兒童普通感冒與變應(yīng)性鼻炎早期識(shí)別和診治專家共識(shí)

谷慶隆洪建國(guó)許政敏

1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京 100020）；2上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科（上海 200080）；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（上海 201102）

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

兒童普通感冒與變應(yīng)性鼻炎早期識(shí)別和診治專家共識(shí)

谷慶隆1洪建國(guó)2許政敏3

1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京 100020）；2上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科（上海 200080）；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（上海 201102）

普通感冒和變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)均是兒童常見病、多發(fā)病。多數(shù)兒童每年可發(fā)生3～8次普通感冒，10%～15%的兒童可多達(dá)12次[1]。我國(guó)兒童AR的患病率約為7.83%～20.42%[2,3]。普通感冒大多是由病毒感染所致的急性鼻部和咽部炎癥，而AR是由過敏原刺激引發(fā)的鼻部疾病，這兩種疾病常表現(xiàn)有相似的鼻部癥狀，包括流涕、鼻塞及噴嚏等，且44%～87%的鼻炎患兒可能是混合型鼻炎[4]。與此同時(shí)，普通感冒可加重AR的癥狀或誘發(fā)AR急性發(fā)作，而特應(yīng)性體質(zhì)兒童又易患普通感冒，故這兩種疾病常易被混淆。此外，由于兒童AR的臨床表現(xiàn)不同于成人，如伴發(fā)咳嗽癥狀的比例較高（學(xué)齡前兒童為69.8%，學(xué)齡兒童為38.1%)等[5]，這也增加了兒童普通感冒和AR的識(shí)別難度。臨床醫(yī)師對(duì)普通感冒的認(rèn)知程度存在一定差距，有重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥、濫用抗菌藥物和抗病毒藥物等情況[6]。由于兒童體質(zhì)的特殊性，普通感冒和AR治療不及時(shí)均會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎、中耳炎、支氣管炎等并發(fā)癥，因此對(duì)于兒童普通感冒和AR的早期識(shí)別和治療具有重要意義。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外雜志相繼刊出關(guān)于兒童普通感冒和AR的診療指南、共識(shí)及論著，但缺乏符合中國(guó)國(guó)情的兒童普通感冒和AR早期識(shí)別和診治的跨學(xué)科臨床實(shí)踐指導(dǎo)。2015年初，由多位兒童耳鼻喉科和兒童呼吸科專家提出了制定“兒童普通感冒與AR早期識(shí)別和診治的專家共識(shí)”（簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）的設(shè)想，并從4月初由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組的部分專家起草審閱。

共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒“循證醫(yī)學(xué)”的證據(jù)文本，根據(jù)國(guó)內(nèi)資深兒童呼吸科和兒童耳鼻喉科專家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)撰寫而成。共識(shí)適用于14歲以下的兒童，旨在幫助各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)師正確而簡(jiǎn)便地鑒別診斷普通感冒和AR，以及在未明確診斷時(shí)規(guī)范有效地對(duì)癥治療。“共識(shí)”在《臨床兒科雜志》刊出，希冀對(duì)兒科跨學(xué)科疾病的臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

從發(fā)病機(jī)制上看，兒童普通感冒和AR兩者皆是外在刺激（病毒、變應(yīng)原等）引起的免疫細(xì)胞參與的鼻黏膜局部和全身的炎癥反應(yīng)，參與的主要炎癥介質(zhì)都包括組胺、激肽以及白三烯等[7-11]。

1.1 普通感冒

普通感冒即急性感染性鼻炎和咽炎，是上呼吸道感染最常見的類型，以病毒感染多見，其中以鼻病毒最常見（30%～50%），其次為冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等[12]，亦可合并細(xì)菌感染。當(dāng)病毒到達(dá)鼻、咽部時(shí)，與上皮細(xì)胞結(jié)合，并在上皮細(xì)胞及局部淋巴組織中復(fù)制，引起激肽、組胺、白三烯等炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，使血漿滲出，腺體分泌增加。特應(yīng)性體質(zhì)兒童易患普通感冒[13]。

