球周麻醉與單純表面麻醉在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用比較

徐楠

(滁州市第一人民醫(yī)院眼科，安徽 滁州 239000)

球周麻醉與單純表面麻醉在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用比較

徐楠

(滁州市第一人民醫(yī)院眼科，安徽 滁州 239000)

目的：探析球周麻醉和單純表面麻醉(加結(jié)膜下浸潤麻醉)在行小梁切除術(shù)的青光眼患者中的臨床療效。方法：分析接受青光眼小梁切除術(shù)治療的74例(80眼)患者的臨床資料。根據(jù)麻醉方式的不同，將入選者分成觀察組(單純表面麻醉加結(jié)膜下浸潤麻醉，46眼)和對照組(球周麻醉，34眼)。比較兩組患者的一般資料、麻醉效果、術(shù)前術(shù)后的視野、視力及眼壓變化情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者的一般資料、整體麻醉效果、術(shù)前術(shù)后的視野、視力及眼壓以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后眼壓均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，眼壓控制情況良好。觀察組術(shù)后無球結(jié)膜水腫及眼瞼皮下出血癥狀。結(jié)論：青光眼患者在單純表面麻醉(加結(jié)膜下浸潤麻醉)下接受小梁切除術(shù)有效、安全。

球周麻醉；單純表面麻醉；小梁切除術(shù)；青光眼

臨床上眼科手術(shù)中球后麻醉是目前應(yīng)用最廣泛的一種常規(guī)麻醉法，然而大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，球后麻醉會給患者術(shù)后帶來一系列的并發(fā)癥，如中樞抑制、黑矇、框內(nèi)感染、眼球穿刺、球后出血、視神經(jīng)受損及麻醉劑注入血管等[1-2]。故更加安全可靠的表面麻醉、球周麻醉及結(jié)膜下麻醉等局部麻醉法應(yīng)運而生。本文旨在通過比較球周麻醉和單純表面麻醉在青光眼小梁切除手術(shù)者中的臨床療效，探析兩種麻醉方法的安全性及臨床價值，給小梁切除術(shù)者術(shù)眼的麻醉提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2014年12月至2016年3月在本院接受青光眼小梁切除術(shù)治療的74例(80眼)患者的臨床資料。其中男性33例，女性41例，平均年齡(55.2±18.7)歲。其中單眼術(shù)68例，雙眼術(shù)6例。其中繼發(fā)性青光眼者4眼，慢性單純性青光眼者4眼，原發(fā)慢性閉角型青光眼者19眼，原發(fā)急性閉角型青光眼者53眼。其中晚期小視野青光眼7眼，曾接受激光虹膜周切術(shù)5眼。手術(shù)前入選者的評價眼壓為(24.3±10.6)mmHg，其中71眼控制在25 mmHg下，8眼控制在25 mmHg上。根據(jù)手術(shù)前的周邊視野劃分，68眼超過30°，5眼15～30°，7眼低于15°。根據(jù)麻醉方式的不同，將入選者分成觀察組(單純表面麻醉，46眼，其中25 mmHg上有3眼)和對照組(球周麻醉，34眼，其中25 mmHg上有5眼)。

1.2 研究方法

觀察組：單純表面麻醉(加結(jié)膜下浸潤麻醉)。手術(shù)前10 min往術(shù)眼結(jié)膜囊中滴入0.5%愛爾凱因眼液(含0.5%鹽酸丙美卡因，愛爾康公司)，間隔5 min滴1次，每次2～3滴，共滴3次，其中2次在鋪巾前，1次鋪巾后。對術(shù)眼球結(jié)膜采用有齒鑷子進行觸夾，若患者無疼痛感，則開始手術(shù)。予以上直肌縫線的時候，如果患者有明顯的疼痛感，則在直肌附著處添加球結(jié)膜下麻醉，數(shù)據(jù)統(tǒng)計時按照患者有痛感進行計算。而對鞏膜瓣進行剖切時，如果患者感覺到疼痛，則在表面鞏膜處追加1～2次0.5%愛爾凱因眼液。

