，China)

Objective：Retrospective analysis of the traditional method and the transilluminated powered phlebectomy of great saphenous vein varicosity short and long term clinical results.Methods：The 329 cases of patients were taken to different surgical methods into traditional group and transilluminated powered phlebectomy (TIPP) group,traditional group using surgical methods saphenous vein high ligation stripping ,TIPP group with the great saphenous vein high ligation of varicose veins translucent peeling the method of surgery.Compare the mean blood loss, mean operative time,mean postoperative hospital stay,early postoperative complications (skin numbness,hematoma,phlebitis,deep vein thrombosis),the incidence of postoperative skin ulcer healing and recurrence rate (long term follow up) and other indicators.Results：There was no significant difference in incidence of the mean blood loss,mean operation time and early postoperative complications (skin numbness,hematoma,phlebitis,deep vein thrombosis),TIPP shorter postoperative hospital stay,postoperative skin ulcers fast,and lower recurrence.Conclusion：TIPP was significantly better than traditional surgery,with minimally invasive,rapid postoperative recovery and low recurrence rate advantages,long-term clinical results are obvious,especially suitable for severe varicose veins and lower limb skin ulcer the saphenous veins of patients.

Great saphenous vein varicosity；Transilluminated powered phlebectomy；Ligation；Complications

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.025

2016-03-21

李丹陽(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：redsun.1982@163.com

時間：2017-3-6 21∶08

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2108.050.html

1005-3697(2017)01-0089-04

R654.4

A