超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用

商雄躍

(南京市第一醫(yī)院浦口分院，浦口中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211800)

超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用

商雄躍

(南京市第一醫(yī)院浦口分院，浦口中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211800)

目的：探討床邊超聲引導(dǎo)下胃內(nèi)注水鼻腸管置入法在ICU腦外傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和有效性。方法：選取需行腸內(nèi)營養(yǎng)的65例ICU腦外傷住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下胃內(nèi)注水法33例，盲插法32例，比較兩組患者置管當(dāng)天和7 d后鼻腸管幽門通過率、置管后達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值所需時間、置管營養(yǎng)過程中并發(fā)癥的發(fā)生率及置管營養(yǎng)7 d后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的差異。結(jié)果：和盲插組相比，超聲引導(dǎo)組置管當(dāng)天及7 d后的幽門通過率明顯提高(28/33vs.9/32，P<0.05；29/33vs.11/32，P<0.05)，達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值所需時間明顯縮短[(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05]，置管營養(yǎng)過程中并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05)，置管7 d后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)改善明顯(P<0.05)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法方便易行，可提高營養(yǎng)管的幽門通過率，能安全快速達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)，是ICU腦外傷患者建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道的良好選擇。

腸內(nèi)營養(yǎng)；鼻空腸管；超聲；顱腦外傷

重型腦外傷常伴昏迷、病程長、病情恢復(fù)慢、營養(yǎng)消耗大[1]。早期營養(yǎng)支持不當(dāng)可導(dǎo)致患者各系統(tǒng)功能減退、免疫功能降低從而引起各種并發(fā)癥，甚至增加致死率[2]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療是重型腦外傷患者優(yōu)選的營養(yǎng)支持方式[3-4]，因?yàn)槠浞奖阋仔?、能早期達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值，但如何降低誤吸、腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的并發(fā)癥是近年來被國內(nèi)外廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。而置入鼻腸管可減輕胃內(nèi)營養(yǎng)不耐受，嘔吐、誤吸、出血的風(fēng)險，故本文擬探討有效置入鼻腸管的方法及效果。選取2013年1月至2014年12月，南京市浦口中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科對需行腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU腦外傷住院患者，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)選擇超聲引導(dǎo)下胃內(nèi)注水法和盲插法置入鼻腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，現(xiàn)將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年12月，南京市浦口中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科按照隨機(jī)數(shù)字法對需行腸內(nèi)營養(yǎng)的65例ICU腦外傷住院患者。采用超聲引導(dǎo)下胃內(nèi)注水法和盲插法置入鼻腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)：(1)超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水組33例，男性20例，女性13例；年齡(37.4±15.5)歲；格拉斯哥昏迷評分5～8分，平均6.5分；(2)盲插法32例，男性18例，女性14例；年齡(36.2±14.6)歲；格拉斯哥昏迷評分4～8分，平均6.3分；(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：傷前合并腫瘤、化療、妊娠、低蛋白血癥、嚴(yán)重肝腎疾病、顱底骨折、咽喉部及食管損傷為排除對象。

1.2 置管方法

B超引導(dǎo)下胃內(nèi)注水鼻腸管置入法：(1)器械及設(shè)備：10 F 含導(dǎo)絲145 cm螺旋型鼻腸管(復(fù)爾凱，荷蘭)，3.5 MHz床邊B超(美國GE公司)；(2)置管方法：操作前 30 min 給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，抬高床頭30～45°使患者半臥位，經(jīng)鼻腔將鼻腸管置入長度約 45～60 cm，鼻腸管快速注氣 5 mL，并聽診胃泡區(qū)確定鼻腸管已置入胃腔。經(jīng)鼻腸管快速注氣 5 mL，并聽診，以確定鼻腸管已置入胃腔中。并快速向胃內(nèi)注入生理鹽水250 mL，通過B超在幽門顯像監(jiān)控下，以”捻轉(zhuǎn)推進(jìn)法”以2 cm/min的速度送入鼻腸管。如阻力感明顯，退出導(dǎo)管5～l0 cm直至導(dǎo)絲置入無回彈感，如此反復(fù)多次送入，如B超發(fā)現(xiàn)幽門管出現(xiàn)“雙軌”聲像時提示導(dǎo)管通過幽門管，再將導(dǎo)管置入20 cm以上，拔除導(dǎo)絲，注入少量生理鹽水驗(yàn)證鼻腸管通暢后妥善固定導(dǎo)管。 盲插法：選用10 F 含導(dǎo)絲145 cm螺旋型鼻腸管(復(fù)爾凱，荷蘭)，按前述方法經(jīng)鼻腔將鼻腸管置入45～60 cm，注氣判斷鼻腸管進(jìn)入胃腔后繼續(xù)插入20～30 cm，拔出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管。置管當(dāng)日及置管7 d后由導(dǎo)管注入20%泛影葡胺10～20 mL，行床邊腹部平片檢查了解鼻腸管走行與營養(yǎng)管尖端位置。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法