對照組：球周麻醉。手術(shù)前從下眶緣外中的1/3處進針直至球旁，滴入2 mL 2%的利多卡因，對眼球進行數(shù)分鐘的按壓，確保麻醉劑完全擴散。其余則與觀察組相同，同樣予添加表面麻醉藥物。

手術(shù)具體操作方法：患者手術(shù)前口服0.09 g的魯米那，肌肉注射0.5 g止血敏。麻醉后放置開瞼器，于顯微鏡下作一L型的穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，上直肌固定線可縫可不縫，止血后將角鞏膜緣作為基底，用刀片或者隧道刀作一4 mm×5 mm鞏膜瓣，將1 mm×3 mm的小梁組織切除，同時將部分的根部虹膜剪除，鞏膜瓣用10-0尼龍線固定2針，結(jié)膜瓣用5-0線縫合。球結(jié)膜下注射少量的地塞米松和慶大霉素混合液。用典必殊眼膏(愛爾康公司)封野。

觀察指標(biāo)：對剪結(jié)膜瓣、上直肌固定、做鞏膜瓣、小梁組織切除、剪虹膜及縫合、球結(jié)膜下注射的麻醉效果分別進行詳細(xì)觀察。評價參考標(biāo)準(zhǔn)：視覺模擬評分法(VAS)，用長度為10 cm的直線尺，一端標(biāo)0(無痛)，另一端標(biāo)10(劇痛)，根據(jù)患者自己標(biāo)出的疼痛位置給予記錄及評分，并參照評分結(jié)果將麻醉效果分成3個等級：手術(shù)期間完全不存在疼痛感，且配合良好，可以順利完成手術(shù)者，0分，Ⅰ級；手術(shù)期間略微有疼痛感，但可以忍受，追加1～2次滴藥后能配合完成手術(shù)者，1～4分，Ⅱ級；手術(shù)期間有劇烈疼痛感，追加2～3滴藥后仍然無法忍受，勉強完成手術(shù)者或者完全無法耐受需要改用其它的麻醉方式方能完成手術(shù)者，至少為5分，Ⅲ級。參照國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查入選者手術(shù)前后的視力。

術(shù)后處理與隨訪：術(shù)后每天4次常規(guī)滴加典必殊眼液，連續(xù)3 d口服抗生素。手術(shù)后1 d、3 d、1周及1個月內(nèi)每兩周以及此后每2～4個月對入選者進行跟蹤隨訪檢查(如眼底檢查、裂隙燈、眼壓及矯正視力等)。術(shù)后眼壓得到良好控制的評判標(biāo)準(zhǔn)：不存在嚴(yán)重并發(fā)癥；未接受相關(guān)降眼壓藥物治療；最終眼壓控制在10～21 mmHg范圍內(nèi)。術(shù)后隨訪平均(6.5±5.5)個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入74例(80眼)研究對象，其中觀察組41例(46眼)，對照組33例(34眼)。表1結(jié)果提示兩組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

2.2 手術(shù)前后的視力、視野及眼壓

表2結(jié)果提示，觀察組、對照組患者術(shù)后的視力(t=0.670，P=0.50；t=0.776，P=0.45)、視野(t=0.013，P=0.99；t=0.011，P=0.99)與術(shù)前均無統(tǒng)計學(xué)差異；而術(shù)后眼壓均較術(shù)前顯著降低(t=4.791，P<0.01；t=3.983，P<0.01)。術(shù)前、術(shù)后兩組患者的視力(t=0.594，P=0.55；t=0.487，P=0.61)、視野(t=0.022，P=0.97；t=0.019，P=0.98)及眼壓(t=0.201，P=0.84；t=0.370，P=0.71)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后的視力、視野及眼壓比較(眼)