1.2 變應(yīng)性鼻炎

AR是機(jī)體接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的非感染性炎性疾病。當(dāng)致敏的鼻黏膜再次接觸相同變應(yīng)原后，變應(yīng)原與IgE結(jié)合活化肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，引起組胺、白三烯、激肽等炎性介質(zhì)釋放，刺激鼻黏膜的感覺神經(jīng)末梢和血管，產(chǎn)生清水樣涕、鼻癢、打噴嚏等癥狀[4,14,15]，該過程為速發(fā)相反應(yīng)[16,17]。以上炎性介質(zhì)還可誘導(dǎo)黏附分子、趨化因子和細(xì)胞因子的表達(dá)和分泌，導(dǎo)致白三烯、前列腺素、血小板活化因子等進(jìn)一步釋放，使鼻黏膜的炎性反應(yīng)加重，出現(xiàn)明顯組織水腫導(dǎo)致鼻塞，該過程為遲發(fā)相反應(yīng)[14,16,17]。AR的發(fā)病與遺傳和環(huán)境的相互作用有關(guān)，近二十年來(lái)，我國(guó)AR發(fā)病率顯著上升[18]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 普通感冒

普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際和冬春季，起病較急，早期主要表現(xiàn)為鼻、咽部卡他癥狀，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽痛等癥狀，始于感染后10～12小時(shí)，2～3天達(dá)到高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時(shí)間7～10天，部分患兒可持續(xù)到3周甚至更長(zhǎng)[10,19-21]。年長(zhǎng)兒可能主訴咽癢、咽痛和咽部燒灼感，全身癥狀輕。發(fā)熱不明顯或僅有低熱。嬰幼兒往往鼻、咽部卡他癥狀不顯著而全身癥狀較重，可驟然起病，呈突發(fā)高熱、食欲減退，隨后出現(xiàn)打噴嚏、流涕、咳嗽等[13]。體格檢查可見鼻腔黏膜充血、水腫、清水樣分泌物，咽部輕度充血，胸部檢查多無(wú)異常[6]。

2.2 變應(yīng)性鼻炎

AR主要有清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀[22-25]。部分患兒可有“變應(yīng)性敬禮”動(dòng)作，即為減輕鼻癢或改善鼻腔通氣而用手掌或手指向上揉鼻[17,22,25]。體格檢查常見鼻腔黏膜蒼白、水腫，清水樣鼻涕[23]。部分患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈，由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；②變應(yīng)性皺褶，由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖，鼻部皮膚出現(xiàn)橫行皺紋[17,22,25]。伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患兒有相應(yīng)的肺部、皮膚體征[17,26]。

AR根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性和持續(xù)性兩類：間歇性癥狀表現(xiàn)＜4天/周，或連續(xù)＜4周；反之為持續(xù)性[22，27]。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，可分為輕度AR和中重度AR：輕度不影響睡眠、日?；顒?dòng)及學(xué)習(xí)，沒有令人煩惱的癥狀；如有一項(xiàng)以上的影響，則為中重度[23,28]。輕度、間歇性AR與普通感冒的臨床表現(xiàn)相似，較難區(qū)分。季節(jié)性AR的癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，不同地區(qū)的季節(jié)性變應(yīng)原暴露時(shí)間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響[25]。

3 診斷與鑒別診斷

3.1 普通感冒

普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行診斷，但須排除其他疾病［13,28］，兒童多種傳染病的前驅(qū)期癥狀與普通感冒相似，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、手足口病等，應(yīng)結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別［13,29］。實(shí)驗(yàn)室檢查中，病毒感染者外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，部分患兒白細(xì)胞數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。合并細(xì)菌感染者外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)增高[13]，可伴有C-反應(yīng)蛋白等急相反應(yīng)指標(biāo)增高。