患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、腸鳴音恢復(fù)后當(dāng)天即以20～25 mL/h速度由鼻腸管輸入百普力腸內(nèi)營養(yǎng)液，如無腹脹、腹瀉及誤吸等情況，次日增加至目標(biāo)營養(yǎng)值。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者置管當(dāng)天和7 d后鼻腸管幽門通過率；置管后達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值所需時間；置管營養(yǎng)過程中腹脹、腹瀉、誤吸發(fā)生率；置管7 d后體重指數(shù)(body mass index，BMI)、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白各增長值的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者均為傷后12 h內(nèi)入科，超聲引導(dǎo)法組行手術(shù)治療26例，其中原發(fā)性腦干損傷5例，硬腦膜下血腫12例，硬腦膜外血腫9例，腦挫裂傷3例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫4例；2例合并肋骨骨折，4例合并四肢長骨骨折。盲插組手術(shù)治療24例，其中原發(fā)性腦干損傷4例，硬腦膜下血腫11例，硬腦膜外血腫10例，腦挫裂傷5例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫2例 ；3例合并肋骨骨折，1例合并骨盆骨折，2例合并四肢長骨骨折。兩組患者營養(yǎng)治療過程中無死亡病例，相關(guān)臨床及營養(yǎng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

通過營養(yǎng)治療后，和盲插組相比，超聲引導(dǎo)組置管組當(dāng)天及7 d后幽門通過率明顯提高(P<0.05)，達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值所需時間明顯縮短[(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05]，置管過程中腹脹、腹瀉、誤吸發(fā)生率較低(P<0.05)，詳見表1。置管7 d后BMI、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)亦好于盲插組(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組置管后各臨床指標(biāo)的差異

*P<0.05，與盲插組比較。

表2 兩組置管營養(yǎng)7 d后各營養(yǎng)指標(biāo)的差異

*P<0.05，與盲插組比較。

3 討論

嚴(yán)重顱腦外傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療模式接近于人體的生理過程，增加胃腸血流量，有利于創(chuàng)傷愈合、降低并發(fā)癥、減少腸源性內(nèi)毒素血癥、 提高患者生存率[5-7]。同時，顱腦外傷患者早期因創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致胃黏膜缺血導(dǎo)致胃排空障礙甚至應(yīng)激性潰瘍，鼻胃管途徑行腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致胃內(nèi)營養(yǎng)不耐受，同時有嘔吐、誤吸、出血的風(fēng)險，選擇何種置管方式行腸內(nèi)營養(yǎng)來提高營養(yǎng)治療效果，同時降低胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生是值得重視的問題[8]。

3.1 超聲引導(dǎo)法的優(yōu)勢

本研究采用超聲引導(dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法，通過導(dǎo)管快速胃內(nèi)注水較易充分暴露幽門管，同時在超聲監(jiān)視下可探及胃內(nèi)營養(yǎng)管的金屬導(dǎo)絲，減少了置管盲目性。和X線和胃鏡引導(dǎo)置管法相比，可在床邊操作，無需搬動患者，特別適用于ICU的重癥腦外傷患者。和盲插置管組相比，超聲引導(dǎo)組采用超聲實(shí)時監(jiān)控導(dǎo)管頭端位置，可減少導(dǎo)管胃內(nèi)盤曲的發(fā)生，有效將導(dǎo)管送過幽門，置管當(dāng)天幽門管通過率為84.8%(28/33)vs.28.1%(9/32)。超聲引導(dǎo)組5例患者置管時未通過幽門管，2例因操作時間超過30 min無法通過幽門后放棄，3例置管時出現(xiàn)循環(huán)呼吸功能不穩(wěn)定而放棄。置管7 d后，兩組患者通過胃腸蠕動將營養(yǎng)管“送過”幽門，兩組的幽門通過率為87.9%(29/33)vs.34.3%(11/32),超聲引導(dǎo)組仍明顯高于盲插組，因超聲引導(dǎo)組置管當(dāng)日通過幽門可靠，超聲可明確判斷導(dǎo)管的位置，避免導(dǎo)管盤曲打折，所以營養(yǎng)管再次回彈胃內(nèi)的幾率小。在達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值所需時間方面，超聲引導(dǎo)組為2～3 d，平均(1.6±0.9)d，而盲插組為3～5 d，平均(3.7±1.5)d，其原因?yàn)槌曇龑?dǎo)組營養(yǎng)管易于通過幽門后行空腸內(nèi)營養(yǎng)，并克服了顱腦外傷早期胃動力障礙的病理因素，營養(yǎng)液排空及吸收率明顯提高[9-10]。由于營養(yǎng)液小腸內(nèi)吸收可靠，達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)值所需時間較短，且營養(yǎng)時返流誤吸等胃腸道反應(yīng)發(fā)送率低，7 d后患者BMI、血清鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)亦好于盲插組，說明此方法具有操作簡單、患者耐受性好、目標(biāo)營養(yǎng)值達(dá)標(biāo)快、營養(yǎng)支持效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 置管經(jīng)驗(yàn)與體會