*P<0.05，與同組術(shù)前相比。

2.3 麻醉效果

兩組患者的麻醉效果無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)中兩組患者的疼痛點主要位于球結(jié)膜下注射地塞米松、慶大霉素及上直肌固定線縫合時，少數(shù)患者可以耐受，且不適感短時間就會消失，而22例患者行上直肌固定線縫合者則添加了球結(jié)膜下麻醉(觀察組13例，對照組9例，無統(tǒng)計學(xué)差異)。觀察組中部分患者作鞏膜瓣和虹膜根切時也存在輕度的疼痛感，添加麻醉眼液后則不適感消失，作小梁切除術(shù)和結(jié)膜瓣時無疼痛感。麻醉效果為Ⅲ級的7眼均是眼壓控制比較差的青光眼患者，眼前部存在明顯充血現(xiàn)象，眼壓采用聯(lián)合用藥控制，存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，手術(shù)期間有擠眼和眼球移動現(xiàn)象。見表3。

表3 兩組患者的麻醉效果比較(眼)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

表4結(jié)果提示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)晶體或睫狀體受損、結(jié)膜瓣撕裂及鞏膜瓣穿破等一系列并發(fā)癥。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(眼)

3 討論

在臨床內(nèi)眼手術(shù)中，球后麻醉一直是眼科醫(yī)生常常使用的一種可以充分鎮(zhèn)痛及良好制動的麻醉方式，然而，大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)此種麻醉方式術(shù)后也存在不少并發(fā)癥，比如黑懵、視神經(jīng)受損、眶內(nèi)感染、刺破眼球以及中央動脈阻塞等，特別是對低視力及小視野的晚期青光眼患者，會出現(xiàn)暫時性失明的現(xiàn)象[3-4]。故表面麻醉及結(jié)膜下麻醉等更為有效、安全的麻醉方式被眼科醫(yī)生所采納。

球周麻醉是注射式麻醉之一，可以有效制動眼球，并可以適當(dāng)降低眼壓，但是注射點并非在直視條件下，故對組織存在一定的誤傷風(fēng)險[5]。而單純表面麻醉的操作是直視下的，以麻醉藥物滴眼的方式發(fā)揮作用，既方便又安全，但對眼球無制動作用[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組(單純表面麻醉)和對照組(球周麻醉)均可以順利完成小梁切除術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的眼壓均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，而視力、視野與術(shù)前均無明顯差異(P>0.05)，且兩組患者術(shù)后的視野、視力及眼壓也無明顯差異(P>0.05)。觀察組中麻醉效果為Ⅲ級的有5眼，對照組有2眼，整體麻醉效果無明顯差異(P>0.05)。

本研究結(jié)果提示，其一，單純表面麻醉下行小梁切除術(shù)，需要選擇合適的病例，考慮原因可能是單純表面麻醉只對鞏膜、結(jié)膜及角膜等眼表組織發(fā)揮作用，而睫狀神經(jīng)節(jié)不會被麻醉，對眼球也無制動作用，故手術(shù)期間需要患者和術(shù)者配合良好，而針對患有精神障礙、弱智以及耳聾等疾病、不能與術(shù)者良好溝通者則不適合給予單純表面麻醉[6]；其二，單純表面麻醉對肌肉及內(nèi)眼無麻醉作用，故手術(shù)期間出擊睫狀體或切除虹膜及縫合上直肌固定線時，仍然會有疼痛感存在，特別是青光眼患者眼壓控制不良接受小梁切除術(shù)時，疼痛感就會更加劇烈，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的機率就更大，同樣也不適合給予單純表面麻醉[7]；其三，單純表面麻醉通常起效較快，且滲透力較強[8]，本研究中所使用的愛爾凱因滴眼液起效時間只需20 s，并可以持續(xù)20～25 min，手術(shù)期間不縫合上直肌固定線、不用隧道刀作鞏膜瓣均是減少術(shù)中刺激及手術(shù)步驟的有效方式，可以顯著提升患者順應(yīng)手術(shù)的能力[9]，故對術(shù)者的操作技能要求相對較高。而對于無豐富經(jīng)驗的醫(yī)師，還是建議以球周麻醉的方式來制動眼球，以結(jié)膜下浸潤麻醉的方法作上直肌牽引線，可以更加良好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并使術(shù)中眼壓保持穩(wěn)定，提供充足的時間確保手術(shù)的順利完成[10]。

綜上所述，相較于球周麻醉，行小梁切除術(shù)的青光眼患者采用單純表面麻醉的方式是相對有效和安全的，術(shù)前選取合適病例也十分重要。

[1] Lemaitre S,Blumen-Ohana E,Akesbi J,etal.Evaluation of preoperative anxiety in patients requiring glaucoma filtration surgery[J].J Fr Ophtalmol,2014,37(1):47-53.