3.2 變應(yīng)性鼻炎

AR應(yīng)根據(jù)患兒典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。具有鼻塞、鼻溢、鼻癢、噴嚏癥狀之一，檢查有清水樣涕、鼻黏膜水腫、蒼白，眼紅及溢淚等，同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測(cè)2項(xiàng)中任何1項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果，可確診兒童AR[23,30]。

3.3 普通感冒與AR的鑒別診斷

普通感冒與AR鑒別診斷的要點(diǎn)見表1。如出現(xiàn)以下情況考慮AR的可能性較大，建議轉(zhuǎn)耳鼻喉科治療：①噴嚏、流涕超過2周，經(jīng)普通感冒對(duì)癥治療后，鼻部癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)、甚至加重或反復(fù)發(fā)作；②出現(xiàn)典型的鼻部癥狀，有明顯誘因、固定時(shí)相發(fā)作；③患兒伴有結(jié)膜炎，哮喘、濕疹，則AR的可能性更大[26]。

皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)有助于臨床鑒別，但兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。①皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)對(duì)變應(yīng)原的敏感性和特異性可達(dá)80%以上[31,32]，缺點(diǎn)是會(huì)受患者服用藥物影響，可能引起系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)；②血清特異性IgE檢測(cè)不會(huì)引發(fā)系統(tǒng)性變態(tài)反應(yīng)，不受患者服藥影響，皮膚有病變時(shí)也可應(yīng)用，缺點(diǎn)是可能會(huì)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室誤差[31]。

表1 兒童普通感冒與變應(yīng)性鼻炎的癥狀鑒別要點(diǎn)

4 治療

對(duì)于診斷明確的兒童普通感冒和AR，可按照各自疾病的診治指南或共識(shí)進(jìn)行治療[13,22,23,28]。如果診斷不明確，可按以下流程進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療。

4.1 經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療

理論上普通感冒和AR的識(shí)別可根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和變應(yīng)原檢測(cè)進(jìn)行，但由于兩者在疾病初期的鼻部癥狀類似，體征也無(wú)明顯差異，部分醫(yī)院尚無(wú)耳鼻咽喉?？坪妥儜?yīng)原檢測(cè)的設(shè)備，導(dǎo)致臨床中兩種疾病不易鑒別，誤診、漏診的情況較為普遍。因而在排除其他具有上呼吸道感染癥狀的疾病前提下，對(duì)于不能明確區(qū)分普通感冒和AR的情況，可采取對(duì)癥治療策略，控制鼻塞和流涕等癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。建議可根據(jù)患兒癥狀的不同和輕重，選擇一種或多種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。兒童普通感冒和AR的經(jīng)驗(yàn)性診療流程見圖1。

圖1 兒童普通感冒和變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗(yàn)性診療流程

患兒早期如以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現(xiàn)，但不伴發(fā)熱，癥狀明顯者可選用口服減充血?jiǎng)┞?lián)合口服或鼻用抗組胺藥物對(duì)癥治療；合并咳嗽癥狀可加用止咳祛痰藥物，也可選用不含解熱鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)方感冒制劑。經(jīng)驗(yàn)性治療并觀察5～7天，癥狀緩解支持普通感冒診斷；如癥狀緩解不明顯或停藥后癥狀反復(fù)應(yīng)考慮AR可能，建議轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉?？?。

對(duì)于有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎等病史的特應(yīng)性體質(zhì)患兒或曾診斷為AR的患兒，如出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕癥狀，但不伴發(fā)熱時(shí)可按AR對(duì)癥治療，加用鼻用激素聯(lián)合口服或鼻用抗組胺藥物；咳嗽者如伴有下呼吸道癥狀（氣道高反應(yīng)、支氣管哮喘等）除對(duì)癥治療外，加用抗白三烯藥物。