通過本組患者的置管體會，將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)置管前30 min使用胃動力藥促進(jìn)胃腸蠕動，減少胃內(nèi)氣體干擾，同時置管時幽門易于打開，并采用超聲實(shí)時定位食道入口、賁門、胃體、幽門四個定位標(biāo)志，同時胃內(nèi)快速注水后利于在胃內(nèi)形成超聲透聲窗，易于將幽門口打開，管體進(jìn)入胃腔后將床體左側(cè)抬高，結(jié)合特殊的插管手法，有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進(jìn)入小腸[11-13]。(2)置管時采用“捻轉(zhuǎn)推進(jìn)法”，因?qū)Ч軆?nèi)金屬導(dǎo)絲的聲學(xué)反射原理， 超聲可實(shí)時評估鼻腸管尖端的位置，進(jìn)入胃內(nèi)后，以2 cm/min的速度送入鼻腸管，數(shù)度過快易導(dǎo)致管體盤曲胃內(nèi)。如阻力感明顯，退出導(dǎo)管5～10 cm直至導(dǎo)絲置入無回彈感后再緩慢置入，在通過幽門時釆用捻轉(zhuǎn)鼻腸管90～180°，調(diào)整導(dǎo)管前端貼近胃大彎側(cè)進(jìn)入幽門，如B超發(fā)現(xiàn)幽門管定位區(qū)出現(xiàn)“雙軌”聲像，并可見金屬導(dǎo)絲回聲時提示導(dǎo)管通過幽門管。(3)本組患者中5例置管失敗與患者的病情密切相關(guān)，值得注意的是，因此類患者病情較重，多伴有循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，對于重癥顱腦外傷患者的置管時間不宜超過30 min，多次置管不成功導(dǎo)致幽門痙攣則成功幾率明顯下降。對于置管中出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定患者，應(yīng)及時停止置管操作，以免造成嚴(yán)重后果[14-15]。

3.3 問題和展望

本研究兩組患者在營養(yǎng)治療過程中無病死患者，故未能發(fā)現(xiàn)兩組患者的病死率有差異，可能原因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小，同時兩組患者均在早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持有一定關(guān)聯(lián)，這還有待后續(xù)大宗病例進(jìn)一步證實(shí)?？偠灾曇龑?dǎo)胃內(nèi)注水鼻腸管置入法具有患者耐受良好、能安全快速達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)、方便易行，是ICU重癥顱腦外傷患者建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道的良好選擇。

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(學(xué)術(shù)編輯：曹鈺)

Application of enteral nutrition in patients with traumatic brain injury in ICU through nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound

SHANG Xiong-Yue

(IntensiveCareUnit,PukouBranchofNanjingFirstHospital(PukouCentralHospital),Nanjing211800,Jiangsu,China)

Objective：To explore the safety and efficacy of enteral nutrition in patients with traumatic brain injury in ICU through nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound.Methods:65 cases of ICU patients with traumatic brain injuries under enteral nutrition in our hospital were selected,were randomly(number method)divided into 33 cases of stomach water injection method guided by ultrasound,32 cases of blind plug method,compare the difference of nasointestinal tube pylorus passing rate after catheter first and seventh day,required time of goal nutritional value,complication rates in the process of nutrition ,nutrition index after 7 days. Results:Compared with blind plug group,pylorus passing rate after catheter first and seventh day of guided by ultrasound group improved rapidly (28/33vs.9/32,P<0.05;29/33vs.11/32,P<0.05),shortened the time needed for achieve nutritional value significantly [(2.1±0.9)dvs.(3.7±1.5)d，P<0.05],reduced the complication rates (P<0.05) and enhanced nutrition index after 7 days (P<0.05).Conclusion:Nasointestinal tube water injecting in stomach by ultrasound method is convenient and easy,can improve pylorus passing rate,reach goal nutritional value quickly,is a good choice of ICU patients with traumatic brain injuries.

Enteral nutrition;Nasal jejunal tube;Ultrasound; Craniocerebral trauma

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.017

南京市科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(201402061) 收稿日期：2016-02-13

商雄躍(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:zhunaihai197989@sina.com

時間：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.034.html

1005-3697(2017)01-0060-04

R459.3

A