[2] Cortés-Gastélum MA,Paczka-Zapata JA,Mendoza-Barbosa JF.Ab externo trabeculectomy performed under topical anesthesia supplemented by conscious sedation[J].Cir Cir,2011,79(3):215-219,233-238.

[3] Sathyan P,Venkatesh R,Muralikrishnan R,etal.Visual experience during phacoemulsification-trabeculectomy under peribulbar anesthesia[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2010,41(3):337-341.

[4] Wu SC,Lee YS,Wu WC,etal.Acute angle-closure glaucoma in retinopathy of prematurity following pupil dilation[J].BMC Ophthalmol,2015,15(1):96.)

[5] Eke T.Preoperative Preparation and Anesthesia for Trabeculectomy[J].J Curr Glaucoma Pract,2016,10(1):21-35.

[6] Rodriguez R,Alburquerque R,Sauer T,etal.The Safety and Efficacy of Two-site Phacotrabeculectomy with Mitomycin C under Retrobulbar and Topical Anesthesia[J].J Curr Glaucoma Pract,2016,10(1):7-12.

[7] Wu Z,Huang C,Zheng C,etal.The safety and efficacy of modified minimally invasive trabeculectomy for the treatment of primary chronic angle-closure glaucoma[J].Eye Sci,2015,30(4):160-166.

[8] Joshi RS.Proparacaine hydrochloride topical drop and intracameral 0.5% lignocaine for phacotrabeculectomy in patients with primary open angle glaucoma[J].Middle East Afr J Ophthalmol,2014,21(3):210-215.

[9] Dietlein TS,Moalem Y,Schild AM,etal.[Subconjunctival or general anaesthesia in trabeculectomy-a retrospective analysis of the bleeding risk from a glaucoma surgeon's point of view][J].Klin Monbl Augenheilkd,2012,229(8):826-829.

[10]Dave P,Senthil S,Choudhari N,etal.Outcomes of Ahmed valve implant following a failed initial trabeculotomy and trabeculectomy in refractory primary congenital glaucoma[J].Middle East Afr J Ophthalmol,2015,22(1):64-68.

(學(xué)術(shù)編輯：廖瓊)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn

作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net

郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The comparison of clinical efficacy of topical anesthesia and peribulbar anesthesia in trabeculectomy

XU Nan

(DepartmentofOphthalmology,theFirstHosptialofChuzhou,Chuzhou239000,Anhui,China)

Objective：Our retrospective study was aimed to analyze the clinical efficacy of peribulbar anesthesia and topical anesthesia (combined with subconjunctival anesthesia) in treating glaucoma patients with trabeculectomy.Methods:Clinical data of 74 (80 eyes) patients with glaucoma was retrospectively analyzed.Patients included were divided into two groups according to the different anesthesia,observe group (topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia,46 eyes) and control group (peribulbar anesthesia,34 eyes).The general information,anesthetic effect,the vision,visual acuity and intraocular pressure before and after operation,the occurrence of postoperative complications in two groups were compared.Results:The general information,anesthetic effect,the vision,visual acuity and intraocular pressure before and after operation and the occurrence of postoperative complications in two groups were with no statistical difference (P>0.05).The intraocular pressure of patients in two groups after operation obviously lower than the levels before operation (P<0.05).The intraocular pressure was well controlled after operation in two groups.There was no eyelid hemorrhage and conjunctival edema in observe group.Conclusion:The topical anesthesia combined with subconjunctival anesthesia) is effective and safe for glaucoma patients with trabeculectomy.

Peribulbar anesthesia；Topical anesthesia；Trabeculectomy；Glaucoma

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.01.007

2016-08-29

徐楠(1981-)，女，主治醫(yī)師。E-mail:1060516605@qq.com

時間：2017-3-6 21∶07

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170306.2107.014.html

1005-3697(2017)01-0023-03

R614.3

A