患兒早期以鼻塞、噴嚏、流涕為主要表現(xiàn)，且伴有發(fā)熱、咽痛等全身癥狀者，首先考慮普通感冒，可給予口服減充血?jiǎng)┞?lián)合口服或鼻用抗組胺藥物，以及解熱鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行對(duì)癥治療；合并咳嗽癥狀可加用止咳祛痰藥物，也可選用含解熱鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)方感冒制劑。治療觀察3～5天癥狀緩解，診斷明確；如治療后發(fā)熱咽痛癥狀緩解，但鼻塞流涕癥狀持續(xù)10～14天以上要注意有AR或混合型鼻炎可能，建議轉(zhuǎn)診至耳鼻咽喉?？啤?/p>

4.2 鼻炎常用治療藥物

抗組胺藥：通過阻斷組胺受體抑制小血管擴(kuò)張，降低血管通透性，消除或減輕AR和普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀[13,31,33]，可分為鼻用和口服。AR患兒建議使用第二代及以上抗組胺藥物[22]?？诜菇M胺藥對(duì)流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀有效，對(duì)鼻塞的作用較差；鼻用抗組胺藥在給藥部位濃度高，起效快，全身反應(yīng)小，尤其適用于兒童，可緩解鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀，但對(duì)眼部癥狀無(wú)效[11,17,31]。

減充血?jiǎng)和ㄟ^激活β腎上腺素能受體而對(duì)鼻黏膜產(chǎn)生縮血管作用，可快速緩解普通感冒或AR引起的鼻塞癥狀[34]。但連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過7天[23]，對(duì)鼻癢、打噴嚏、流涕等癥狀無(wú)效，因此和其他藥物如口服抗組胺類藥物聯(lián)用效果較佳。

鼻用糖皮質(zhì)激素：可明顯緩解鼻炎引起的鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀，對(duì)癥狀的緩解優(yōu)于其他藥物，但起效較慢，通常在給予首次劑量后36h內(nèi)起效，并在隨后幾天內(nèi)顯著改善癥狀[25,31]。對(duì)不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說明書推薦的方法使用。兒童如較長(zhǎng)時(shí)間使用鼻用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)用最小有效劑量并定期監(jiān)測(cè)體格發(fā)育狀況。

白三烯受體拮抗劑：選擇性地與半胱氨酰白三烯受體（CysLT1）結(jié)合，通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷半胱氨酰白三烯的生物作用而發(fā)揮治療效應(yīng)?？诜兹┦荏w拮抗劑是AR的一線治療用藥，可有效緩解噴嚏和流涕癥狀，臨床上可用于AR伴或不伴哮喘的治療[23]。

聯(lián)合用藥：對(duì)單藥治療反應(yīng)不佳的患者推薦聯(lián)合用藥?？诜菇M胺藥+口服減充血?jiǎng)┑寞熜?yōu)于單用口服抗組胺藥或減充血?jiǎng)?；鼻用抗組胺藥+鼻用糖皮質(zhì)激素的療效優(yōu)于單用鼻用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素[31]。薈萃分析顯示，聯(lián)合口服應(yīng)用白三烯受體拮抗劑與抗組胺藥對(duì)季節(jié)性AR患者癥狀評(píng)分改善顯著優(yōu)于單藥治療[35]，白三烯受體拮抗劑聯(lián)用鼻用糖皮質(zhì)激素的療效優(yōu)于單用鼻用糖皮質(zhì)激素[36]。

致謝：本共識(shí)得到非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)的資助。

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參與專家：南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸科 趙德育；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸科 趙順英；上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 陸權(quán)；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳育智；海南省人民醫(yī)院兒童哮喘防治中心 陳實(shí)；武漢市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 王智楠；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 姚紅兵；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 付勇；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻咽喉科 劉大波；南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 李琦；山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 張建基；天津市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 沈蓓；福建省福州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科 沈翎。

（本文編輯：梁 華）

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.016

2016-01-29）